Transcript Vem begriper patientjournalen?

G2E
2SV20E
Svenska språket
Handledare: Gunilla Byrman
Examinator: Maria Lindgren
G1E
15hp
2011-05-27
G2E
Avancerad nivå
Vem begriper patientjournalen?
May
Olsson
Sammandrag
Patientjournalen är framförallt ett arbetsverktyg inom vården, men journalen är också en informationskälla för patienter och anhöriga. Även andra läsare ska kunna förstå patientjournalen eftersom den används vid tillsyn och kontroll, och som underlag för kvalitetsregister
samt av domstolar, försäkringsbolag och forskare. I patientjournallagen har formuleringen om
att språket ska vara så lätt som möjligt att förstå för patienten funnits sedan 1985. Vårdpersonal framhåller ofta att detta inte går att kombinera med att skriva effektiva, säkra och korrekta journaler.
Syftet med denna studie är att undersöka vilka språkliga drag i patientjournalen som kan
påverka begripligheten i första hand för patienter men även andra läsare. Metoden som används är kritisk diskursanalys, och materialet undersöks med hjälp av valda delar av ideationell, interpersonell och textuell analys. Dessa delar är läsmål, deltagarroller, perspektiv,
fackord och förkortningar. Även omtal studeras eftersom detta får effekter för begripligheten.
Materialet består av tio journalanteckningar från en kirurgklinik som använder ett digitalt
journalsystem. Mallarna i journalsystemet och dess rubriker är styrande för hur texterna blir.
Undersökningen visar att förekomsten av förkortningar är relativt låg, 2,4 procent. Det finns
6,7 procent facktermer, vilket gör texterna svårlästa för en lekman. Det är läkarens (dikterarens) perspektiv som styr. Texternas omtal är ofta indirekt, vilket gör att det kan bli svårt att
begripa vem som gör vad.
Avslutningsvis diskuteras möjligheten att mottagaranpassa journalerna efter lekmäns
behov.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING .......................................................................................................................................................... 4
SYFTE ................................................................................................................................................................. 5
TEORI OCH METOD .............................................................................................................................................. 6
Kritisk text- och diskursanalys ...................................................................................................................... 6
MATERIALBESKRIVNING OCH INSAMLINGSMETOD .............................................................................................. 8
FORSKNINGSETIK .............................................................................................................................................. 11
ANALYS ............................................................................................................................................................ 12
Ordmängd.................................................................................................................................................... 12
Mallens betydelse för begripligheten........................................................................................................... 13
Förkortningar och facktermer ..................................................................................................................... 16
Deltagarroller och läsmål ........................................................................................................................... 18
Språklig analys ............................................................................................................................................ 21
Dikterarens perspektiv................................................................................................................................. 22
Omtal ........................................................................................................................................................... 22
RESULTAT OCH AVSLUTANDE DISKUSSION........................................................................................................ 23
Fortsatt forskning och textfrämjande ingrepp ............................................................................................. 24
KÄLLFÖRTECKNING .......................................................................................................................................... 26
BILAGOR ........................................................................................................................................................... 27
Journal 1...................................................................................................................................................... 27
Journal 2...................................................................................................................................................... 28
Journal 3...................................................................................................................................................... 29
Journal 4...................................................................................................................................................... 30
Journal 5...................................................................................................................................................... 31
Journal 6...................................................................................................................................................... 32
Journal 7...................................................................................................................................................... 33
Journal 8...................................................................................................................................................... 34
Journal 9...................................................................................................................................................... 35
Journal 10.................................................................................................................................................... 36
TABELL- OCH FIGURFÖRTECKNING
Tabell 1. Antal ord i journalerna ............................................................................................................................. 9
Tabell 2. Förekomst av förkortningar i journalanteckningar................................................................................. 16
Tabell 3. Förekomst av fackord i diktat respektive journalanteckningar .............................................................. 18
Tabell 4. Personligt pronomen med referens till läkaren ...................................................................................... 23
Figur 1. Exempel på den digitala mallen i journalhanteringssystemet.................................................................. 10
Figur 2. Exempel på journalanteckning, journal 1 ................................................................................................ 11
Figur 3. Journal med användning av många rubriker, Journal 7 ........................................................................... 14
Figur 4. Journal med användning av få rubriker, Journal 2................................................................................... 15
3
Inledning
Vem begriper patientjournalen? Svaret är enkelt – det gör förmodligen ingen som inte ingår i
den medicinska diskursen. I patientjournallagen, och numera patientdatalagen, har formuleringen om att språket ska vara så lätt som möjligt att förstå för patienten funnits med i 26 år.
Den moderna journallagstiftningen lyfter särskilt fram patientens rättsliga ställning och rättssäkerheten.
Dokumentationen måste möta krav på begriplighet för olika yrkeskategorier inom vården,
men bör i bästa fall också vara förståelig för patienten och andra lekmän. Hur en patientjournal ska utformas för att vara begriplig för andra läsare är en fråga som kan diskuteras. Det är
inte minst intressant eftersom det finns planer på att publicera journaler på Internet, tillgängliga för patienten. Melander Marttala och Allvin hänvisar till patientsamtalet, som är ett tillfälle där man kan förklara och informera:
Om den information och de förklaringar som läkaren lämnar är tillfyllest är svårt att säga, men man kan
märka att läkarna på ett ofta ambitiöst sätt lägger fram förklaringar och att patienterna inte uttryckligen
uppvisar oförståelse… (Melander Marttala 1995:178)
I enkäten tog många svaren upp att det är viktigt att det finns en läkare med om patienten vill läsa journalen.
Detta finns inte nedskrivet i patientdatalagen men tycks vara praxis på de flesta kliniker (Allvin 2010:35).
Men att patienten ”inte uttryckligen uppvisar oförståelse” eller att ”det tycks vara praxis” betyder inte att patienten faktiskt förstår, eller får en tillfredsställande uttydning av journalen.
Patientjournalen är en text som har flera mottagare. Dessa mottagare har olika syften med
sin läsning, men patientdokumentationen finns bara i en version, anpassad för att fungera som
arbetsredskap inom vården
Numera är journalen digital. Olika vårdgivare kan ha olika digitala system för vårdadministration, men det är också möjligt att ha en så kallad sammanhållen journalföring, vilket
innebär att journaler från olika vårdgivare samlas i en och samma journal.
Det medicinska fackspråk som används i journalen underlättar kommunikationen för vårdpersonalen. I Allvins enkätundersökning (Allvin 2010:28) svarar de flesta av de tillfrågade
läkarna att journalskrivandet skulle bli mindre effektivt om man anpassade texten mer till
patienten. Det är viktigt för vårdarbete och patientsäkerhet att terminologin är enhetlig och
precis. Huvudsyftet med dokumentationen är och förblir en effektiv och säker vård. Dokumentationen är också en informationskälla för patienter och anhöriga. Den används vid tillsyn
4
och kontroll, till kvalitetsregister och forskning, och ibland av domstolar, försäkringsbolag
och försäkringskassa.
Läkarens synsätt, kunskap och omdöme och de krav som genren ställer ligger till grund för
det som sedan blir en text. Diskursen i patientmötet är ”en bestämd typ av institutionell diskurs, fast strukturerad och bestående av typiska aktiviteter och rutiner knutna till bestämda
faser i samtalet” (Melander Marttala 1995:212). Detsamma kan sägas om dokumentationen i
patientjournalen, som är tätt sammanlänkad med patientmötet. På sikt ska journalen förmodligen bli tillgänglig via Internet för patienten, och intresse saknas inte; i Vårdbarometerns
undersökning 2010 svarar 52 procent av de tillfrågade att värdet av att kunna läsa sin egen
journal på Internet är mycket stort eller ganska stort. Ett försök med Internetjournaler som
omfattar 300 patienter pågår i Östergötland, i ett samarbete mellan Linköpings universitet och
Landstinget i Östergötland. I Danmark har det sedan flera år tillbaka varit möjligt för patienterna att läsa delar av sina journaler på Internet via webbplatsen sundhed.dk.
Man har som patient rätt till en muntlig genomgång och förklaring av vad som står i
journalen. Men det kan bli svårt att tillgodose om journalen ligger på Internet. Man kan också
anta att efterfrågan på förklaringar då kommer att öka.
Syfte
Mitt syfte är att undersöka viktiga språkliga drag i patientjournaler som påverkar begripligheten för de läsare som inte ingår i vårddiskursen. De språk- och textdrag som är i fokus för
min studie är ordmängd, facktermer, förkortningar, perspektiv och omtal samt deltagarnas
olika roller och kontext. Den digitala mallen för journalen med dess olika rubriker påverkar
också begripligheten. Jag ställer följande frågor till materialet:
1. Hur påverkar facktermer och förkortningar begripligheten?
2. Vilka omtal förekommer och vad har de för effekt på begripligheten?
3. Hur ser begripligheten ut för de olika deltagarna?
Dessa text- och språkdrag kan ge en uppfattning om texters begriplighet. Förkortningar och
facktermer är svåra för lekmannen. Otydligt omtal, liksom ett oklart perspektiv, kan skapa en
5
osäkerhet om vem som är avsändare, och vem som egentligen förväntas göra vad. Mottagarnas och producenternas olika syften visar jag i en analys av deltagarroller och läsmål.
Teori och metod
I detta avsnitt tar jag först upp den teori jag använt som relaterar till studien. Dels är det en
bakgrund till valet av metod – kritisk text- och diskursanalys och begriplighet sett utifrån
läsmål och genre. Dels är det teori som ska ge en förståelse för patientjournalen som genre
och journalens diskurstillhörighet.
Jag beskriver också min metod för textanalys, som huvudsakligen är hämtad från Vägar
genom texten (Hellspong & Ledin 1997).
Kritisk text- och diskursanalys
Det samhälle vi lever i påverkar de texter vi producerar, och tvärtom. Englund och Svensson
(2003:78–79) betraktar texter som multifunktionella och menar att en analys av de ideationella, interpersonella och textuella kategorierna kan hjälpa oss att ”fokusera på den bild av
världen och de sociala relationer som texten skapar” (Englund & Svensson 2003:79). I den
medicinska diskursen är patientdokumentationen en genre med lång historia – med rötter i
Sokrates tid – och den kan ge en bild av vårdens förändring. Patientjournalen är en institutionsförankrad process men också en kommunikativ händelse. Ser man på den som ideologiproduktion är den en del av sjukvården som har en hierarkisk struktur där professionerna –
särskilt läkarna – har en traditionellt stark ställning.
Samhällsförändringar som privatiseringar, täta omorganisationer och ökad tidspress påverkar diskursen, liksom det digitaliserade samhället. För patientdokumentationen handlar förändringarna mer specifikt om övergången till datoriserad journal och patientens stärkta rätt till
en tydlig journal (Patientdatalagen 2008:355) och till information (Socialstyrelsens handbok
för vårdgivare, verksamhetschefer och personal 2011:55).
Det är bland annat språket som representerar diskursen. Den förändrade diskursen i vården
kan ge avtryck i språket i patientjournalen. Med hjälp av kritisk diskursanalys kan man analysera om språk och text inom en diskurs är stabila eller instabila: ”i samhällen under föränd-
6
ring tenderar de diskursiva praktikerna att vara variabla och instabila” (Englund & Svensson
2003:80).
I min studie använder jag valda delar av en ideationell, en interpersonell och en textuell
analys som metod. Denna analysmodell har sitt ursprung i bl.a. Michael Hallidays teori om att
språk och texter har tre grundläggande uppgifter, som hjälper oss att reflektera över världen,
att handla i världen och att koda vår reflexion och handling som text (Hellspong & Ledin
1997:258). I den ideationella strukturen kan det vara givande att studera perspektivet, nämligen vem texten riktar sig till och vilka konsekvenser det kan få för de olika läsarna. Med hjälp
av läsmål, perspektiv, deltagarroller och omtal undersöker jag vilka konsekvenser dessa
aspekter får för de olika aktörerna och läsarna. Läsmål kan beskrivas som det övergripande
syfte man har med läsningen av en viss text (Josephsson 2003:137). Vad vill patienten ha ut
av sitt möte med vården och av att läsa sin journal? Om detta skriver Adelswärd och Sachs
(2006:74), och Melander Marttala konstaterar i samtalsanalyser av patientmötet att:
Patienten vill ha visshet om sjuktillståndets orsak och utifrån detta få hjälp. Patientens symtom ska
omvandlas till ett medicinskt tillstånd som helst också kan inordnas i deras lekmannaföreställningar och
förståelse av sjuksituationen. Sjukupplevelserna kan då få en förklaring och tolkning som gör hela
livssituationen mer begriplig. (Melander Marttala 1995:219)
Detta handlar visserligen inte specifikt om patientens läsning av journalen, men man får ändå
anta att patienten relaterar till sig själv och sin situation antingen för läkarbesöket eller läsning
av journalen.
Hur man läser styrs också av vilka genre- och texttypsförväntningar man har (Josephson &
Melander 2003:138). Perspektivet, både textens och författarens styrs av genren och diskursen
journaler. Vissa personer eller institutioner med vissa ögon, tankar, värderingar och begrepp
låter världen framträda på vissa sätt (Hellspong & Ledin 1997:135), och i patientjournalen blir
detta mycket tydligt. Deltagarnas olika roller, och den kontext de befinner sig i, har också
betydelse både för hur texter kommer till och hur de läses.
Tilltal och omtal är ett sätt att visa vem som är sändare och mottagare i en text, och de
röster som syns i texten ett annat. Texter där författaren vänder sig direkt till läsaren istället
för att distansera sig, minskad språklig koncentration, direkt tilltal och orsakssamband ökar
läsförståelsen, konstaterar Monica Reichenberg i sin doktorsavhandling (Reichenberg 2000)
Förkortningar och facktermer är beståndsdelar i texten som kan påverka språket. Dessa
textuella drag påverkar begripligheten på olika vis:
7
Flera för vården ändamålsenliga termer och förkortningar kan vara svåra att förstå utan muntlig förklaring.
[…] Även om patienten språkligt förstår en term så är det inte alltid tillräckligt för att innebörden ska förstås
(Petersson 2006:15).
Vårddokumentationen – i synnerhet om den ska vara gemensam för olika kategorier inklusive patienten
ställer stora krav på enhetlighet avseende terminologi (Petersson 2006:19).
Det finns alltså flera faktorer som påverkar begripligheten i en text. Enligt Nyström-Höög
(2006:85) kan de sammanfattas i svårighetsgraden, textens formella utformning, sambandet
mellan texten och den kontext som den ska fungera i, samt läsarens förkunskaper, förväntningar och läsmål. Jag vill alltså undersöka journalens begriplighet eller läsbarhet för lekmän.
Eftersom det är så många faktorer som samspelar, har jag valt att ta med flera aspekter hellre
än att djupanalysera ett fåtal. Att på ett vetenskapligt sätt mäta begripligheten skulle innebära
att testa läsförståelsen hos olika läsare. Därför fokuserar jag i denna undersökning på sådana
variabler som, enligt den teori jag hänvisar till, har dokumenterad påverkan på begripligheten.
För att svara på mina frågor studerar jag inledningsvis ordmängd, journalen som genre och
den digitala mallens betydelse. Sedan följer en textuell analys där jag räknar förkortningar och
facktermer och skriver om deras betydelse för läsbarheten. I den interpersonella analysen gör
jag en rollbeskrivning av deltagare och deras kontext, med en kort språklig analys mot denna
bakgrund. Slutligen berör jag omtalet, det vill säga de olika pronomen läkarna använder när
de syftar på sig själva och vården.
Materialbeskrivning och insamlingsmetod
I denna undersökning ingår tio skriftliga journalanteckningar. Journalanteckningen är bara en
del av journalen. Dokumentationen i journalen är i själva verket en samling av alla handlingar
om patienten. Den innehåller också bilder, ljudupptagningar, telefonkontakter, brev, intyg
m.m. Jag refererar ändå, för enkelhetens skull, till ”journalen” i studien.
Det är fem olika läkare som dikterar. Dessa ljudfiler transformeras sedan av olika läkarsekreterare och blir till text i den digitala journalen. Involverade personer i journalprocessen
är patienten, läkaren eller annan vårdpersonal samt läkarsekreteraren. Utöver dessa tillkommer de som inte medverkar i processen, men som av olika skäl läser patientjournalen: anhöriga, forskare, andra myndigheter, Försäkringskassan och försäkringsbolag.
8
Allt material är hämtat från en kirurgklinik. Att begränsa undersökningen till en klinik
underlättade samarbetet med läkarsekreterarna som krävdes för att få ut materialet.
Trots att materialet är begränsat förefaller det representativt, eftersom mallstrukturen i den
digitala journalen binder upp innehållet och inte tillåter alltför stora skillnader mellan olika
journaler. Min förhoppning är därför att materialet ska ge en inblick i journalanteckningarnas
språkbruk och utseende.
Tabell 1. Antal ord i journalerna
Patientjournal
Journal 1
Journal 2
Journal 3
Journal 4
Journal 5
Journal 6
Journal 7
Journal 8
Journal 9
Journal 10
Totalt
Ordgenomsnitt
Ord i journal
153
147
114
182
214
144
134
149
129
92
1 458
145,8
Orden i rubrikerna och övrigt som ingår i mallen är inte medräknade i tabellen. Journalanteckningarna innehåller anteckningar efter besök, t.ex. Datum, Läkare, Enhet, Kontaktorsak,
Aktuellt, Bedömning och Diganos/åtgärdskod. Dessa rubriker är exempel på sådana som
måste användas, men det finns ett stort antal andra rubriker som används vid behov utifrån
diagnos, och utifrån vilka val läkaren gör. Hur mycket text som finns under varje rubrik kan
också variera stort.
Den digitala mallen innehåller alltså ett stort antal rubriker som delvis styr innehållet i
dokumentationen. Skärmdumpen i figur 1 ger en uppfattning om omfattningen av olika
rubriker.
9
Figur 1. Bild på den digitala mallen i landstingets journalhanteringssystem
Aktörerna i kommunikationskedjan runt patientjournalen ingår i en medicinsk diskurs, och
patientjournalen är en genre som är relativt hårt bunden av form och krav på ett visst innehåll.
En journalanteckning kan se ut som i figur 2:
10
Datum/sökord
Vårdgivare/text
Datum
Läkare
Mottagningsbesök, enskilt osign
Xx
Enhet
Kirurgmott
Kontaktorsak
Aktuellt
Hemorrojder
Patienten beskriver att han 3-5 gånger dagligen har lösa avföringar.
Patienten beskriver att han är tvungen att använda blöja då han inte har
ordentlig kontroll för att hålla gaser och avföring.
Status
Gott
Allmäntillstånd
Rektalundersökning Prokto/rektoskopi
PR: Vid analöppningen inga yttre hemorrojder.
Rektoskopi: Upp till anastomosen som ligger 5 cm upp från sfinktern.
Anastomosen ser fin ut.
Proktoskopi: Inre hemorrojder grad 1 klockan 11; 7 och 3. hemorrojder
ligger nära linea dentata.
80-årig man som denna gång har kommit p.g.a. problem med
Bedömning
hemorrojder. Konstaterar inre hemorrojder grad 1, i första hand
rekommenderas konservativ behandling. Jag skriver recept på
Xyloproct salva.
Vidare uppföljning efter rektalcancer och patienten kan vid ev.
Planering
förvärring ta kontakt vid behov.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos:C209, malign tumör i ändtarmen
Diagnos: I849, Inre hemorrojder
Åtgärd:UJG02, Rektoskopi den xxxx-xx-xx
Åtgärd: UJH02, proktoskopi den xxxx-xx-xx
Figur 2. Exempel på journalanteckning från kirurgklinik
Figur 2 visar en av vyerna i det digitala journalsystem som läkarsekreterarna och övrig vårdpersonal arbetar i. I exemplet har ett urval av de tillgängliga rubrikerna använts. Osign på första raden innebär att läkaren som dikterat ännu inte har signerat, alltså godkänt journaltexten.
I materialet finns flera diagnoser: bröstcancer, hemorrojder, fetmaoperationer, fönstertittarsjuka och pulsåderbråck.
Forskningsetik
I utskrifterna av journalanteckningar klipptes namn och födelsedata bort innan jag fick ta del
av dem. Min undersökning är godkänd av chefen för kirurgkliniken, och den har blivit möjlig
att utföra med hjälp av läkarsekreterare på samma klinik.
11
Analys
I detta avsnitt kommer jag att visa de olika komponenter i texterna som påverkar begripligheten. I den textuella stukturen studerar jag ordmängden, förkortningar och facktermer. I
den interpersonella strukturen undersöker jag omtal och röster i texten, och i den ideationella
strukturen studerar jag perspektivet med de olika deltagarrollerna. Jag inleder med att återknyta till antalet ord i materialet och till mallens betydelse.
Ordmängd
I journalanteckningen är antalet ord i genomsnitt 145,8. Antalet ord i de tio olika texterna
skiljer sig åt, vilket kan bero dels på innehållet, dels på hur den dikterande läkaren uttrycker
sig. Den längsta journalen, nr 5, innehåller 214 ord medan den kortaste, nr 10, innehåller 92
ord. Båda journalerna handlar om kontroller efter operation och i båda fallen har ingreppen
gett gott resultat, som i journal 5: ”… utan tecken till spridning, ingen efterbehandling … Inga
egentliga mer besvär” och i journal 10: ”Postoperativt 1 helt okomplicerat … Bra resultat efter
embolisering 2 och åtgärd av …”.
I dessa två exempel har språket betydelse för ordmängden. Den korta texten är informationspackad med många substantiv, vilket gör den tung och statisk, medan den långa innehåller fler fullständiga meningar och har en mer talspråklig karaktär.
Journal 5, den längsta journaltexten i materialet:
Kontroll halvår postoperativt
Kvinna som är opererad bilateralt 3 för många år sedan i Lund vänster sida med mastektomi 4 , körtelutyrmning 5 och efterföljande lymfödem 6 . Nu sex månader sedan opererades på höger sida. Radikalitet 7 med
nio körtlar utan tecken till spridning, ingen efterbehandling. Kommer nu för sexmånaderskontroll. Inga
egentliga mer besvär än sitt kvarvarande lymfödem på vänster sida som hon har haft lite intermittent 8 kontakt
med sjukgymnast för men inte nu på en tid. Annars välmående.
Vid gott mod. Med hjälp utav dotter och på lite knagglig svenska gör hon sig förstådd, försöker i alla fall.
Vänster operationsområde mjukt och fint kring ärret. Ingen knölighet. Väl uttömd brösthåla. Axillen 9 också
väl utrymd utan anmärkning.
1
Efter operation
Kateterburen terapi
3
Dubbelsidigt
4
Bortopererande av bröstkörtel eller helt bröst
5
Fullständigt avlägsnande av körtlar i t.ex. armhåla
6
Vätskeansamling i en vävnad eller extremitet.
7
Avlägsnat all synbar cancer
8
Regelbundet återkommande
9
Armhåla
2
12
Höger sida: Operationsområdet ser fint ut kring ärret. Ingen kvarvarande bröstvävnad. I höger axill är det lite
överhängande subcutant 10 fett och möjligen att det kanske finns en liten andel bröstvävnad kvar här, svårvärderat. Har ett rätt så rejält överhäng men det palperas 11 utan anmärkning.
Bilateralt mastektomerad kvinna. Bilateral axillutrymning med lymfödem vänster. Rekommenderas snar
kontakt med sjukgymnast för att påbörja träning ånyo. Kliniskt inget avvikande. Sätts upp för en ny sexmånaders kontroll. Det man kan fundera på då är att värdera hur mycket besvär hon har utav den här överhängande fettvävnaden i höger axill och om detta ska åtgärdas.
Huvuddiagnos: C509, cancer mammae dexter 12
Diagnos:I109, Essentiell hypertoni 13
Journal 10, den kortaste journalen i materialet:
Månadskontroll efter åtgärd av vänstersidigt iliaca internaaneurysm 14
Waranbehandlat förmaksflimmer 15 , tablettbehandlad hypertoni. Tidigare rökare. Har ett iliaca internaaneurysm som vi åtgärdat med Onyxembolisering 16 i internan samt täckt stent 17 över internavgången 18 .
Postoperativt helt okomplicerat. Patienten välmående. Ankelindex oförändrat jämfört med före åtgärd, något
sänkt men förnekar större bekymmer med claudicatio 19 . Det är inte gjort någon CT 20 vilket väl borde göras.
Bra resultat efter embolisering och åtgärd av ilica internaaneurysm. Beställer en CT med kontrast21 för att
utesluta läckage och vi kan säkert avsluta kontrollerna efter det. Remiss skrives.
Huvuddiagnos:1723, Aneurysm och dissektion 22 i arteria ilica 23 .
Även när samma antal rubriker använts, kan ordmängden skilja sig åt. Två av journalerna, 2
och 10, har ett minimum av rubriker men ordmängden skiljer: Journal 2 har 147 ord, medan
journal 10 har 92 ord.
Mallens betydelse för begripligheten
Mallen och dess olika rubriker styr journalens innehåll och utseende. Det förekommer att
läkarsekreteraren sorterar text under rätt rubrik om läkaren inte dikterat detta. Rubrikerna i
mallen används olika mycket. Det beror främst på vad som ska dokumenteras. De rubriker
som måste finnas med är Datum, Läkare, Enhet, Kontaktorsak, Aktuellt, Bedömning och
Diagnos/åtgärdskod. Två av journalerna, 2 och 10, har detta minimum av rubriker.
10
Under huden
Känt efter, utforskat
12
Cancer i höger bröst
13
Högt blodtryck
14
Invärtes pulsåderbråck
15
Den vanligaste formen av hjärtflimmer
16
Nagelformad stopp i ett kärl
17
Rörformat nät som sätts in i förträngda artärer
18
Kärlövergång
19
Fönstertittarsjukan
20
Datortomografi, datorstyrd skiktröntgen
21
Ämne som används vid röntgenundersökning
22
Försvagning av kärlvägg
11
13
Datum/sökord
Kontaktorsak
Vårdgivare/text
Mottagningsbesök enskilt osign
Anamnes 24
Kvinna från x som selekterats 25 i screening 26 . Visar sig ha en primär 27
bröstcancer.
Hon har en syster som ganska nyligen är opererad för bilaterala cancrar.
Nej
Inga allergier
Har varit gravid och har en dotter. Har använt p-piller och nu tar hon Femanor
Har hyperthyeoros 28 och behandlas med Levaxin. Vidare Femanor på grund av
mycket nattliga svettningar. I övrigt frisk.
Selekterad i screening på grund av ny oklar förändring i höger bröst klockan 1011, 3-4 cm från mamillen 29 . Storleksmässigt 8-9 mm, inte säkert palpabel.
Cytologi 30 verifierar cancerdiagnosen.
Patienten informeras tillsammans med dotter. Vi överenskommer om
ultraljudsindikerad sektor 31 plus Sentinel Node. Får tid för detsamma den x/x
2010.
Ärftlighet
Överkänslighet
Gynekologiskt
Nuvarande sjukdomar
Aktuellt
Status
Allmäntillstånd
Hjärta
Bröst
Bedömning
Diagnos/ åtgärdskod
Gott.
Cirkulatoriskt stabil.
Ingen säker palpabel förändring i höger bröst. Axiller bilateralt u.a.
Kvinna med nyupptäckt högersidig bröstcancer som nu uppsättes för
ultraljudsindikerad sektor plus Sentinel Node,
Huvuddiagnos: C509, Icke specificerad lokalisation av malign 32 tumör i
bröstkörtel
Figur 3. Journal med användning av många rubriker, Journal 7
I journal 7 används16 rubriker, vilket är flest i materialet. Sju av dessa rubriker är underrubriker.
23
Fortsättning på kroppspulsådern
Patientens skildring av hur en sjukdom utvecklats
25
Valts ut
26
Test för att skilja sjuka personer från friska
27
Första, ursprunglig
28
Överskott på sköldkörtelhormon
29
Bröstvårtan
30
Cellprov
31
Ultraljudsledd punktion i en del av bröstet
32
Elakartad
24
14
Datum/sökord
Läkare
Enhet
Kontaktorsak
Aktuellt
Bedömning
Diagnos/åtgärdskod
Vårdgivare/ text
Mottagningsbesök, enskilt osign
Xxxx, specialistläkare
Kirurgmott
Ny diskussion angående aortaaneurysm 33 , denna gång med dottern
Patienten således svårt sjuk i hjärtsvikt, njursvikt, har ett synnerligen
komplicerat aortaneurysm med engagemang upp mot njuartärerna som är kraftigt
förkalkade. Dessutom svårt förkalkade ilicakärl. Endovaskulär 34 åtgärd ej möjlig,
patientens övriga sjukdomar kontraindicerar 35 öppen kirurgi. Patienten informerats om
detta i slutet av augusti men har blivit väldigt fundersam över beskedet och vill gärna
diskutera det hela igen nu tillsammans med anhörig. Ritar och förklarar. Svarar på frågor.
Bra samtal. X och dottern är nöjda och har fått de svar de vill. Är välkomna att höra av sig
om det finns ytterligare frågor eller andra anhöriga som vill diskutera.
Sammanfattningsvis kommer vi inte att göra något åt det här aneurysmet,
komplikationsrisken är alldeles för hög. Det ska inte heller göras något vid eventuell
ruptur 36 och patienten är informerad om det. Inga ytterligare kontroller med ultraljud eller
CT.
Huvuddiagnos: 1714, bukaortaaneurysm, icke brustet
Figur 4. Journal med användning av få rubriker, Journal 2
Journal 2 har ett minimum av rubriker, sju stycken.
Rubrikerna i mallen används alltså i olika omfattning, men också på olika vis. Informationen under rubriken Aktuellt och Bedömning varierar. I journal 7 säger läkaren exempelvis
under rubriken Bedömning bl. a.: ”Är välkomna att höra av sig om det finns ytterligare frågor
eller andra anhöriga som vill diskutera”, medan andra journaler visar på ett mer strikt användande av rubriken, som i journal 9: ”Bedömning: Således en uppföljning på grund av en
fokal 37 förändring i vänster bröst där cytologi inte gett någon malignitet. Upprepad mammografi oförändrad bild. Får återgå till 18-månaders mammografiscreening. Remiss skrives.”
Mallen styr alltså texten genom sin indelning i rubriker, deras inbördes ordning och ett antal obligatoriska fält. Om de obligatoriska fälten inte är ifyllda, kan journalen inte signeras av
läkaren. Dispositionen med rubriker bör rimligen påverka begripligheten i journalen genom
en större tydlighet i strukturen. Men det finns också en viss inkonsekvens i hur rubrikerna används, vilket pekar på att läkarna gör individuella bedömningar om vilken text som hör
33
Pulsåderbråck
Kärlkirurgiska ingrepp via en artär
35
Ökar risken för
36
Bristning
37
Lokal, samlad
34
15
hemma under vilken rubrik. Vilka rubriker man väljer att använda eller inte använda får också
betydelse för begripligheten.
Förkortningar och facktermer
I detta avsnitt redovisar jag förekomsten av förkortningar och facktermer som påverkar
begripligheten och är en del av den textuella strukturen.
Förkortningar
Det kan inte sägas vara frekvent med förkortningar i det undersökta materialet, och de som
finns är i hög grad förkortningar av måttenheter som cm och kg. Andra exempel på förkortningar är u.a, utan anmärkning, och förkortningar av facktermer, exempelvis PAD 38 -svar,
ICD 39 och Ki 35. 40 I genomsnitt innehåller texterna 3,5 procent förkortningar. Det finns variationer mellan 0,5 och 5,3 procent.
Tabell 2. Förkortningar i journalanteckningar
Patientjournal Förkortningar Förkortningar
per journal
i procent
Journal 1
5
3,3 %
Journal 2
1
0,7 %
Journal 3
6
5,3 %
Journal 4
4
2,2 %
Journal 5
1
0,5 %
Journal 6
7
4,9 %
Journal 7
4
3,0 %
Journal 8
5
3,4 %
Journal 9
1
0,8 %
Journal 10
1
1,1 %
Totalt
35
2,4 %
Den totala andelen förkortningar är i genomsnitt 2,4 procent, eller 3,5 ord per journal. Jämfört
med Allvin (2010:21), där genomsnittet förkortningar är 4,7 procent, är förekomsten lägre i
mitt material.
I den journal som har flest förkortningar i förhållande till antal ord, journal 6, är förkortningarna följande: osign, kg, m (meter) och BMI (Body Mass Index). De här förkortningarna
38
39
patologanatomisk diagnostik
en receptor med betydelse för cellers tillväxt och överlevnad
16
är allmänt kända och påverkar knappast begripligheten. Men måttenheter kan vara en felkälla
enligt läkarsekreterare, t.ex. skillnaden milligram och mikrogram när de förkortas med mg.
Journal 4 innehåller förkortningar som PAD, HER2 41 och Ki 35, vilka förstås blir problematiska för vissa läsare. I journal 8 står det ”har fått en ICD och hade i samband med det en infarkt”. ICD är en inopererad defibrillator (en slags pacemaker), men förkortningen kan också
stå för ett system för diagnoskoder. Risken med förkortningar tycks alltså inte vara hur många
de är, utan vilka de är. Särskilt problematiskt blir det om förkortningen kan tolkas på olika sätt
som i exemplet ovan.
Facktermer
Facktermer är ett inslag i patientjournalen som ingår i genren och som knappast kan uteslutas
utan att man gör avkall på säkerheten. De är väl definierade och därför funktionella i sitt sammanhang.
Definitionen av fackord i min undersökning är dels medicinska termer på latin som hyperthyeros, och dels namn på medicinsk utrustning som t.ex. stent. Jag har också tagit med ord
som inte är självklart förståeliga för en lekman utanför den medicinska diskursen, såsom postoperativ, ’efter operation’. En av journalerna, journal 6, innehåller ingen fackterm alls, vilket
förmodligen beror på att den handlar om en patient som ska flytta och ska bedömas och behandlas på annan ort. Den är därför mycket kortfattad. Läkaren konstaterar under rubriken
bedömning att ”…bedömning här inte är så aktuell”.
I genomsnitt används 6,7 procent fackord i journalanteckningarna. Här är ett exempel från
journal 5: ”I höger axill är det lite överhängande subcutant fett och möjligen att det kanske
finns en liten andel bröstvävnad kvar här, svårvärderat. Har ett rätt så rejält överhäng men det
palperas utan anmärkning”. Texten är delvis talspråklig, men ändå obegriplig för den som inte
förstår facktermerna. Ett annat exempel på en mening som ter sig obegriplig för en lekman är
från journal 10: ”Har ett iliaca internaneurysm som vi åtgärdat med Onyxembolisering i internan samt täckt stent över internavgången.”
40
41
Prov
En recptor med betydelse för cellers tillväxt och överlevnad
17
Tabell 3. Förekomst av fackord i journalanteckningar
Journaler
Antal
Procent av antal
ord
Journal 1
Journal 2
Journal 3
Journal 4
Journal 5
Journal 6
Journal 7
Journal 8
Journal 9
Journal 10
Totalt
6
6
10
8
17
0
16
10
11
14
98
3,9 %
4,1 %
8,8 %
4,4 %
7,9 %
0,0 %
11,9 %
6,7 %
8,5 %
15, 2 %
6,7 %
Den längsta journalen (5) innehåller totalt 214 ord varav 17 fackord, och den kortaste (10)
innehåller 92 ord, varav 14 fackord. Utifrån mitt material kan man inte dra slutsatsen att textens längd (ordmängden) påverkas av antalet fackord.
Deltagarroller och läsmål
I följande avsnitt beskriver jag hur de olika deltagarrollerna ser ut och vilka läsmål som kan
finnas. Patientjournalen har som nämnts flera läsare och aktörer med olika förutsättningar att
förstå journaltexten, och läsarna har i de flesta fall olika syften med sin journalläsning.
Läkaren
Läkaren har en maktposition och är en auktoritet, men han eller hon är också bunden av sitt
åtagande som läkare. Att göra avsteg från läkarpraxis eller från vedertagna rutiner, eller att
göra misstag, kan få konsekvenser. Läkaren har flera lagar att rätta sig efter, som t.ex.
förvaltningslagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Det finns etiska riktlinjer att ta hänsyn till,
och kolleger och andra har insyn i journalföringen. Tidspress och ökade krav på dokumentation sägs på senare år ha ökat för läkarkåren, vilket är en faktor som kan påverka diktaten.
De är inte så mångordiga och ger ibland intryck av att vara dikterade i hast – man är ekonomisk med orden och försöker tala effektivt. Diktaten, och även journalanteckningarna, blir
ibland telegramliknande.
18
En annan faktor är förhållandena just vid dikteringstillfället. Det är inte alltid läkarna har
tillgång till en ostörd miljö, vilket kan påverka koncentrationen. Den digitala mallens tvingande form påverkar också journaltexten.
Läkarsekreteraren
Läkarsekreteraren har stor betydelse för hur den slutgiltiga journaltexten ser ut. De lyssnar,
producerar och förmedlar text. De ska förstå och registrera innehållet i diktatet. Faktorer som
har betydelse för läkarsekreterarens förståelse av diktatet är läkarens talhastighet, språk, betoningar, utesluten information, följsamhet till rubriksättningen i mallen, direkta uppmaningar
till läkarsekreteraren som kan vara svåra att skilja från diktatet i övrigt och hur läkaren
hanterar diktafonen.
Läkarsekreteraren har lite inflytande över texten, trots att hon producerar den. Hon lyder
under samma lagar som läkaren, men läkaren är ansvarig. Läkarsekreteraren måste återge diktatet så exakt som möjligt, men förväntas också reagera på språkliga felaktigheter och otydligheter. Läkarsekreteraren är alltså varken mottagare eller sändare utan kan beskrivas som en
relativt maktlös förmedlare eller budbärare av journaltexter. Oftast återger läkarsekreterarna
diktatet exakt, även när det är talspråkligt som i journal 5: ”Det man kan fundera över på då är
att värdera hur mycket besvär hon har utav den här överhängande fettvävnaden i höger axill
…”. Det kan jämföras med det mer koncisa språket i journal 7: ”Kvinna med nyupptäckt
högersidig bröstcancer som nu uppsättes för ultraljudsindikerad sektor plus Sentinel Node.” I
de fall dikteraren varit otydlig med att rubricera sitt diktat visar journalerna att läkarsekreterarna sorterar i texten så den hamnar på rätt plats. Hon förutsätts också veta när röntgenundersökningar, laboratorieprover med mera ska beställas även om läkaren inte fått med detta
i diktatet.
Vad kan då sägas om läkarsekreterarnas texter? De är som sagt följsamma till diktaten, och
varierar mellan att vara talspråkliga och telegramartade, beroende på hur läkaren talar. Vissa
dikterare talar om när det ska sättas punkt, andra inte. Man kan fundera över i vilken grad
läkarsekreterarna påverkar språket, som t.ex. i detta exempel från journal 4: ”Beträffande
körtlar så fanns där en mikrometastas men i övrigt totalt tio så finns där alltså en mikrometastas av tio körtlar vilket innebär att det inte blir aktuellt med någon strålning om vi gör
mastektomi.” Här gör talspråkligheten meningen svårbegriplig, och den kunde ha ändrats utan
19
att innehållet påverkats, men läkarsekreteraren väljer att följa diktatet exakt. Journaltexten är
osignerad, alltså inte godkänd av läkaren, så det är möjligt att texten ändras i ett senare skede.
Patienter och anhöriga
Patienter är både deltagare och passiva objekt. I mötet med läkaren är de deltagare, men
texten i patientjournalen har de små möjligheter att påverka. Det är inte säkert att de ens läser
den; en informell enkät bland läkare pekar på att det är ganska sällsynt att patienten begär ut
sin journal. Några läkare hävdar dock att det blir allt vanligare.
Patienternas roll kan alltså beskrivas som en passiv mottagarroll. De är föremål för bedömning och för andras handlingar. I journalen kan de beskrivas som: rökare, i övrigt frisk, vid
gott mod, välmående, motiverad, orolig, svårt sjuk, fundersam, nöjd, skötsam. Om det är läkarens beskrivningar och ordval eller patientens egna framgår oftast inte, men ibland inleds
meningar med orden: ”Patienten beskriver att hon …”.
I de fall patienter begär ut sin journal har de ett syfte med sin läsning som inte stämmer
överens med hur texten är konstruerad. Journalen är ju skriven för övrig vårdpersonal, och
saknar patientperspektiv. Patienterna har ett särskilt mål med sin läsning; de läser med sig
själva som utgångspunkt och har därför en nära och personlig relation till texten. De behöver
integrera texten i sin egen omvärldsuppfattning. Rimligen vill de också veta vilken sjukdom
de har, hur den ska behandlas och vilket resultat behandlingen ger. De vill ha reda på risker,
vilka mätvärden de har och hur dessa ska tolkas, något som för övrigt ofta är oklart beroende
på vem som tolkar och hur mätvärden varierar över tid (Adelswärd & Sachs 2006:58–83).
Texten i journalen svarar alltså sällan på patienternas frågor och behov, och därför har de
också rätt att få sin journal förklarad för sig av läkaren.
Eftersom patientjournalen är en etablerad och stabil genre förväntar sig läsaren förmodligen inte heller att förstå journalen. Läsarna känner till att det finns facktermer och ett yrkesspråk som inte är allmängiltigt. Läsarna har alltså en kunskap om de genretypiska egenskaperna, och detta påverkar deras läsmål och förväntningar på texten.
Det förekommer att anhöriga vill ta del av journaler. Om en närstående drabbats av
allvarlig sjukdom eller avlidit vill den anhöriga ha klara besked om vad som har hänt. Har
vården gjort sig skyldig till felbehandling? Finns det uppgifter i journalen som vårdpersonal
inte kommunicerat till dem? Det finns en oro och ett informationsbehov som enbart
journaltexten förmodligen inte kan svara upp till.
20
Annan vårdpersonal
Annan vårdpersonal som tar del av journalen är mottagare men också uttydare. De ska registrera textinnehållet och förstå sändarens verklighetsbeskrivning, och läsningen ska leda till
direkt handling. För dem är alltså journalen i första hand en instruktion, en arbetsbeskrivning
och en dokumentation. Detta är givetvis också journalens huvudsakliga funktion. För vårdpersonal är dokumentationen en del av yrkesutövningen, och de är bekanta med facktermerna
och har de kunskaper som genren kräver.
Övriga läsare
Andra deltagare, som t.ex. myndigheter och försäkringsbolag, ska vidareanvända journaltexten. De kan förstås inte påverka texten, men texten påverkar hur de går vidare med ärendet
som rör patienten. Man kan säga att de är mottagare och uttolkare, och att de har sämre förutsättningar att förstå texten eftersom de varken ingår i samma diskurs eller direkt berörs av det
som omtalas i journalen. De behöver en korrekt och tydlig text som inte går att tolka på olika
sätt. Dessa läsare behöver alltså direkt handlingsinriktad förståelse av texten, vilket kan vara
problematiskt eftersom de förmodligen inte alltid förstår facktermerna.
Språklig analys
I förra avsnittet visade jag att att relationen mellan de olika deltagarna är asymmetrisk.
Läkaren är auktoriteten. Patienten kan inte, mer än i undantagsfall, påverka diktatet och är
därför mer eller mindre ett maktlöst objekt. Relationen mellan läkaren och läkarsekreterarna
går i båda riktningarna – sekreterarnas text går tillbaks till läkaren för kontroll och signering,
men läkarsekreterarna har marginella möjligheter att påverka texten.
Utifrån rollbeskrivningarna i förra avsnittet följer här en språklig analys, där jag tittar på
perspektiv och omtal. Först vill jag säga att det, utifrån min begränsade undersökning, är svårt
att bedöma informationsurval och dess relevans för olika läsare. Den skulle i så fall behövt
utökas med en läsaranalys. Men det är inte långsökt att anta att alltför kortfattade anteckningar
kan ha betydelse för läsare både inom och utanför den medicinska diskursen. Utelämnande
eller vaga pronomen påverkar också begripligheten, eftersom det kan skapa en osäkerhet om
vem som är vem och vem som ska göra vad, som i detta exempel från journal 10: ”Det är inte
gjort någon CT vilket väl borde göras” eller journal 5: ”Sätts upp för ny sexmånaderskontroll”
eller från samma journal: ”Nu sex månader sedan opererades på höger sida.”
21
Sambandsord och pronomen som faller bort påverkar alltså begripligheten, också i exemplet från journal 2: ”Ankelindex oförändrat jämfört med före åtgärd, något sänkt men förnekar
större bekymmer med claudicatio.”
Ibland anar man också utifrån språket att det har gått undan, som i journal 8: ”Palpabla
pulsar i ljumskarna, höger knävecka, vänster svårare att känna. Inget på fötterna.”
Kommatecken är sällsynta i materialet. Det finns totalt 14 kommatecken i tio journaler,
vilket ger en del långa och lite svårlästa meningar, som t.ex. i journal 5: ”Inga egentliga mer
besvär än sitt kvarvarande lymfödem på vänster sida som hon har haft lite intermittent kontakt
med sjukgymnast för men inte nu på en tid.”
Dikterarens perspektiv
I hela kedjan från patientbesöket till när journalen når mottagaren, är det läkarnas perspektiv
som är det dominerande. Det är läkarens synsätt, kunskap och omdöme som ligger till grund
för det som blir en text, och detta i sin tur byggs på den kontext läkaren ingår i och de krav
som genren ställer. Trots det tydliga författarperspektivet undviker läkarna ofta att använda
jag som subjekt.
Vissa läkare fokuserar i sina diktat på egna handlingar, som i journal 9: ”Höger och vänster
bröst palperas igenom” och ”Bedömer inte heller det som något fokalt”, eller i journal 4: ”Vi
kommer också att avvakta HER2-svaret och när allt är färdigopererat får vi planera för
behandling …”.
Omtal
Den interpersonella strukturen kan ge en uppfattning om textens samspel med läsaren, alltså
relationen mellan läsaren och texten. Här väljer jag att undersöka det omtal som finns i
texterna. Vem vänder sig texterna till och hur visar det sig vem som står bakom texterna? Är
det läkarens eller sjukvårdens röst är det vi hör?
Ibland blir det oklart om läkaren talar om sig själv eller om vården som ett specifikt eller
allmänt kollektiv, som i journal 4: ”Vi erbjuder antingen mastektomi eller utökad sektor”, ”Vi
har ännu inte skrivit upp Ki 35 och så vidare”.
Det vanligaste är att läkaren distanserar sig genom att utesluta subjekt, som i journal 3:
”Konstaterar inre hemorrojder grad 1, i första hand rekommenderas konservativ behandling”
och i journal 4: ”Informeras om att det föreligger …”.
22
I mitt material refererar läkaren till sig själv och vården enligt tabell 4.
Tabell 4. Personligt pronomen med referens till för läkaren
Personligt pronomen
Jag
Vi (vården)
Vi (jag och patienten)
Vi (patient, jag och anhörig)
Vi (jag)
Man (jag)
Man (vården)
Det (jag, alternativt vården)
Mig
Totalt
Antal
2
5
1
2
5
2
1
3
1
22
Andel
9%
23 %
5%
9%
23 %
9%
5%
14%
5%
100 %
I tabell 4 visas den totala förekomsten av personliga pronomen som relaterar till läkaren i alla
de tio journalanteckningarna. Att läkaren omtalar sig själv på olika sätt kan göra det svårt att
tolka texten för läsaren. Det framgår inte vem eller vilka som innefattas i ”vi”. ”Man” är ett
annat pronomen med oklar referens som kan försvåra för läsaren. Vad eller vilka som läkaren
relaterar till i tabell 4 är mina tolkningar utifrån textsammanhanget.
Resultat och avslutande diskussion
Min första forskningsfråga är i vilken utsträckning det finns facktermer och förkortningar i
journalerna. Facktermer förekommer i 6,7 procent i journalerna i min studie. Det finns i
genomsnitt 2,4 procent förkortningar i journalerna.
Min andra fråga är vilka omtal som förekommer och vilken effekt de har på begripligheten.
Det hör ihop med perspektivet, och perspektivet är den dikterande läkarens. Journalen saknar i
stort patientperspektiv, eftersom den i första hand är skriven för övrig vårdpersonal. Journalanteckningen har karaktär av dokumentation och minnesanteckning med inslag av instruktion
till övrig vårdpersonal, vilket är journalens huvudsakliga syfte. Tilltal och omtal förstärker
bilden av ett inifrånperspektiv, eftersom den i främst är till för att dokumentera för vårdpersonal. Tilltal och omtal används inte heller konsekvent, vilket kan påverka begripligheten
inte bara för patienter som läser utan för alla deltagare i kommunikationskedjan. Dikterande
läkare använder få personliga pronomen när de relaterar till sig själva, och när de används kan
23
det vara oklart vem de syftar på. Ibland är det också oklart vem patienten är, som i journal 8:
”Tänkt till doktor A under eftermiddagen …”.
Vidare frågar jag hur deltagarroller, kontext och läsmål påverkar begripligheten. Resultaten
skiljer sig åt beroende på om referenten ingår i vårddiskursen eller inte. Relationen mellan de
olika deltagarna är asymmetrisk och läkaren är auktoriteten. De olika aktörernas kontext och
läsmål skiljer sig åt. Patienten kan inte, mer än i undantagsfall, påverka journalen och är
därför mer eller mindre ett maktlöst objekt i vårdapparaten. Läkarsekreterarnas möjligheter att
påverka texten är också marginella. Detta får på olika sätt konsekvenser för begripligheten.
Fortsatt forskning och textfrämjande ingrepp
Patientjournalen har av tradition varit, och är fortfarande i hög grad främst en dokumentation
och ett arbetsverktyg för vårdpersonal. Den tillkommer i en speciell diskurs och är skriven i
ett visst syfte men blir läst även i andra diskurser. Detta kan skapa problem för de olika
aktörerna. Idag är det inte så vanligt att patienter begär att få läsa sin journal, men om den blir
tillgänglig på Internet får den förmodligen fler läsare. Begriplighet är då en förutsättning
eftersom syftet med att göra journalerna tillgängliga är att öka delaktighet och patientinflytande.
I patientdatalagen § 13 har formuleringen om att språket ska vara så lätt som möjligt att
förstå för patienten funnits med i 26 år, men det tycks inte ha satt djupare spår i utformningen
av texterna.
Är det då möjligt att skriva journalanteckningar eller att diktera utan att använda facktermer? Inom vården har man allt att vinna på en enhetlig terminologi med allmänt vedertagna
begrepp. Det minskar risken för missuppfattningar och därmed ökar patientsäkerheten. Att
skriva ut alla förekommande förkortningar kan tynga ned texten onödigt mycket för dem som
vet vad förkortningarna står för. En förklaring av facktermer i text skulle få samma effekt.
Men facktermer, förkortningar och brist på mottagaranpassning för övriga läsare innebär
att dessa läsare kan få problem. Hur skulle det gå till att skriva begripliga journaler för patienter och andra läsare? Det kan antas att texten, även om man förklarar facktermer och skriver
ut förkortningar, ställer höga krav på läsare utan medicinsk kunskap. Men det är en rimlig
tanke att en fackterm eller ett begrepp som går att förklara muntligt också går att förklara
skriftligt. I vården hänvisas ofta till patientsamtalet, och de förklaringar patienterna kan få om
24
de begär att få läsa sin journal. Det skulle vara givande att se en undersökning av hur ofta en
sådan förklaring ges, och hur patienten upplever den.
För att journalen skulle bli läsvänlig och mottagaranpassad, skulle det krävas en anpassning, eller en annan version, till de läsare som inte ingår i den medicinska diskursen. Utöver
en förklaring av facktermer och förkortningar skulle journalen behöva anpassas utifrån läsarnas läsmål, deras förväntningar och förkunskaper. Detta skulle kräva en omarbetning även av
perspektiv och omtal.
25
Källförteckning
Adelswärd & Sachs (2006), Siffror, makt och maktlöshet. I: Kylhammar, Martin & Battail, JeanFrançois (red.), Det vanställda ordet: om den svåra konsten att värna sin integritet. 2006,
Stockholm: Carlsson Bokförlag. S. 58–83.
Alvin, Helen (2010). Patientjournalen som genre. Examensarbete Stockholms universitet.
Englund & Svensson (2003), Sakprosa och samhälle. I: Englund, Boel & Ledin, Per (red.),
Teoretiska perspektiv på sakprosa. 2003, Lund: Studentlitteratur. S 61–86.
Fogelberg, Magnus, Petersson, Göran & Nyman, Hans (red.) (2006). Medicinens språk. 2., [rev.] uppl.
Stockholm: Liber.
Hellspong, Lennart & Ledin, Per (1997). Vägar genom texten: handbok i brukstextanalys. Lund:
Studentlitteratur.
Josephsson, Olle & Melander, Björn (2003) Läsare och läsarter. I: Englund, Boel & Ledin, Per (red.),
Teoretiska perspektiv på sakprosa. 2003, Lund: Studentlitteratur. S 125–157.
Melander Marttala, Ulla (1995). Innehåll och perspektiv i samtal mellan läkare och patient: en
språklig och samtalsanalytisk undersökning = Content and perspective in doctor-patient
conversations: a linguistic and conversation analytic investigation. Diss. Uppsala: Univ.
Nilsson, Inga (2007). Medicinsk dokumentation genom tiderna: en studie av den svenska
patientjournalens utveckling under 1700-talet, 1800-talet och 1900-talet. Lund: Enheten för
medicinens historia, Medicinska fakulteten, Lunds universitet.
Nyström Höög, Catharina (2006) Den mottagaranpassade myndigheten. I: Textvård: Att läsa, skriva
och bedöma texter 2006, Stockholm: Norstedts akademiska förlag. S.85–93.
Reichenberg, Monica (2000). Röst och kausalitet i läroböcker. I: Textvård: Att läsa, skriva och
bedöma texter 2006, Stockholm: Norstedts akademiska förlag. S.45–59.
Vårdbarometern, Sveriges Kommuner och Landsting. www. vardbarometern.nu (Hämtad 2011-
03-27).
Danmarks offentliga hälso- och sjukvårdsportal. www.sundhed.dk (Hämtad 2011-03-27).
Riksdagen, svensk författningssamling, Patientdatalagen.
www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2008:355#K2 (Hämtad 2011-03-27).
Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer
och personal (2011). Socialstyrelsen artikel nr 2011-2-7.
26
Bilagor
Journal 1
Datum /Sökord
Vårdgivare/ Text
Datum Tid
Enhet
Kontaktorsak
1. Mottagningsbesök, enskilt Osign
Kirurgmott
6-månaders kontroll efter gastric bypasskirurgi för fetma.
Patient från Skåne som blev opererad i mars månad 2010 och hade
preoperativ vikt på 127 kg och operationsvikt på 115 kg och BMI på
40. 6-månader efter operationen alltså nu väger patienten 56 kg mindre
och BMI har gått ner till 31. Patienten sköter sig i synnerhet med sin
fysiska aktivitet. Tränar 4 gånger i veckan och springer 5 km lopp.
Hennes samtliga prover ser bra ut frånsett D3-vitamin som är lite lågt
och ligger på 63 och övre gränsen är 75. Dessutom fattas PTH, folacin
och kobalamin.
Fantastsikt bra viktnedgång på 56 kg under 6 månader. Välmående och
Bedömning
skötsam patient.
Åter om 6 månader med obesitasprover före. Patienten ska komplettera
Planering
dagens lab-lista med PTH, folacin och kobalamin och det ordnar hon
själv eftersom hon är sjuksköterska i Skåne. Ska höja sitt kalkintag till 3
tabletter om dagen (tar bara en tablett nu). Därefter ny kontroll av 25
OH-vitamin D3 om 3 månader inklusive PTH och
vätskebalans.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos:Z090, 6-månaders kontroll efter gastric bypasskirurgi
för fetma
Aktuellt
27
Journal 2
Datum/sökord
Läkare
Enhet
Vårdgivare/ text
Mottagningsbesök, enskilt osign
Xxxx, specialistläkare
Kirurgmott
Ny diskussion angående aortaaneurysm, denna gång med dottern
Patienten således svårt sjuk i hjärtsvikt, njursvikt, har ett synnerligen
komplicerat aortaneurysm med engagemang upp mot njuartärerna som
är kraftigt förkalkade. Dessutom svårt förkalkade ilicakärl.
Endovaskulär åtgärd ej möjlig, patientens övriga sjukdomar
kontraindicerar öppen kirurgi. Patienten informerats om detta i slutet av
augusti men har blivit väldigt fundersam över beskedet och vill gärna
diskutera det hela igen nu tillsammans med anhörig. Ritar och förklarar.
Svarar på frågor.
Bra samtal. X och dottern är nöjda och har fått de svar de vill. Är
Bedömning
välkomna att höra av sig om det finns ytterligare frågor eller andra
anhöriga som vill diskutera. Sammanfattningsvis kommer vi inte att
göra något åt det här aneurysmet, komplikationsrisken är alldeles för
hög. Det ska inte heller göras något vid eventuell ruptur och patienten
är informerad om det. Inga ytterligare kontroller med ultraljud eller CT.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos: 1714, bukaortaaneurysm, icke brustet
Kontaktorsak
Aktuellt
28
Journal 3
Datum/sökord
Läkare
Enhet
Kontaktorsak
Aktuellt
Vårdgivare/text
Mottaningsbesök, enskilt osign
Kirurgmott
Hemorrojder
Patienten beskriver att han 3-5 gånger dagligen har lösa avföringar.
Patienten beskriver att han är tvungen att använda blöja då han inte har
ordentlig kontroll för att hålla gaser och avföring.
Status
Gott
Allmäntillstånd
Rektalundersökning Prokto/rektoskopi
PR: Vid analöppningen inga yttre hemorrojder.
Rektoskopi: Upp till anastomosen som ligger 5 cm upp från sfinktern.
Anastomosen ser fin ut.
Proktoskopi: Inre hemorrojder grad 1 klockan 11; 7 och 3. hemorrojder
ligger nära linea dentata.
Bedömning
80-årig man som denna gång har kommit p.g.a. problem med
hemorrojder.
Konstaterar inre hemorrojder grad 1, i första hand rekommenderas
konservativ behandling. Jag skriver recept på Xyloproct salva.
Planering
Vidare uppföljning efter rektalcancer och patienten kan vid ev.
förvärring ta kontakt vid behov.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos:C209, malign tumör i ändtarmen
Diagnos: I849, Inre hemorrojder
Åtgärd:UJG02, Rektoskopi den 2010-10-20 10:25:40
Åtgärd: UJH02, proktoskopi Den 2010-10-20 10:25:40
29
Journal 4
Datum /Sökord
Datum Tid
Läkare
Enhet
Kontaktorsak
Aktuellt
Vårdgivare/ Text
1. Mottagningsbesök, enskilt Osign
Kirurgmott.
Kommer för PAD-besked och sårkontroll.
Patienten mår väl postoperativt. Har kommit väl igång med rörlighet
men är naturligtvis orolig för svaret.
Informeras om att det föreligger ………in situförändringar och att det
därmed inte kan räknas som radikalt på ena sidan. Vi erbjuder antingen
mastektomi eller utökad sektor. Patienten vill själv att vi gör en
mastektomi vilket jag kan hålla med om med tanke på att det rör sig om
ett in situområde. Vidare informeras hon om möjlig HER2-gen och att
tumören är receptorpositiv men att den kan vara ganska ilsken eller
aggressiv. Vi har ännu inte skrivit upp Ki35 och så vidare.
Beträffande körtlar så fanns där en mikrometastas men i övrigt totalt tio
så finns där alltså en mikrometastas av tio körtlar vilket innebär att det
inte lir aktuellt med någon strålning om vi gör mastektomi.
Bedömning
Planering
Icke radikalt enligt PAD-svar. Vi kommer därför att göra
kompletterande Mastektomi. Vi kommer också att avvakta HE2-svaret
och när allt är färdigopererat får vi planera för behandling och
förhoppningsvis så småningom rekonstruktion då patienten inte har så
stora bröst.
Uppsättes för operation 10/11.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos:C509, Cancer mammae sinister
30
Journal 5
Datum/sökord
Läkare
Enhet
Kontaktorsak
Aktuellt
Vårdgivare/text
Mottagningsbesök, enskilt
Kirurgmott
Kontroll halvår postoperativt
Kvinna som är opererad bilateralt för många år sedan i Lund vänster
sida med mastektomi, körtelutyrmning och efterföljande lymfödem. Nu
sex månader sedan opererades på höger sida. Radikalitet med nio
körtlar utan tecken till spridning, ingen efterbehandling. Kommer nu för
sexmånaderskontroll. Inga egentliga mer besvär än sitt kvarvarande
lymfödem på vänster sida som hon har haft lite intermittent konakt med
sjukgymnast för men inte nu på en tid. Annars välmående.
Status
Vid gott mod. Med hjälp utav dotter och på lite knagglig svenska gör
Allmäntillstånd
hon sig förstådd, försöker i alla fall.
Vänster operationsområde mjukt och fint kring ärret. Ingen knölighet.
Bröst
Väl uttömd brösthåla. Axillen också väl utrymd utan anmärkning.
Höger sida: Operationsområdet ser fint ut kring ärret. Ingen
kvarvarande bröstvävnad. I höger axill är det lite överhängande
subcutant fett och möjligen att det kanske finns en liten andel
bröstvävnad kvar här, svårvärderat. Har ett rätt så rejält överhäng men
det palperas utan anmärkning.
Bilateralt mastektomerad kvinna. Bilateral axillutrymning med
Bedömning
lymfödem vänster. Rekommenderas snar kontakt med sjukgymnast för
att påbörja träning ånyo. Kliniskt inget avvikande. Sätts upp för en ny
sexmånaders kontroll. Det man kan fundera på då är att värdera hur
mycket besvär hon har utav den här överhängande fettvävnaden i höger
axill och om detta ska åtgärdas.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos: C509, cancer mammae dexter
Diagnos:I109, Essentiell hypertoni
31
Journal 6
Datum/sökord
Läkare
Enhet
Remitterande
vårdgivare
Kontaktorsak
Aktuellt
Vårdgivare/text
Mottagningsbesök enskilt osign
Kirurgmott
x
Bedömning
Patient med BMI 44,4 men ännu inte bestämt sig för att opereras.
Bantar nu framgångsrikt och vill fortsätta så. Dessutom flyttar
patienten till Stockholm snart, nu efter jul, vilket gör att bedömning här
inte är så aktuell.
Ingen vidare uppföljning. Patienten får vända sig till fältkirurgerna i
Stockholmsområdet när hon fattar beslut.
Planering
Korrespondens
Remissvar
Diagnos/åtgärdskod
Önskemål om diskussion angående fetmakirurgi
Patient med mångårig fetma. Aktuell vikt på 100 kg, längd 1,50 m och
BMI ligger på 44,4. Tidigare bantat mer än 20 kg på kött och sallad.
Sedan ökat i vikt väldigt kraftigt efteråt. Pågående egen bantning och
har gått ner 6 kg på tre månader vilket är ett väldigt bra resultat. Starkt
motiverad att fortsätta och hon anser att det är lite för tidigt att ta
ställning till kirurgi. Dessutom har hon inte läst broschyren utan fått en
väldigt sparsam information av sin son som har läst igenom den.
Inrem.
Huvuddiagnos:E668, Sjuklig fetma
32
Journal 7
Datum/sökord
Kontaktorsak
Anamnes
Ärftlighet
Överkänslighet
Gynekologiskt
Nuvarande
sjukdomar
Aktuellt
Status
Allmäntillstånd
Hjärta
Bröst
Bedömning
Diagnos/
åtgärdskod
Vårdgivare/text
Mottagningsbesök enskilt osign
Kvinna från x som selekterats i screening. Visar sig ha en primär
bröstcancer.
Hon har en syster som ganska nyligen är opererad för bilaterala cancrar.
Nej
Inga allergier
Har varit gravid och har en dotter. Har använt p-piller och nu tar hon
Femanor
Har hyperthyeoros och behandlas med Levaxin. Vidare Femanor på
grund av mycket nattliga svettningar. I övrigt frisk.
Selekterad i screening på grund av ny oklar förändring i höger bröst
klockan 10-11, 3-4 cm från mamillen. Storleksmässigt 8-9 mm, inte
säkert palpabel.
Cytologi verifierar cancerdiagnosen.
Patienten informeras tillsammans med dotter. Vi överenskommer om
ultraljudsindikerad sektor plus Sentinel Node. Får tid för detsamma den
x/x 2010.
Gott.
Cirkulatoriskt stabil.
Ingen säker palpabel förändring i höger bröst. Axiller bilateralt u.a.
Kvinna med nyupptäckt högersidig bröstcancer som nu uppsättes för
ultraljudsindikerad sektor plus Sentinel Node,
Huvuddiagnos: C509, Icke specificerad lokalisation av malign tumör i
bröstkörtel
33
Journal 8
Datum/ sökord
Kontaktorsak
Aktuellt
Status
Allmäntillstånd
Lokalstatus
Bedömning
Vårdgivare/text
Mottagningsbesök, enskilt osign
Ny bedömning av claudicatio
Patient jag träffat för ett år sedan. Då besvärlig caludicatio med ett par
hundra meters gångsträcka. Då ingen vilovärk eller sår. Han har nu sista
månaderna haft mycket bekymmer med hjärtat, har fått en ICD och
hade i samband med den en infarkt. Har nu mycket bekymmer med att
han blir andfådd bara efter 20 m gång och vet därför egentligen inte hur
det är med benen för närvarande. Tänkt till dr A under eftermiddagen
och har planerat sjukgymnastrehabilitering, planerad fr o m någon
vecka. Fortfarande ingen vilovärk eller sår.
Opåverkad.
Palpabla pulsar i ljumskarna, höger knävecka, vänster svårare att känna.
Inget på fötterna.
Svårbedömt vad gäller den perifera arteriella insufficiens med tanke på
patientens andfåddhet. Patienten ska nu till dr A och vi avvaktar ett par
månader, telefontid till mig om 3 månader för ny bedömning. Patienten
skulle eventuellt kunna inkluderas i stentstudie så småningom.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos: 1702, Atroskleros i extremitetsartärer.
34
Journal 9
Datum/sökord
Vårdgivare/text
Kontaktorsak
Mottagningsbesök, enskilt Osign
Kontroll efter mammografi, tidigare känd förändring i bröstet.
Aktuellt
Status
Allmäntillstånd
Funnen vänstersidig lateral, något fokal, förändring där man gjort både
mellannål och finnål som inte visar något malignt. Har idag genomgått
en ny mammografi som visar ……………….körtelvävnad lateralt i
vänster bröst, ungefär 1,5 cm stort område, oförändrat jämfört med årdatum, år-datum och år-datum i Kalmar. I övrigt välmående, har slutat
röka sen senaste besöket.
Vid gott mod
Bröst
Höger och vänster bröst palperas igenom. Förutom den laterala
förändringen i den nedre laterala kvadranten inget avvikande. Bedömer
inte heller det som något direkt fokalt. Axiller utan anmärkning.
Bedömning
Således en uppföljning på grund av fokal förändring i vänster bröst där
cytologi inte gett någon malignitet. Upprepad mammografi oförändrad
bild. Får återgå till 18-månaders mammografiscreening. Remiss skrives.
Korrespondens
Remiss
Mammografiremiss skriven.
Diagnos/åtgärdskod Huvuddiagnos:D486, Tumör av osäker eller okänd natur i bröstkörtel
35
Journal 10
Datum/sökord
Kontaktorsak
Aktuellt
Bedömning
Diagnos/
åtgärdskod
Vårdgivare/text
Mottagningsbesök, enskilt Osign
Månadskontroll efter åtgärd av vänstersidigt iliaca internaaneurysm
Waranbehandlat förmaksflimmer, tablettbehandlad hypertoni. Tidigare
rökare. Har ett iliaca internaaneurysm som vi åtgärdat med
Onyxembolisering i internan samt täckt stent över internavgången.
Postoperativt helt okomplicerat. Patienten välmående. Ankelindex
oförändrat jämfört med före åtgärd, något sänkt men förnekar större
bekymmer med claudicatio. Det är inte gjort någon CT vilket väl borde
göras.
Bra resultat efter embolisering och åtgärd av ilica internaaneurysm.
Beställer en CT med kontrast för att utesluta läckage och vi kan säkert
avsluta kontrollerna efter det. Remiss skrives.
Huvuddiagnos:1723, Aneurysm och dissektion i arteria ilica.
36