Transcript Molpat Ri 2010.pdf

Prøvenummer (For lab.)
Oslo universitetssykehus HF
RIKSHOSPITALET
MOLEKYLÆRPATOLOGI
Postadresse:
Laboratorium for molekylærpatologi
Boks 124 Blindern
0314 Oslo
Tlf: 950 47 291
Besøksadresse:
Laboratorium for molekylærpatologi
Forskningsveien 1, Sintef
0373 Oslo
www.molpat.no
REKVIRENT
PASIENT (skrives for hånd eller bruk navnelapp)
Navn
Fødselsdato og personnummer
Avd./sykehus
Etternavn
Adresse
Fornavn
Postnr./poststed
Postnr./poststed
HPR-nummer
(Må fylles ut!)
CITO
Tlf.
(må avtales med laboratoriet. )
Innlagt:
Ja
Tlf:
Kjønn
K
Nei
M
Rekv. lege:
Tidl. relevant prøve (Inst.,nr, år, diagnose)
Evt. kopi til:
Kliniske opplysninger og problemstilling:
Prøvemateriale:
Urin
Serum
Spinalvæske
Annet (spesifisér) …………………………………………….
EDTA-blod
Benmarg
DNA/RNA/cDNA
Leukemier / Somatiske mutasjoner
Prøvedato:
Kl:
Virus
9
BCR-ABL t(9;22)* Leukocyttall (x10 /l)
Mutasjon BCR-ABL *
JAK2 V617F
KRAS - kodon 12, 13
BRAF V600E
EGFR - ekson 18, 19, 20 og 21
KIT - ekson 9, 11, 13 og 17
PDGFRA - ekson 12, 18
Polyomavirus:
BK
JCV
* 10ml EDTA blod eller benmarg må være mottatt ved laboratoriet innen kl 13.30 dagen etter prøven er tatt. ALL, AML sendes Molekylærpatologi, Radiumhospitalet.
Arvelig kreft
Kjent mutasjon i familie:
Henvisningsgrunn:
APC
p16 / CDKN2A
Rb1
Nei
Ja, hvilken? …………………………………………………………………………………………………………………………..
Sykdomsdiagnostikk
Presymptomatisk undersøkelse
VHL
SDHB
SDHD
Prognostiske/prediktive markører
MSI
LOH gen/kromosomområde___
Prediktiv/bærer diagnostikk