Transcript Påmeldingsskjema til kurs og søknad om sertifisering

K -20132015
PÅMELDINGSSKJEMA TIL KURS / SØKNAD TIL SERTIFISERING
Kjelpasserkurs
Oppfriskningskurs
Fornyelse
sertifikat (kopi av kjelpassersertifikat vedlegges)
Kjeloperatørkurs
Kjelpassersertifisering
Kjeloperatørsertifisering
Side 1 av 2
Fornyelse sertifikat (kopi av kjelpassersertifikat vedlegges)
Pkt. 3.0 og 4.0 fylles ut kun for søkere for kjelpassersertifisering og fornyelse av sertifikatet
1.0
Søkers navn
Navn:
Telefon:
Stilling / posisjon, firma:
E-post:
Adresse:
Land:
2.0
Fødselsdat
Firma og faktura adresse
Firma:
Telefon:
Fax:
Adresse:
Faktura adresse:
Land:
E-post:
2.1
Sertifikat sendes
3.0
Kurs / Formell utdannelse (relevant dokumentasjon vedlegges)
Deltaker (hjemmeadress)
Relevante kurs
Firma (arbeidsgiver)
År
Relevant praksis
Firma
4.0
Arrangør
Nivå
Ervaring
Varighet
For Inspecta
Sum praksistid
For Inspecta
mnd/år
mnd/år
mnd/år
Særskilte vilkår
5.0
-
Søker om avlegging av eksamen under særskilte vilkår, Dokumentasjon fra en 3. partsperson (lege) vedlegges
for behandlingen.
6.0
Vedlegg til søknad
Antall nummererte vedlegg:………………stk.
7.0
Bilde
Lim inn / på eller sendt med passbilde (maks. størrelse 2Mb)
Passbilde
Klikk på "Kommentar
Passbilde > Merknader > legg ved fil (bindersikonet)". Klikk på "passbilde" i selve skjema og legg ved bilde.
8.0
Søkers underskrift
Dato:
___________
Signatur kandidat:
9.0
Ansvarlig person underskrift
Navn:
Stilling / posisjon, firma:
Telefon:
E-post:
Dato:
___________
Signatur:
_____________________________________________________________
Mobil telefon:
Ved signering erklærer du at du har motatt, lest og akseptert vilkårene som ligger ved søknaden. (ISO/IEC 17024:2012)
PÅMELDINGSSKJEMA / SØKNAD TIL SERTIFISERING
2015
K -2013-
For Inspecta
10.0
Søknaden er registrert ved adm.
→
Sign:
Krav til teori er oppfylt (Pkt. 3.0)
Praksistid (Pkt. 4.0)
Krav til særskilte vilkår er oppfylt (Pkt. 5.0)
→
Bevis utstedes til kandidat
Habilitetvurdering er utført
Søknaden er komplett med tilstrekkelig dokumentasjon
Søknaden aksepteres for adgang til eksaminering
Søknaden aksepteres for adgang til sertifiseringsprosessen
Sertifikat kan fornyes
11.0
For Inspecta
Kommentar: ___________________________________________________________________________________________
Dato:
Sertifiseringsleder:
Inspecta AS
Contact
Information
Contact Infromation
Board headquarters: Sarpsborg, Norway
P.O. Box 690
Tel: +47 40 00 23 04
VAT No: NO 948 565 544 MVA
4666 Kristiansand
Fax: +47 38 07 13 49
Norway
E-mail: [email protected]
[email protected]
side 2 av 2