Transcript bekreftelse på forsikring for søk, redning og syketransport

BEKREFTELSE PÅ FORSIKRING
BEKREFTELSE PÅ FORSIKRING FOR SØK, REDNING OG SYKETRANSPORT
I FORBINDELSE MED AKTIVITET I ANTARKTIS, JF. FORSKRIFT 26. APRIL 2013 OM
MILJØVERN OG SIKKERHET I ANTARKTIS § 12 ANNET LEDD
Tittel på aktiviteten/ekspedisjonen
Ansvarlig for aktiviteten
Det er herved bekreftet at ovennevnte aktivitet med alle dens deltakere er forsikret for
utgifter av enhver art som påføres offentlige myndigheter eller andre i forbindelse med
søk, redningsaksjon eller syketransport som må utføres i tilknytning til aktivitetens
gjennomføring i Antarktis. Kopi av forsikringspolisen følger vedlagt.
Forsikringsbeløpet er på NOK _________________
Navn på forsikringsselskap
Forsikringsselskapets adresse
Forsikringsselskapets kontaktinformasjon
Dato og underskrift fra ansvarlig
forsikringsagent
Forsikringsselskapets stempel