Transcript Forsikringsinformasjon

Sørlandets Assurance AS
Forsikringsinformasjon
Fra kunder
2011
Ditt navn:
Adresse:
Tlf:
E-mail:
Yrke:
Har du medlemskap eller tilhører du en forening som kan gi rabatt?
Familiesituasjon: Enslig, par, forsørger barn under 16 år, forsørger barn over 16 år?
Antall skader siste 5 år?
Bil
Reg. nr:
Bilmodell:
HK:
Reg. år:
Årlig kjørelengde :
Km stand:
Hvordan står bilen parkert?
Nåværende bonus:
Kasko, delkasko, ansvar:
(ansvar dekker alle personskader og skader på andre kjøretøy,
delkasko; brann, tyveri, glass, redning,
kasko; skade på egen bil)
Ønsker du leiebil (640,- pr år)?
FG (forsikringsgodkjent)- alarm?
Hvor stor er egenandelen?
Er det pant i bilen?
Hvor mye betaler du for din nåværende bilforsikring?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
1
Bil 2
Reg. nr:
Bilmodell:
Reg. år:
Årlig kjørelengde :
Km stand:
Hvordan står bilen parkert?
Nåværende bonus:
Kasko, delkasko, ansvar:
Ønsker du leiebil (640,- pr år)?
FG- godkjent alarm?
Hvor stor er egenandelen?
Er det pant i bilen (bil lån)?
Hvor mye betaler du for din nåværende bilforsikring?
2
Bolig
Enebolig/enebolig laftet/4-mannsbolig/kjedet enebolig/rekkehus?
Adresse:
Byggeår:
Byggemateriale av tre, mur eller brannsikkert bygd?
Alarm?
Byggestandard : Normal/bedre/høy?
(bedre; flere enn to bad, badstue, gulvvarme i flere rom enn bad og vaskerom,
fjernstyrt lys og varme, høy; luksuriøst kjøkken, fasader og innretninger i ostbare materialer feks
marmor, avanserte lys og lyd anlegg)
Brutto areal (hvor takhøyden er over 1,90):
Rør i rør; i hele huset/ ikke i hele huset/ ikke i huset?
Røykvarsler; ikke seriekoblet / alle seriekoblede?
El-sjekk utført?
(sjekk av det elektriske anlegget i løpet av de siste 2 år, hvor ev. skader ble utbedret)
Overspenningsvern?
Drives det næringsvirksomhet fra eiendommen?
Leies bolig ut?
Hvor stor er egenandelen?
Standard husforsikring eller standard + toppdekning? (440,- pr år)
(toppdekning dekker skader som følge av vanninntrenging gjennom utette tak og/eller vegg over
bakkeplan. Skader som følge av tele, setninger, jordtrykk, utilstrekkelig eller sviktende
fundamentering. Skader som følge av sviktende drenering)
Ønsker du tilleggsforsikring mot hussopp? (396,- pr. år)
(dekker skade (nedbrytning av treverk) på bygningsmessige konstruksjoner voldt av:
• Treødeleggende råtesopper.
• Stokkmaur, husbukk og stripet borebille)
Tilleggsbygninger (garasje/uthus)?
Isolert/uisolert:
Bruttoareal tilleggsbygg:
Hvor mye betaler du for din nåværende boligforsikring?
3
Innbo
Hvor mye har du i innboforsikring?(beløp det er forsikret for):
Ønsker du i tillegg topp innboforsikring? (240,- pr år):
(dekker uflaks, ting som velter, faller i bakken etc samt flytteskade)
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Hvor mye betaler du for din nåværende innboforsikring?
Fylles bare ut dersom det ikke er fylt ut for bolighus over;
Byggemåte bolig? (branntrygt, mur, tre):
Ildsted?
Rør i rør; i hele huset/ ikke i hele huset/ ikke i huset?
Røykvarsler; ikke seriekoblet / alle seriekoblede?
El-sjekk utført?
Overspenningsvern?
Alarm/ ev. type alarm (FG- godkjent?):
Hytte/fritidsbolig
Fritidshus/bolighus/hytte?
Adresse:
Eller; uthus H<3 m til raft, uthus/låve H 3-4,5 m til raft, uthus/låve H > 4,5 m til laft:
Byggeår:
Brutto areal:
Isolert? Laftet?
Byggemåte; branntrygt, mur eller tre?
Byggestandard; normal, bedre, høy?
Privatbruk, næring eller utleie?
Røykvarsler seriekoblet alle etasjer/ikke alle seriekoblede?
El-sjekk utført?
Overspenningsvern?
Rør i rør; i hele huset/ ikke i hele huset/ ikke i huset?
Alarm?
Standard husforsikring eller standard + toppdekning?
Ønsker du tilleggsforsikring mot hussopp?
Leies bolig ut?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Hvor mye betaler du for din nåværende forsikring?
4
Båt
Registreringsnummer på båten:
Fabrikat/modell:
Båttype (innenbords - utenbordsmotor/hekkaggregat)?
Knop:
Er du medlem i kystpatruljen eller nssr?
Alarm?
FG/secure mark- merket?
Opplag på land om vinteren?
Verdi på båten:
Sporings system?
Har du båtsertifikat/bevis?
Båthavn med vakt?
Kasko / delkasko?
Ønsker du tilleggsdekning for jolle?
(Jolle, gummibåt eller livbåt på inntil 4 meter (13 fot), samt utenbordsmotor inntil 10 hestekrefter)
Ønsker du utvidet løsøreforsikring?
(Løsøre som er naturlig å ha i båten til en verdi inntil kr. 20.000,-.
Utover det som opprinnelig dekkes med 15 000,- i utstyr pluss 10 000,-i personlig løsøre)
Hvor stor er egenandelen?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Hvor mye betaler du for din nåværende båtforsikring?
Bobil
Reg.nr.
Merke/fabrikat:
Reg. år:
Kjøpsår:
Årlig kjørelengde:
Bonus:
Kjøpsverdi:
Kasko/ delkasko?
Km stand:
Har du pant i bilen(billån)?
Egenandel:
Hvor mye betaler du for din nåværende forsikring?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
5
Tilhenger
Hengerens registreringsnummer:
Hvilken hengertype har du?
Hengerens fabrikat/merke:
Fast stasjonert?
Hengerens modell:
Hengerens markedsverdi:
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Motorsykkel
Reg.nr:
Merke:
Reg.år:
Ytelse(hk/ccm):
Type(classic, chopper, touring, racing etc):
Forsikringssum:
Er det pant (lån) på sykkelen og hvem er ev. panthaver?
Nåværende bonus:
Egenandel:
Kasko, delkasko, ansvar:
Hvor mye betaler du for din nåværende bilforsikring?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Moped/scooter
Merke:
Årsmodell:
Reg.nr:
Modell:
Pant (lån?):
Panthaver:
Campingvogn
Reg. nr:
Merke/ fabrikat:
Verdi på fortelt:
Verdi på campingvogn:
Fast stasjonert?
Kasko/del kasko?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Hvor mye betaler du for din nåværende forsikring?
6
Traktor
Reg.nr.
Merke:
Reg.år.
Ytelse:
Forsikringsum:
Kasko, delkasko, ansvar?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Barneforsikring
Navn:
Født:
Er barnet friskt nå?
Arvelige sykdommer?
Medfødte lidelser?
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Hvor mye betaler du for din nåværende barneforsikring?
Reiseforsikring
Enkelt eller familie forsikring?
Normal eller super reiseforsikring?
(super koster 200,- ekstra og har 0 i egenandel mot 500,- for normal)
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
Utvidet? (ja/nei)/hvis ja - hvor mange uker?
(dersom man reiser og blir lenger borte enn 49 dager)
Ulykkeforsikring
Yrkesgruppe:
Fødselsdato:
Forsikringssum v/død?
Forsikringssum v/invaliditet:
Hvilket forsikringsselskap har du forsikringen hos i dag?
7