Transcript Dag 2_Litt av hvert_Den svimle pasienten_Goplen.pdf

Den svimle pasienten
Legevaktkonferansen 2. september 2011
Frederik Kragerud Goplen
Øre-nese-halsavdelingen
Haukeland universitetssykehus
Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære sykdommer - Balanselaboratoriet
1
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Svimmelhet er vanlig
• Ca. 10 % av befolkningen angir
svimmelhet eller dårlig balanse1
• Ca. 2 % av allmennlegekontakter skyldes
svimmelhet
• Ved Balanselaboratoriet i Bergen
undersøkes ca. 900 pasienter årlig.
1 av 3 kommer fra andre helseregioner
(enn Helse Vest)
1. Levekårsundersøkelsen, Statistisk sentralbyrå
2
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Akutt svimmelhet
• Et av de vanligste nevrologiske
symptomene i legevakt
• Enklere å diagnostisere enn kronisk
svimmelhet
• Takknemlig å behandle
• Ved bruk av enkle midler kan du være til
stor hjelp for pasienten
Veien videre...
3
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Viktigste råd
• Undersøk pasienten snarest mulig ved
akutt vertigo av ukjent årsak
• Viktig å behandle evt alvorlig tilgrunnliggende sykdom
• I akuttfasen er det oftere objektive funn
• Fravær av funn har større betydning
• Lettere å stille rett diagnose
• Pasienten får bedre hjelp
Kasuistikk
• Du forebygger kroniske, funksjonelle besvær
Veien videre...
• Du lærer mer
• Bruk strukturert anamnese (evt skjema)
• Tren på undersøkelsesteknikkene
(f.eks. skille mellom spontan- og posisjonsnystagmus)
4
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Dette foredraget skal handle om
• Den svimle pasienten
Farmakologi
• Vekt på akuttmedisinske aspekter
Traumatologi
• Differensialdiagnostiske utfordringer
Otonevrologi
• Bredt perspektiv
Psykiatri
• Praktiske og enkle metoder som er
anvendelige i legevakt
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Hvordan lære mer
5
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Cerebral hypo-perfusjon
• Svimmelhet
Farmakologi
• Nærsynkope
Traumatologi
• Synkope
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Første prioritet er å avdekke og behandle
alvorlig / livstruende sykdom
Kasuistikk
Veien videre...
Er pasienten sirkulatorisk stabil?
Er det mistanke om kardiogen årsak?
6
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Preliminær vurdering
• Bevissthet
Farmakologi
• Respirasjon
Traumatologi
• Hudfarge/temp
Otonevrologi
• Brystsmerter
Psykiatri
• BT, puls, hjerte/lunge-us.
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
7
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Sirkulatorisk stabil pasient
• Ortostatisk hypotensjon
• Hyperventilasjon
Traumatologi
Otonevrologi
• Andre tilstander
Psykiatri
• Vertebralisinsuffisiens
Utredning
• Cerebral mikroangiopati
Kasuistikk
Veien videre...
• Reversert vertebral blodstrøm
(subclavian steal)
8
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Ortostatisk hypotensjon
• Hyppig årsak til svimmelhet, synkope og
fall hos eldre
• Assosiert med medikamentbehandlet
hypertensjon
Psykiatri
• Postprandial hypotensjon
Utredning
• Relatert til alkoholinntak
Kasuistikk
Veien videre...
• Viktige kjennetegn
• Synkope eller nær-synkope
• Det hjelper å sette seg / legge seg ned
9
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Hyperventilasjon
• Gir hypokapni
Farmakologi
• Cerebral vasokonstriksjon
Traumatologi
• Svimmelhet - nærsynkope - synkope
Otonevrologi
• Prikking i fingre og rundt munnen
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
10
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Konklusjon
• Svimmelhet er et vanlig symptom ved
cerebral hypo-perfusjon, men...
• Andre symptomer har større praktisk
betydning
Psykiatri
• Synkope
Utredning
• Fall
Kasuistikk
• Brystsmerter
Veien videre...
• Tenk på ortostatisk hypotensjon
• Særlig hos eldre pasienter
• Pasienter som står på antihypertensiva
• Ved polyfarmasi
11
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Nevrologiske sykdommer
Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi
svimmelhet eller dårlig balanse, f.eks...
• Vaskulære lesjoner
Otonevrologi
• Tumor cerebri
Psykiatri
• MS
Utredning
• Parkinson
Kasuistikk
Veien videre...
Andre tilstander
• Migrene
Første prioritet er å avdekke og behandle
alvorlig / livstruende sykdom
12
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Preliminær vurdering
• Bevissthetsnivå
Farmakologi
• Tale
Traumatologi
• Motilitet
Otonevrologi
• Sensibilitet
Psykiatri
• Koordinasjon
Utredning
• Hodepine / lysskyhet / nakkestivhet
Kasuistikk
Veien videre...
• Mental funksjon
Svimmelhet er vanlig, men sjelden
primærsymptomet ved nevrologiske
sykdommer
13
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Lillehjerneinfarkt
• Ca. 14 500 hjerneslag per år i Norge
• Ca. 1,5 % affiserer lillehjernen
• Kan ligne benigne vestibulære sykdommer
Otonevrologi
• Vertigo 78 %
Psykiatri
• Hodepine 64 %
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Falltendens 75 %
• Kvalme og oppkast 61 %
• Nystagmus 75 %
• Lav terskel for innleggelse og MR ved
nyoppstått vertigo av uklar årsak
• Cerebrovaskulære risikofaktorer
• Nystagmusundersøkelse, hodeimpulstest
14
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Migrene
• Vertigoanfall kan være primærsymptom på
migrene
• Hodepine kan være fraværende
• Diagnostiske kriterier og behandling er
omdiskutert
• Mistanke om migrene ved...
• Karakteristisk hodepine
• Lys-/lydskyhet
• Andre aurasymptomer (eks flimmerskotom)
• Familiehistorie
• Vertigoanfall hos barn
15
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Konklusjon
• Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi
dårlig balanse eller svimmelhet
• Svimmelheten er sjelden det eneste, eller
primære, symptomet
• Husk på lillehjerneinfarkt ved akutt,
nyoppstått vertigo
• Husk på migrene ved gjentatte vertigoanfall
16
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Farmakologi
Svært mange medikamenter har svimmelhet
som rapportert bivirkning
• Medikamentindusert hypotensjon
• Sederende effekt
• Inkludert medikamenter mot svimmelhet
• Ototoksisitet
Kasuistikk
Veien videre...
Obs polyfarmasi hos eldre pasienter
17
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Medikamentindusert
hypotensjon
Farmakologi
• Antihypertensiva
Traumatologi
• Diuretika
Otonevrologi
• Antidepressiva
Psykiatri
• Nevroleptika
Utredning
Kasuistikk
• Alkohol
Veien videre...
• Svimmelhet - nærsynkope - synkope
• Viktig årsak til svimmelhet, synkoper og
fall hos eldre
18
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Sedativa
Redusert oppmerksomhet - ustøhet falltendens
• Bensodiazepiner
• Nevroleptika
• Midler mot svimmelhet kan gi døsighet og
dårlig balanse
• F.eks. proklorperazin (Stemetil)
• Bør brukes med forsiktighet og kun
intermitterende, særlig til eldre
19
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Ototoksisitet
Aminoglykosider
Farmakologi
• Bilateral vestibulopati
Traumatologi
• Livsvarige balanseproblemer
Otonevrologi
• Kan inntre ved «trygg» dosering
Psykiatri
• Overfølsomme individer (genetisk bestemt)
Utredning
• Obs pasienter med familiært hørselstap
Kasuistikk
• Pasienter som får balanseproblemer under
aminoglykosidbehandling skal henvises til
utredning
Veien videre...
20
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Konklusjon
• Gjennomgå medikamentlisten til pasienter
med svimmelhet, synkoper eller fall
• Legg særlig vekt på om medikamentene
kan gi...
Psykiatri
• Hypotensjon
Utredning
• Sedasjon
Kasuistikk
• Ototoksisitet (aminoglykosider)
Veien videre...
21
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Skader som påvirker hørsel og
balanse
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Svimmelhet og balanseproblemer kan være
svært invalidiserende og medføre sterkt
redusert livskvalitet
Utredning
Kasuistikk
• Stumpe traumer mot hode / nakke
Veien videre...
• Penetrerende skader av øret
• Skader relatert til dykking
Grundig undersøkelse! Dokumenter funn!
22
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Preliminær vurdering
Balanse
• Noter subjektiv svimmelhet
• Falltendens ved Rombergs prøve
• Nystagmusundersøkelse
Hørsel
Utredning
• Noter subjektive hørselssymptomer
Kasuistikk
• Fingergnissing
Veien videre...
• Stemmegaffelprøver
Otoskopi
23
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Tinningbensfraktur
• Otoskopi
• Hematotympanum
• Blødning fra øret
• Hørsel
Psykiatri
• Mekanisk hørselstap (oftest forbigående)
Utredning
• Sensorineuralt hørselstap (ofte permanent)
Kasuistikk
Veien videre...
• Balanse
• Vertigo og nystagmus indikerer skade av det
indre øret
• Facialisfunksjon
24
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Commotio labyrinthi
• Vertigo
Farmakologi
• Hørselstap
Traumatologi
• Spontannystagmus / posisjonsnystagmus
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Benign paroksysmal posisjonsvertigo er ikke
uvanlig etter hodetraumer
Kasuistikk
Veien videre...
Se alltid etter posisjonsnystagmus hos
svimle pasienter!
25
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Penetrerende traume
• Blod i øregangen
• Hørselstap
Traumatologi
Otonevrologi
• Undersøk balanse
Psykiatri
• Stemmegaffelprøve
Utredning
• Henvis
Kasuistikk
Veien videre...
26
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
F. Netter
27
Introduksjon
Sirkulasjon
Barotraume av øret
Nevrologi
• Smerter i øret under dykking
Farmakologi
• Rød trommehinne, evt blødning
Traumatologi
• Hørselstap
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Skal henvises til øre-nese-halslege
• Risiko for permanent skade
• Kan kreve operasjon med lukning av
fistel til det indre øret
28
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Vestibulær trykkfallsyke
• Symptomdebut kort etter oppstigning
Farmakologi
• Vertigo (karusellsvimmelhet)
Traumatologi
• Kvalme ev brekninger
Otonevrologi
• Falltendens til syk side
Psykiatri
• Spontannystagmus mot frisk side
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Dykkerlege kontaktes umiddelbart
• Landsdekkende vakttelefon på Haukeland
55 36 45 50
• Behandling i trykkammer
29
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Konklusjon
• Husk at øret kan skades ved
hodetraumer og ved dykking
Traumatologi
• Spør om svimmelhet/hørselstap
Otonevrologi
• Gjør otoskopi
Psykiatri
• Stemmegaffelprøver
Utredning
Kasuistikk
• Nystagmusundersøkelse
Veien videre...
• Konsulter spesialist
30
Introduksjon
Vestibulære sykdommer
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Sykdommer i...
Traumatologi
• Balanseorganet
Otonevrologi
• Balansenerven (n. VIII)
Psykiatri
• Sentrale forbindelser
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Med eller uten affeksjon av...
• Hørselen (n. VIII)
• Ansiktsnerven (n. VII)
31
Introduksjon
Skader av balanseorganet
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
• Mange ulike årsaker
• Tumor, kirurgi, infeksjon, traume, blødning,
iskemi, ototoksisitet
• Samme konsekvenser
• Lett gjenkjennelig (stereotypt) klinisk bilde
Kasuistikk
Veien videre...
32
Rotatorisk vertigo = karusellsvimmelhet
• Rotatorisk vertigo er
typisk for vestibulære
sykdommer
• En følelse av at «alt går
rundt»
• Skyldes forbindelser
mellom balansenerven
og hjernebarken
34
Kvalme (og brekninger)
• Typisk for vestibulære
sykdommer
• Skyldes forbindelser
mellom balansenerven
og brekningssenteret i
hjernestammen
35
Falltendens til den syke siden
• Typisk ved akutt
vestibulær sykdom
• Skyldes forbindelser
mellom balansenerven
og ryggmargen
36
Spontannystagmus
• Nystagmus er ukontrollerte
øyebevegelser
• Typisk ved akutt vestibulær
sykdom
• Nystagmus «slår» mot den
friske siden
• Skyldes forbindelser mellom
balansenerven og øyemusklene
37
Spontannystagmus slår mot den friske siden
38
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Sentral kompensasjon
• Hjernen kompenserer for tap av ett
balanseorgan
• Tar tid (uker til måneder)
Otonevrologi
• Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %)
Psykiatri
Utredning
• Fysisk aktivitet er viktig (kan være behov
for profesjonell veiledning)
Kasuistikk
• Viktig å unngå langvarig bruk av sedativa
Veien videre...
39
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Benign paroksysmal
posisjonsvertigo
Farmakologi
• Vanligste årsak til akutt vertigo
Traumatologi
• Partikler (otolitter) i buegangene
Otonevrologi
• Diagnostiseres ved å påvise
posisjonsnystagmus (Hallpikes manøver)
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Behandles ved å få partiklene ut av
buegangen (Epleys manøver)
• God prognose, men residiv er vanlig
40
Hallpikes manøver
41
Karakteristisk posisjonsnystagmus
(BPPV i bakre buegang)
42
Epleys manøver
(BPPV i bakre buegang)
43
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Vestibularisnevritt
• Viral reaktivering av herpes simplex (?)
Farmakologi
• Vertigokvartetten
Traumatologi
• Obs lillehjerneinfarkt
Otonevrologi
• Prednisolon
Psykiatri
• Opptrening
Utredning
• Symptomene kan vare lenge (uker - mnd)
Kasuistikk
Veien videre...
• Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %)
44
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Menières sykdom
• Kronisk sykdom i det indre øret
• Endolymfatisk hydrops
• Uforutsigbare vertigoanfall av timers
varighet
•
•
•
•
Rotatorisk vertigo
Kvalme og oppkast
Falltendens
Nystagmus
• Progredierende ensidig hørselstap
• Ved mistanke henvises til spesialist
45
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Konklusjon
• En rekke vestibulære sykdommer kan gi
vertigo
• Viktigste kjennetegn: Vertigokvartetten
• Se etter spontannystagmus og
posisjonsnystagmus
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
46
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Akutt svimmelhet er
skremmende
Farmakologi
• Angstsymptomer er normalt
Traumatologi
• Varierende grad av panikk og »hysteri» er vanlig
Otonevrologi
• Funksjonell svimmelhet er vanlig i etterkant
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Hovedmålet i akuttfasen er ikke å avdekke
psykosomatiske mekanismer
• Opptre rolig, gjør grundig undersøkelse og informer
pasienten om negative funn / evt videre utredning
47
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Enkel klinisk utredning
• Strukturert anamnese
• Klinisk undersøkelse
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
48
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Strukturert anamnese
Fem punkter
Farmakologi
1. Debut
Traumatologi
2. Tidsforløp
Otonevrologi
3. Svimmelhetens karakter
Psykiatri
4. Utløsende faktorer
Utredning
5. Ledsagende symptomer
Kasuistikk
Veien videre...
49
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Klinisk undersøkelse
• Sirkulasjon
Farmakologi
• Nevrologi
Traumatologi
• Otoskopi
Otonevrologi
• Nystagmusundersøkelse
Psykiatri
• Stemmegaffelprøver
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
50
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Nystagmusundersøkelse
• Begynn med pasienten sittende
Farmakologi
• Spontannystagmus
Traumatologi
• Nystagmus ved sideblikk
Otonevrologi
• Nystagmus etter 10 s hoderisting
Psykiatri
• Posisjonsnystagmus
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Hallpikes manøver
• Hoderotasjon i ryggleie
51
Hodeimpulstest
(venstresidig vestibularisnevritt)
52
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Konklusjon
• Man kommer svært langt med anamnese
og enkel klinisk undersøkelse, men...
• Det kreves erfaring og trening i
undersøkelsesteknikk
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
• Bruk gjerne anamneseskjema, tren på
teknikkene og undersøk mange akutte
vertigopasienter
53
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Mann 65 år
Legevakten skriver:
Farmakologi
• 10 dager tiltagende svimmel og kvalm
Traumatologi
• Hyperakutt debut, så noe bedring
Otonevrologi
• Verre siste to dager
Psykiatri
• Rotatorisk vertigo
Utredning
• Kaldsvett, blek, kaster opp, klarer ikke stå,
faller i alle retninger
Kasuistikk
Veien videre...
• Sidelik god kraft, normale reflekser, ikke
nystagmus, normale pupiller, normale
hjernenerver
54
Introduksjon
Hva er din vurdering?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Mest sannsynlige diagnose?
Traumatologi
Behov for innleggelse?
Otonevrologi
Hvis innleggelse: Hvilken avdeling?
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
55
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Benign paroksysmal
posisjonsvertigo?
Farmakologi
Traumatologi
Hva er din vurdering?
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
a. BPPV er sannsynlig
b. BPPV er mindre sannsynlig
Veien videre...
56
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Benign paroksysmal
posisjonsvertigo?
Farmakologi
Traumatologi
Argumenter for:
Otonevrologi
• «Folkesykdom»
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
ettårsprevalens 1,6 % = 74 000 nordmenn årlig
• Vanligste årsak til akutt vertigo
• Pasientens alder
Veien videre...
57
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Benign paroksysmal
posisjonsvertigo?
Farmakologi
Traumatologi
Argumenter imot:
Otonevrologi
• BPPV gir ikke kontinuerlig vertigo
• Sjelden så uttalte symptomer (brekninger,
Psykiatri
Utredning
falltendens)
Kasuistikk
Veien videre...
58
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Benign paroksysmal
posisjonsvertigo?
Farmakologi
Traumatologi
Konklusjon
Otonevrologi
• BPPV er mindre sannsynlig, men bare klinisk
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
undersøkelse kan bekrefte denne diagnosen
(påvisning av posisjonsnystagmus)
• BPPV er ingen livstruende sykdom, men rask
diagnose og behandling er sterkt ønskelig
59
Introduksjon
Migrenerelatert vertigo?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Hva er din vurdering?
Traumatologi
Otonevrologi
a. Migrene er sannsynlig
Psykiatri
b. Migrene er mindre sannsynlig
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
60
Introduksjon
Migrenerelatert vertigo?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Argumenter for:
• «Folkesykdom»
ettårsprevalens 0,9 % = 41 000 nordmenn årlig
• Nest vanligste årsak til vertigo
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
61
Introduksjon
Migrenerelatert vertigo?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Argumenter imot:
• Debut i 65-årsalderen usannsynlig
• Ikke angitt andre migrenesymptomer (hodepine,
lys-/lydskyhet, synsforstyrrelser)
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
62
Introduksjon
Migrenerelatert vertigo?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Konklusjon
• Migrene er mindre sannsynlig
• Første prioritet er å utelukke annen etiologi
• Diagnosen stilles etter anamnestiske kriterier
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
63
Introduksjon
Labyrintitt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Hva er din vurdering?
Traumatologi
Otonevrologi
a. Labyrintitt er sannsynlig
Psykiatri
b. Labyrintitt er mindre sannsynlig
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
64
Introduksjon
Labyrintitt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Argumenter for:
• Vertigo, falltendens, kvalme og brekninger er
typiske symptomer ved akutt labyrintitt
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
65
Introduksjon
Labyrintitt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Argumenter imot:
• Labyrintitt er en relativt sjelden tilstand
(overdiagnostisert pga sammenblanding med
vestibularisnevritt og BPPV)
• Ikke nevnt hørselstap, tinnitus eller andre
øresymptomer
Diagnosen labyrintitt krever enten nevrogent
hørselstap eller otitt bekreftet ved otoskopi
• Ikke observert nystagmus
66
Introduksjon
Labyrintitt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Konklusjon
• Labyrintitt er mindre sannsynlig
• Diagnosen krever otoskopi og audiometri
• Akutt undersøkelse er først og fremst indisert for
å utelukke annen etiologi
Kasuistikk
Veien videre...
67
Introduksjon
Vestibularisnevritt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Hva er din vurdering?
Traumatologi
Otonevrologi
a. Vestibularisnevritt er sannsynlig
Psykiatri
b. Vestibularisnevritt er mindre sannsynlig
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
68
Introduksjon
Vestibularisnevrittt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Argumenter for:
• Vestibularisnevritt er hyppigste årsak til det
aktuelle symptombildet (akutt vertigo, falltendens,
brekninger)
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
69
Introduksjon
Vestibularisnevritt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Argumenter imot:
• Ikke observert nystagmus
• Bifasisk forløp
(hyperakutt debut -> bedring -> forverring)
• Langtrukkent forløp
(brekninger og falltendens etter 10 dager)
Veien videre...
70
Introduksjon
Vestibularisnevritt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Konklusjon
• Vestibularisnevritt er mest sannsynlige årsak til
symptombildet
• Tidlig diagnostikk og behandling er sterkt
ønskelig
• Rask behandling med iv steroider gir bedre
prognose mht målbar funksjon i balansenerven
Veien videre...
71
Introduksjon
Lillehjerneinfarkt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Hva er din vurdering?
Traumatologi
Otonevrologi
a. Lillehjerneinfarkt er sannsynlig
Psykiatri
b. Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
72
Introduksjon
Lillehjerneinfarkt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Argumenter for:
• Lillehjerneinfarkt er omtrent like vanlig som
vestibularisnevritt (ca. 200 tilfeller årlig i Norge)
• De aktuelle symptomene er også vanlige ved
lillehjerneinfarkt
• Pasientens alder
• Hyperakutt debut og noe atypisk forløp for
vestibularisnevritt
73
Introduksjon
Lillehjerneinfarkt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Argumenter imot:
• Lillehjerneinfarkt gir oftest andre tilleggsfunn
• Ataksi i ekstremitetene (50 - 73 %)
• Ataktisk gange (58 - 67 %)
• Lateralt medullært syndrom (33 % v. ACIP)
• Andre utfall (30 % v. ACS)
Veien videre...
74
Introduksjon
Lillehjerneinfarkt?
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Konklusjon
• Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig, men kan
ikke utelukkes uten nærmere klinisk undersøkelse
og billeddiagnostikk
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
75
Introduksjon
Konklusjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
TD: Vestibularisnevritt
DD: Lillehjerneinfarkt
Otonevrologi
Psykiatri
Din vurdering: Bør pasienten innlegges?
Utredning
Kasuistikk
Hvis ja:
Veien videre...
a. Øre-nese-halsavdeling?
b. Nevrologisk avdeling?
c. Medisinsk avdeling?
76
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Innlagt øre-nese-hals
Vakthavende skriver:
• BT 208/110, puls 70 regelmessig
• Spontannystagmus grad II mot venstre
• Falltendens mot høyre side ved Romberg
• Negativ hodeimpulstest
• Ingen dysdiadokokinesi
• Normal finger-neseprøve
• Normal facialisfunksjon og øyemotilitet
Veien videre...
Tentativ diagnose: Høyresidig
vestibularisnevritt
77
MR tatt to dager etter innleggelse
Isolert lillehjerneinfarkt (ACIP) venstre side
Nevrologisk undersøkelse (overlege): Lett nedsatt tonus i venstre arm, tendens til
Stewart-Holmes positivitet her.
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Videre forløp
•
Startet Centyl, Persantin retard, Albyl-E,
Norvasc, Lipitor, Nexium
•
•
•
Ikke påvist kardial embolikilde
•
Utskrevet etter til sammen 9 dagers
sykehusopphold
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Kom seg godt i avdelingen
Tilsyn av fysioterapeut, men ikke trengt
vesentlig opptrening
79
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
Konklusjon
•
Lillehjerneinfarkt kan simulere
vestibularisnevritt
•
Differensialdiagnostikk kan være
vanskelig
•
Lav terskel for innleggelse og MR ved
atypiske funn eller ved cerebrovaskulære
risikofaktorer (alder, hypertensjon,
karsykdom, diabetes mm)
80
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Farmakologi
Traumatologi
Konklusjon II
•
Det viktigste er...
•
•
Å avdekke/behandle alvorlig sykdom
•
Trening i undersøkelsesteknikk, særlig
å se etter spontannystagmus og
posisjonsnystagmus
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Kunnskaper om de vanligste årsakene
til akutt vertigo
Veien videre...
81
Introduksjon
Sirkulasjon
Nevrologi
Les mer på...
• www.balanselaboratoriet.no
Farmakologi
Traumatologi
Otonevrologi
Psykiatri
Utredning
Kasuistikk
Veien videre...
82
83
84
Takk for oppmerksomheten!
www.balanselaboratoriet.no
85