Transcript RETNINGSLINJER - Samarbeid for sikkerhet

SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 1
Innledning: Dette 2 dagers kurset er ment å gi et godt teoretisk grunnlag for gransking av HMS hendelser. Det forutsettes at deltakere som skal bli granskingsledere
har de personlige egenskaper som er nødvendig for å lede en gransking. Videre presiseres det at en, i tillegg til å ta dette kurset, må ha praktisk erfaring, dvs ha
deltatt på minst en gransking fra start til slutt, for å lede en gransking Som et alternativ til erfaring fra ”feltarbeid” kan kurspakken utvides med en dag med vekt
praktisk øvelser. Endelig må en være kjent med den bedriftsinterne granskningsmetodikken før en leder en gransking – opplæring i forskjellige metoder og
granskingsverktøy er IKKE en del av kurset.
Emne
1.0 INTRODUKSJON 0,5 t
Læremål
Innhold
Krav til utførelse
1.1
Kjenne kursets innhold og
gjennomføringsplan.
Kort gjennomgang av målsetting
med kurset.
Presentasjon av timeplan og
læremål.
Praktiske opplysninger om
kursgjennomføring.
Kurs skal gi deltakerne god kunnskap
Teori
om de forskjellige fasene i granskings
prosessen. I tillegg til praktisk erfaring
skal dette kurset kunne gi deltakerne
nok kompetanse til å kunne lede en
gransking av en hendelse med høyt
(rødt) potensial.
Klasserom
1.2
Være kjent med sikkerhetsmessige
tiltak på opplæringsplassen.
Sikkerhetsmessige
tiltak/sikkerhetsfilosofi i
forbindelse med kurset.
Rømningsplan må gjennomgås ved
klasseromsundervisning.
Kurssentrene skal gjenspeile
sikkerhetstenkningen i
petroleumsindustrien.
Teori
Klasserom
1.3
Være kjent med instruktører,
deltakere og kurssenteret.
Presentasjon av instruktører og
kursdeltakere.
Deltakerne skal bli kjent med:
- instruktør (-er)
- kursdeltakere
Praktiske opplysninger om
kursarrangør
Informasjon om kursarrangørens
/senterets metode for kursevaluering.
Teori
Klasserom
Etter endt opplæring skal deltagerne:
Praktiske opplysninger om skolen
Informasjon om skolens /senterets
Kursevaluering.
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Emne
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 2
2.0 Regelverk og anbefalinger 1 t (ekskl. 2.2)
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
Gjennomgang av relevante lover,
forskrifter og anbefalinger/beste
praksis etc. som er relevant for
gransking.
Både styringsforskriften og alle
elementene i SfS sin anbefaling skal
gjennomgås.
Teori
Klasserom
Etter endt opplæring skal deltagerne:
2.1
Kjenne til lover, regler, standarder og
retningslinjer/anbefalinger som
regulerer aktiviteten.
Styringsforskriften § 20
m. veiledning
SfS anbefaling
029
Eventuelle bedriftsinterne styrende
dokumenter.
Emne
3.0 Granskingsprosessen – oversikt 1 t
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Eksempel på
metode
Eksempel
på
læremiljø
Referanser
Alle elementene skal gjennomgås og
deltakeren skal ha god kunnskap om
hele gransking prosessen.
Teori
Klasserom
SfS anbefaling
029
Etter endt opplæring skal deltagerne:
3.1
Ha kunnskap om fasene i en
gransking.
Gå gjennom hovedfasene i en
gransking:
Etablering av mandat for
granskingen
Etablering av granskingsteam.
Innsamling av data.
Kartlegging av forløp.
Vurdering av avvik og barrierer.
Foreslå tiltak relatert til funnene.
Konklusjon og rapportskriving.
Det må poengteres at selv om en deler
opp granskingen i flere faser vil det ofte
være en iterativ prosess; det vil for
eksempel ofte være behov for å gå
tilbake å samle inn mer data når en er i
kartleggings eller vurderingsfasen.
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 3
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Emne
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 4
4.0 Iverksettelse av gransking 1 t
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Etter endt opplæring skal deltagerne:
4.1
Ha kunnskap om generelle kriterier
og krav om igangsetting av gransking.
4.2
Forstå hierarki og hvem som
bestemmer initiering av gransking.
4.3
Ha kunnskap om oppdragsgivres
rolle.
Gå gjennom kriteriene for å
iverksette gransking (utifra
lovverk eller bedriftsinterne krav).
Forskjellige nivåer.
Gå gjennom typisk matrise som viser
Kategorisering av hendelser, også forskjellig alvorlighetsgrad.
innen miljø – økonomi etc.
Utarbeidelse av mandat.
Vise eksempel på (minimums) mandat.
Forstå hva mandat skal inneholde. Diskutere behovet for å begrense eller
Etablering av granskingsteam.
inkludere mer i granskingen (’hvor
lang tilbake skal men gå’)
Diskutere kompetanse og
sammenstetning i granskingsgruppen
inkludere vernetjenesten.
Eksempel på
metode
Eksempel
på
læremiljø
Referanser
Teori
Klasserom
Styringsforskriften $ 20
Teori
Klasserom
SfS anbefaling
029
Teori
Klasserom
Styringsforskriften $ 20
m. veileding
SfS anbefaling
029
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Emne
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 5
5.0 Oppstart og gjennomføring av selve granskingen – innsamling av informasjon og bevis 2 ¾ time
Læremål
Innhold
Etter endt opplæring skal deltagerne:
5.1
Ha kunnskap om hva som må skje i
oppstartsmøte.
5.2
Ha kunnskap om PTIL og politiet sin
rolle i forbindelse med gransking. Ha
kjennskap til PTIL sitt koordineringsansvar i forhold til andre tilsyn
(KLIF, kystverket, DSB etc) og andre
myndigheter som også kan granske
(f.eks Statens Havarikommisjon).
5.3
Innsamling av data og bevis – forstå
hva slags data som kan være
relevante for granskingen.
Etablering av roller.
Gjennomgang av mandat.
Avtale overordnet tidsplan.
Intervju lister.
Gjennomgang av politiet sin rolle,
når etterforsker de, /samordning
med PTIL.
(personsfokus/systemfokus og
forrang på ulykkestedet).
Deltakerne skal også kjenne til
målsettingene for de forskjellige
granskingene.
Typiske data som etterspørres,
bilder av åstedet, logger fra
teknisk utstyr, prosedyrer og
regler, arbeidstillatelser, SJA,
kompetanse krav etc.
5.4
Forstå hvem som bør intervjues og
hvordan dette skal foregå.
Innføring i intervjuteknikk .
5.5
Oppsummering før lokasjon forlates
Foreløpig oppsummering på
lokasjonen - med info om
prosessen videre.
Krav til utørelse
Eksempel på
metode
Deltakerne må forstå stressfaktoren en Teori
gransking fører til hos de som skal
intervjues og hvor viktig de er å
forklare hvordan prosessen foregår;
inkl gjennomføring, anonymisering i
rapporten og videre arbeid.
Deltakerne skal forstå at politi
etterforsker for å se på skyld og ansvar.
Teori
PTIL har rett og plikt til å granske
alvorlige hendelser og at deres
gransking gjennomføres for å unngå
gjentakelser. Politiets etterforskning
har prioritet over PTIL’s gransking og
PTIL’s gransking har prioritet over
intern gransking.
Teori - øvelser
Gå gjennom prinsipper for gode
Gruppeøvelserintervju. Forklare viktighet av å skape rollespill
en god atmosfære, åpne spørsmål – la
intervju objekt fortelle.
Deltakerne må forstå at de bør gjøre en Teori
vurdering av behov for et infomøte før
en drar fra ulykkesstedet,
Eksempel
på
læremiljø
Referanser
Klasserom
Klasserom
Klasserom
Klasserom
PTIL sin
hjemmside,
database
granskinger
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Læremål
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Innhold
Etter endt opplæring skal deltagerne:
5.6
Oppsummering dag 1 - få god
oversikt over dagens lærepunkter
Kort repitisjon over
hovedpunktene 1 til 5.
Krav til utørelse
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Eksempel på
metode
Eksempel
på
læremiljø
Teori
Klasserom
Side: 6
Referanser
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Emne
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Side: 7
6. Kartlegging av forløp 1,5 t
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
Må poengtere viktighet av å inkludere
faktorer/forhold som har påvirket
hendelsen, selv om dette har skjedd
lenge før selve hendelsen (design,
vedlikehold, modifikasjoner)
Må poengtere viktighet av å la
hendelsesrekken inkludere
beredskap/normalisering etter
hendelsen.
Teori
Klasserom
Gruppeøvelser
Klasserom
Etter endt opplæring skal deltagerne:
6.1
Forstå metodikk i etablering av
hendelsesforløp
6.2
Kunne lage oversikt over
hendelsesforløp.
Emne
Rev. dato: 26 Januar 2011
Gjennomgå eksempler på
sammenstilling av hendelser –
tidslinjer.
Trening, få praktisk erfaring i å
etablere hendelsesrekker.
7. Årsakssammenheng - Vurdering av avvik og barrierer 1 ¼ t (tom. 7.4), 1 ¼ time (7.5-7.8), totalt 2 ½ t
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Gå gjennom årsaksanalyser og
eksempler på utløsende og
bakenforliggende årsaker.
Må poengtere viktighet av å identifisere
bakenforliggende årsaker for å kunne
unngå gjentagelser.
Etter endt opplæring skal deltagerne:
7.1
Forstå forskjell på utløsende og
bakenforliggende årsaker –
identifisering av disse.
Gå gjennom MTO tankegang.
7.2
Trening, få praktisk erfaring i å
Kjenne til MTO (menneske-teknologidefinere hva som er hva.
organisasjon) tankegang.
Må poengtere viktighet av å se på
samspill mellom menneske-teknologiorganisasjon og ikke bare fokusere på
et av disse områdene.
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
Teori
Klasserom
Gruppeøvelser
el. diskusjon i
plenum
Klasserom
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Læremål
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Innhold
Krav til utørelse
7.3 Kunne vurdere behov for å
initiere umiddelbar
erfaringsoverføring.
Gå gjennom hvilke typer årsaker
som krever umiddelbar
erfaringsoverføring.
Vise eksempler – f. eks svikt på utstyr,
feil i operasjonelle rutiner, endring av
frekvens på vedlikehold/inspeksjon etc.
7.4
Kunne sette opp systematisk oversikt
over de forskjellige årsakene.
Trening, få praktisk erfaring i
kartlegging av årsaker.
Må inkludere både utløsende og
bakenforliggende årsaker – sett i et
MTO perspektiv. Gå gjennom
eksempel på generiske årsakskoder.
Gå gjennom eksempler på identifisering
av forskjell på normal praksis (i
henhold til regler/prosedyrer) og det
som faktisk skjedde.
Viktighet av uavhengige barrierer,
robusthet må poengteres. Regelverket
stiller krav om å kartlegge både
menneskelige tekniske og
organisatoriske årsaker.
Barrierer som kunne påvirket
utfallet/redusert konsekvens, må også
inkluderes.
Etter endt opplæring skal deltagerne:
7.5
Forstå hvordan avvik avdekkes.
7.6
Forstå barreiere konspetet.
Definering av avvik, forstå
avviksbehandling, regelverkskrav.
Gå gjennom barriere begrepet,
/forskjellige barrierer (MTO) og
lovverk.
7.7
Gå gjennom de forskjellige typene
Forstå hvordan en ser hvilke
barrierer som har fungert, hvilke som barrierer.
ikke har fungert og hvilke barrierer
som burde vært etablert.
7.8
Kunne sette opp barriereanalyse.
7.9
Kunne finne tiltak som adresserer
identifiserte årsaker/ barrierebrudd.
Trening, få praktisk erfaring.
Gå gjennom vanlige
bakenforliggende årsaker og
diskutere forskjellige tiltak,. Husk
tiltak må være konkrete, målbare,
aksjonerbare, realistiske og
tidsfestet (SMART test).
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 8
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
Teori
Klasserom
Gruppeøvelser
el. diskusjon i
plenum
Klasserom
Teori
Klasserom
Teori -diskusjon Klasserom
Styringsforskriften § 5
SF § 20 m. veil.
Teori
Styringsforskriften § 5
Klasserom
Klasserom
Demonstrasjon
Må poengtere viktighet av å se på
Teori/diskusjon
samspill mellom menneske-teknologiorganisasjon og ikke bare fokusere på å
sette inn tiltak på et av disse områdene.
Diskutere eksempler på gode og dårlige
tiltak.
Klasserom
Merknad [m1]: Veldig bra
Sammenheng mellom funn og tiltak har
ofte vert mangelfull ref. de undersøkelsene
som Ptil har gjort av granskingsrapporter
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Læremål
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Innhold
Etter endt opplæring skal deltagerne:
7.10 Kunne anvende alle element i
dette kapittelet om
årsakssammenheng, avvik og
barrierer.
Praktiske øvelser som dekker hele
kapittel 7 om Årsakssammenheng Vurdering av avvik og barrierer.
Krav til utørelse
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 9
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
Felles
gruppeøvelsediskusjon
Klasserom
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Emne
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 10
8. Oppsummering og rapportskriving 1,5 time
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
8.1
Kunne sette opp/organisere en
rapport.
Gå gjennom en typisk rapport, og
regelverkskrav til innhold,
anonymitet til intervjuobjekter.
Trening, få innføring/litt praktisk
erfaring i skriving og organisering av
en rapport.
Teori – pratisk
eksempel
Klasserom
8.2
Håndtering av fakta-viktig
informasjon som er avdekket men
ikke relatert til selve hendelsen.
8.3
Håndtering av dissens.
Gi eksempler på funn som ikke er en
naturlig del av granskingen – men
som bør følges opp.
Teori/diskusjon
i plenum
Klasserom
Hvordan behandle
Må poengtere at dersom det er dissens
uenigheter/forskjellige oppfatninger skal det komme fram i rapporten.
av funn ?
Teori/diskusjon
Klasserom
8.4
Ha kunnskap om videre behanadling
og godkjenning av rapport.
Gå gjennom rutiner for håndtering Navn på involverte parter (utenom
av rapport etter at den er skrevet.
medlemmer i granskingsgruppa) skal
Forståelse av hvem som gjør hva i
ikke være med i endelig rapport.
forhold til kvalitetssikring/høring,
godkjenning og frigiving av rapport.
Teori
Klasserom
Alle i granskingsgruppa signerer –
Poengterer roller og viktighet av at hele Teori
oppdragsgiver bestemmer frigivelse. gruppa signerer.
Klasserom
Etter endt opplæring skal deltagerne:
8.5
Underskrift – vite hvem som
signererer.
Styringsforskriften $ 20
personvernloven
SfS: KURSPLAN Gransking av HMS hendelser
Emne
Gjeldende fra dato: 8 Februar 2011
Revisjon nr: 05
Rev. dato: 26 Januar 2011
Side: 11
9. Oppfølging og erfaringsoverføring + avslutning 0,5 time
Læremål
Innhold
Krav til utørelse
Eksempel på
metode
Eksempel
Referanser
på læremiljø
Når rapporten er ferdig skal den
presenteres til oppdragsgiver og et
”Review Panel” dersom det er
etablert i bedriften (ref SfS
anbefaling 029) . Oppdragsgiver
skal ta stilling til tiltak og sørge for
at disse blir fulgt opp i henhold til
bedriftens styringssystem.
Poengtere viktighet av at alle funn blir
presentert og at det må klart fremgå
hva som er fakta og hva som er
eventuelle antagelser.
Teori
Klasserom
SfS anbefaling
029
Erfaringsoverføring og eksempler
på håndtering i en bedrift.
Poengtere viktighet av læring, både i og
utenfor bedriften, eksempler på deling
av læring.
Teori
Klasserom
PTIL sin
hjemmside,
database
granskinger
Teori
Klasserom
Etter endt opplæring skal deltagerne:
9.1
Presentasjon – Oppfølging.
9.2
Kommunikasjon og
erfaringsoverføring.
Vurdere behov/nytte av
oversendelse til myndigheter, OLF,
interne fagmiljøer etc.
9.3 Avslutning/oppsummering av
kurset.
Kort oppsummering.