Transcript Lukking og tilheling av kirurgiske sår

Lukking og tilheling av
kirurgiske sår
NIFS årsseminar 8.2.2013
Inge Glambek
Seksjonsoverlege generell kirurgi
Haraldsplass Diakonale sykehus
Det er dette vi vil unngå
Og det er dette som kan bli et
kronisk sårproblem…
Akutte eller kroniske sår – samme prinsipp
Paracelsus ”Sårmannen” 1536
Sårheling – to prinsipielle tilhelingsmåter
• Regenerasjon
samme vev nydannes,
altså ikke arrvev
• Bindevevsheling
Arrdannelse
• Primær
lukket hud
• Sekundær
tilheles fra bunnen
• Prinsipielt lik tilheling,
bare tidsforskjell
Fire faser av sårhelingen
Haemostase
Minutter
Inflammasjon
Dager
Proliferasjon
Modning
Uker
Re- modeling
År
Aulus Cornelius Celsus (0-50)
• Medisinsk
encyklopedist
• ”Rubor, calor, dolor,
tumor”
• Sårbehandling: Rense
såret fra bunnen
Den klassiske epoken
5. karakteristikum:
Functio laesa
Claudius Galenos ca 130200
Granulasjonsvev - 7-8 dager
Hva stopper sårhelingen?
•
•
•
•
•
•
•
Gjentatte traumer
Ischemia
Nekrotisk vev
Bacterial burden
Biofilm
Temperatur
pH
Modning
Re- modeling
Proliferasjon
Inflammasjon
Haemostase
Minutter
Dager
Uker
År
Dvele litt ved modningsfasen
(Remodellering, arrfase)
• Starter 2-3 uker etter at såret er lukket
• Reduksjon av celletetthet, karinnhold og
metabolisme
• Keloid og hypertrofi utvikles i denne fasen
Sårstyrken
• Hurtig normalisering i vev med lavt
kollagennivå (GI- traktus),10-20 dager
• Langsommere normalisering jo mer
kollagen (Hud, sener)
• Et arr blir aldri sterkere enn 80 % av den
opprinnelige styrken.
Influerende faktorer
• Lokale:
•
•
•
•
•
•
•
Fuktighet
O2- forsyning
Vevsskade
Bakterier (Type, antall)
Kirurgisk teknikk
Suturmateriale
Fremmedlegemer
• Generelle
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemodynamisk status
Alder
Anemi
Smerter
Røyking
Alkohol
Strålebehandling
Generelle sykdommer
(Diabetes, uremi, ca.)
• Medisiner (Steroider,
cytostatika)
De viktigste forhold som påvirker
sårtilhelingen
•
•
•
•
•
Infeksjon
Diabetes
Ødem, tyngdekraft og væskebalanse
Trykk
Sirkulasjon
Arrbrokk er et ventralbrokk (K43.9)
• Arrbrokk
•
•
•
•
Navlebrokk
Epigastriebrokk
Stomibrokk
Spieghelbrokk
De kan være store…
..som etter pancreatitt
Og de kan være små
Nett eller ikke nett?
• Nett første gang 1894 (sølv filigran)
• 2004: Tall fra USA: 300 000 ventralbrokk
operert, 50% med nett
• Luijendijk RW &al: N Engl J Med 2000:
Arrbrokk: : 48 % residiv hvis bare sutur,
20 % residiv med nett, etter tre år.
• Ingen diskusjon, vi bruker nett!
• Nett kan kombineres med komponent
separasjon teknikk.
Hvor skal nettet plasseres, og
hva skal det gjøre?
Begrepene
• Onlay – oppå fascien
• Sublay – under minst en fascie
• IPOM – intraperitoneal ”onlay” mesh
Component separation
(Ramirez)
Hva avgjør valget av plassering?
• Størrelse av brokk
• Vevstap, f.eks etter
pancreatitt
• Adherenser
• Kardiovaskulær status
• Respirasjon – ”loss of
space”
Intermediate onlay mesh - bridging
Arrbrokk lite og greit - sublay
Stort og ikke så greit
Både sublay og onlay
Mann, 35 år
Ved utskrivelse og etter 18 mnd
Arr etter nefrektomi - tverrsnitt
Arr etter nefrektomi – tverrsnitt
Kontroll 2 uker
Behovet for samtidig bukplastikk
Porthernie
Lukking av abdominalsår
• 15 – 30 % får arrbrokk
• Utrolig variert praksis
• En ”betydningsløs” del av
operasjonen
Keisersnitt – men ikke Cæsar
Historikk
• 3000 f.Kr Egypt: første
kjente sutur
• Hippokrates rundt 500 fKr
• Susruta , India, 500 f.Kr
• Celcus 50 AD
• Galenos 130 AD:
Dyretarmer (Catgut)
• Joseph Lister (1860)
steriliserte suturer
Fra Ankhmahors grav utenfor
Kairo (6. dynasti 2345 f. Kr)
Suturmateriale
• Animalske: Hår, sener,
muskelfibre, arterier
• Torner, bein, trenåler
• Krigermaur
• Silke, Metalltråder,
• Absorberbare: Catgut,
polyglycolsyre,
• Polyester (1931), nylon
• Polypropylen
Suturmateriale i dag
Lukking av abdominalsår
Leif Israelssons anbefalinger
•
•
•
•
Suturtype Monofilament
SL:WL ratio
Grove eller fine tak?
Store eller små mellomrom?
SL:WL ratio
SL:WL ratio
Arrbrokk
4 - 4.9
4/60 (7%)
5 - 5.9
3/70 (4%)
6 – 6.9
3/56 (5%)
7 - 12
1/47 (2%)
SL:WL ratio
Arrbrokk
Ingen betydning
for sårinfeksjon
(Millbourne 2009)
Risikofaktor
SL:WL ratio
<4
Sårinfeksjon
Overvekt
Alder
(Israelsson 1997)
Odds ratio
3.8
2.4
2.4
1.02
Grove eller fine tak?
Leif Israelssons illustrasjoner
Randomisert trial (Milbourn 2009)
• Grove tak
• Fine tak
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mean stinglengde 4.5 cm
>1 cm fra sårkanten
PDS 1
TPS 1 nål
Sårinfeksjon 33/349
(10%)
• Arrbrokk 48/276 (17%)
Mean stinglengde 2.5 cm
4-8 mm fra sårkanten
PDS 2-0
MH1 nål
Sårinfeksjon 17/329
(5%)p<0.05
• Arrbrokk 13/253 (5%) p<0.01
Konklusjoner
•
•
•
•
Monofilament sutur, PDS, nylon, Monocryl
Små tak 4 – 8 mm fra sårkanten
Kort avstand 4-5 mm
SL:WL ratio > 4
• Kirurgen kan kontrollere viktige
momenter for sårheling og
infeksjon
Hurtighet og teknikk hos
kirurgen
• Operations lasting 1 hour or less had a
wound infection rate of 1.3%, whereas
those lasting 3 hours or more had a rate
close to 4.0%.
Haley RW, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hooton
TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A
simple multivariate index of patient susceptibility and wound
contamination. Am J Epidemiol 1985;121:206-15.
Robert Liston 1794-1847
• Skotsk kirurg
• 28 sekunder på leggamputasjon
• Dødelighet 300 %
Parastomale brokk
75 % har brokk 5 år etter anlagt stomi
Preventing and treating parastomal hernias
Israelsson LA World J. Surg. 29, 1086-1089 (2005)
Treating
Preventing
•
•
•
•
Tromsø:
Bergen:
Stavanger:
Trondheim:
No
Yes
No
No
Åpning forutsetter lukking
Den første laparotomi 1549 i Wien
Takk for
oppmerksomheten