Transcript Helseeundersøkelse av yrkesdykkere

FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Innhold
Regelverket for
helseundersøkelse av
yrkesdykkere
• 
• 
• 
• 
Jan Risberg
Organisatoriske rammer for yrkesdykking
Regelverket
Kontroversielle spørsmål
Det du IKKE vil lære:
–  Vurdering av samtlige kombinasjoner av helsesvikt
og deres betydning for dykking
Helse for stridsevne
17.12.14
Helse for stridsevne
1
FORSVARET
17.12.14
2
17.12.14
4
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
3 spørsmål til dere
Organisering av dykking
•  I Helsedirektoratets veiledning for leger som skal undersøke yrkesdykkere
er det listet mange, men langt fra alle tilstander. Hvordan skal du
risikovurdere og saksbehandle tilstander som ikke er beskrevet (f.eks
osteoporose)
•  Du påviser (tilfeldig funn) en bilyd som viser seg å skyldes
mitralinsuffisiens hos en 40 år gammel dykker. Ingen annen kjent sykdom.
Hvilke kriterier legger du til grunn for å underkjenne/godkjenne ham?
•  En 35 år gammel dykker har hatt to anfall med urolithiasis siste 2 år. Har
avgått spontant før billeddiagnostisk us (klinisk diagnose). Ingen
komorbiditet. Kan han dykke? Begrensninger?
Helse for stridsevne
17.12.14
•  Ervervsmessig dykking (yrkesdykking)
–  Innaskjærs yrkesdykking
–  Utaskjærs dykking
•  Fritidsdykking
•  Militær dykking
Helse for stridsevne
3
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Hjemmel for helseundersøkelse
Hvor finner dere info?
•  Innaskjærs dykking
•  www.dykkemedisin.no
•  Myndigheter
–  Forskrift om utførelse av arbeid
•  § 26-11 Den som arbeidsgiver setter til å utføre arbeid under vann eller økt
omgivende trykk, skal ha dykkerbevis som dekker den dykkeaktiviteten
som skal utføres og ha gyldig helseerklæring.
•  §26-42
–  Petroleumstilsynet
–  Helsedirektoratet/
Fylkesmannen i
Rogaland
–  Direktoratet for
Arbeidstilsynet
–  Helseerklæring skal utstedes av godkjent dykkerlege. Slik helseerklæring er
gyldig i ett år.
–  Arbeidstaker som ved legeundersøkelse viser seg å ha sykdom eller skade som
øker risiko for ulykke eller helsefarer ved dykkeoperasjoner, skal ikke
benyttes til slikt arbeid.
–  Arbeidsgiver kan kreve at dykker skal fremstille seg til ny legeundersøkelse
når arbeidsgiveren eller dykkeren erfarer helsesvikt som kan ha betydning for
dykkerens helse eller evnen til å ivareta egen og andres sikkerhet.
•  Norges Dykkerforbund
Helse for stridsevne
17.12.14
5
Helse for stridsevne
17.12.14
6
1
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Hjemmel for helseundersøkelse
Hjemmel for helseundersøkelse
•  Utaskjærs dykking
–  Forskrift om helsekrav for personar i arbeid på
innretningar i petroleumsverksemda til havs §12
•  Utaskjærs dykking (forts)
–  NORSOK Standard U-100
•  §5.1.3 Evaluering av helsemessig skikkethet og helseovervåking
•  Særlige krav til helse for person som skal delta i
bemannede undervannsoperasjoner og dermed utsettes
for forhøyet omgivende trykk
–  Personell som er engasjert i BUO skal ha en gyldig helseerklæring fra
lege som bekrefter at han/hun ut fra regelverket vurderes helsemessig
skikket. Dette baseres på en vurdering av om den medisinske
tilstanden er en fare for han/hun selv eller andre.
–  I tillegg skal dykkere ha helseerklæring for personell som skal arbeide
under forhøyet ytre omgivelsestrykk. Utstedende lege skal være
registrert av godkjenningsmyndighetene og undersøkelsen skal utføres
i henhold til nasjonale forskrifter og til godkjente regningslinjer…
–  For person som skal oppholde seg under forhøyet omgivende
trykk, gjelder helsekravene i § 11. I tillegg gjelder de særskilte
helsekrav som Helsedirektoratet har fastsatt for dykkere.
Helse for stridsevne
17.12.14
Helse for stridsevne
7
FORSVARET
17.12.14
8
17.12.14
10
17.12.14
12
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Utfyllende forskrifter
Hjemmel for helseundersøkelse
•  Ingen juridisk forpliktende
forskrift (som for flygere og
sjømenn) som i detalj definerer
undersøkelsens omfang og
helsekrav
•  Oppsummering
–  In-shore
•  Sertifiseringsundersøkelse med risiko for ulykke eller
nedsatt helse som eksklusjonskriterium.
•  Helseovervåking ikke pålagt
•  Retningslinjer for
helseundersøkelse av
yrkesdykkere (Statens
Helsetilsyns
veiledningsserie, IK 2708
- 2000)
–  Off-shore
•  Sertifiseringsundersøkelse med sikkerhetstrussel som
eksklusjonskriterium
•  Helseovervåking også hjemlet/pålagt
Helse for stridsevne
17.12.14
Helse for stridsevne
9
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Administrative rutiner
Ny veiledning •  Årlig helseundersøkelse
•  Legen beholder egenerklæring og
helseundersøkelsesskjema
•  Helseerklæring utleveres dykker
•  Helsekrav for dykkere inkludert i veiledning for helsekrav for petroleumsarbeidere Helse for stridsevne
–  In shore: Kopi av erklæring til HiB,
Dykkerutdanningen
17.12.14
11
Helse for stridsevne
2
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Retningslinjene
Retningslinjene
•  Overordnede anbefalinger
•  Formalia:
–  Helseundersøkelsen skal være en
sertifiseringsundersøkelse - ikke en
helseovervåking
–  Akseptkriterium:
–  Undersøkelsen kan bare utføres av av leger som
har dokumentert kunnskap om:
•  relevant norsk regelverk og
•  forhold på innretninger til havs (petroleumsleger og
dykkerleger) og forhold knyttet til bemannede
undervannsoperasjoner (dykkerleger).
•  Ved start dykkeutdanning: Uten vesentlig risiko for
utvikling av helseskade
•  Ved fornyet undersøkelse: Sikkerhet for dykker,
meddykker og overflatepersonell
Helse for stridsevne
17.12.14
–  Grunnutdanning ( 5 dagers kurs tilsv. kurs i Sjøforsvaret)
–  Oppdateringskurs: 1 dag/3. år
Helse for stridsevne
13
FORSVARET
17.12.14
14
17.12.14
16
17.12.14
18
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Arbeidstilsynet
Retningslinjene
•  Formalia:
–  Frekvens
•  Før start opplæring som yrkesdykking
•  Deretter årlig
Helse for stridsevne
17.12.14
Helse for stridsevne
15
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Helseerklæringen
Helse for stridsevne
Petroleumstilsynet
17.12.14
17
Helse for stridsevne
3
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Nye retningslinjer
Undersøkelsesomfang
Nye retningslinjer
•  Undersøkelsesomfang - første gangs us
–  Vanlig klinisk us
–  Rtg thorax: PA insp
–  Dynamisk spirometri (FVC, FEV1 og PEF)
–  EKG (vanl 12. avledn)
–  Standardisert arbeidsbelastning
–  Rentone audiogram (250 - 6000 Hz)
–  Hb
–  U-Stix
Helse for stridsevne
1. Gang
Rtg
thorax
EKG
Spirometri
Audiogram
U-stix
Hb
Ytelsestest
X
X
X
X
x
X
X
/5 år
etter
40 år
X
X
X
X
X
Senere
17.12.14
Helse for stridsevne
19
FORSVARET
17.12.14
20
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Formalia -­‐ saksbehandling Formalia -­‐ saksbehandling •  Off-­‐shore dykkere •  Off-­‐shore dykkere –  Frams<ller seg for helseundersøkelse hos dykkerelege –  Dykkerlegen tar s<lling <l om helsekravene er oppfylt –  Hvis oppfylte helsekrav: Dykkerlegen utsteder helseerklæring –  Helsekrav er ikke oppfylt •  Dykkerlege utsteder erklæring om ikke oppfylte helsekrav –  Begrunner vedtaket •  Informerer dykkeren om at han kan få saken prøvet for FMRO •  Dykkerlegen kan gi innskrenket gyldighets<d Helse for stridsevne
17.12.14
Helse for stridsevne
21
FORSVARET
17.12.14
22
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Formalia -­‐ saksbehandling Formalia -­‐ saksbehandling •  Off-­‐shore dykkere •  Off-­‐shore dykkere –  Prøving av sak hos FMRO –  Fylkesmannens (FMRO) avgjørelse kan påklages •  Dykkeren begrunner saken (evt klargjør om han er uenig i konklusjon eller mener det er grunnlag for dispensasjon) •  Detaljerte opplysninger (aJestert) om arbeid •  Legen formidler medisinske opplysninger •  Klagenemnd •  Treffer endelig vedtak –  FMRO bistår i klageprosessen –  Begrunner hvilke helsekrav som ikke er oppfylt –  Gi gjerne vurdering av dispensasjonsgrunnlag Helse for stridsevne
17.12.14
23
Helse for stridsevne
17.12.14
24
4
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
De absolutte
kontraindikasjonene
Formalia -­‐ saksbehandling •  In-­‐shore dykkere –  Dykkerlegen utsteder helseerklæring –  Er en sakkyndig uJalelse som myndighetene (A<l) krever at arbeidsgiver innhenter fra godkjent dykkerlege –  Avslag skal begrunnes (HPL §15) –  Kjennelse/konklusjon kan ikke påklages –  Arbeidstaker kan frams<lle seg for annen lege for ny helseundersøkelse Helse for stridsevne
17.12.14
• 
• 
• 
• 
Tidligere spontanpneumothorax
Insulinkrevende diabetes (/Type 1)
Epilepsi
Symptomgivende astma
Helse for stridsevne
25
FORSVARET
26
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Retningslinjene
Retningslinjene
•  Helsekrav
•  Helsekrav (forts)
–  <30% body fat (BMI<30)
–  FVC og FEV1 >80%
–  FER (FEV1/FVC):
–  Hørselstap snitt ≤ 35 dB < 5001000-2000 Hz og ≤
60 dB 3000-4000
–  Oppfatte talestemme på 2m binauralt uten bruk av
høreapparat
–  Korrigert visus ≥ 0,5 binokulært
•  >75% ved første us
•  >70% ved senere us
–  BT <180/110
–  “Alminnelig god fysisk form” (~Idrettsmerket)
Helse for stridsevne
17.12.14
•  Ukorrigert visus ≥0,1 binokulært
Helse for stridsevne
27
FORSVARET
17.12.14
28
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
•  Vurdering av fysisk yteevne. Minimum 13x
oksygenopptak i hvile (13 METS):
•  Ved spørsmål om epilepsi:
–  Gullstandard:
–  Epikrise
•  Max VO2
– 
– 
– 
– 
17.12.14
•  Anfall og/eller medisinering siste 5 år?
<30 år: >45 ml/min/kg
30-50 år: 40 ml/min/kg
>50 år: >35 ml/min/kg
Kvinner: 10% lavere
–  Nytt EEG+Spesialisterklæring
•  Ved spørsmål om obstruktiv lungesykdom
–  Skikkelig hvile-spirometri (2 av minst 3 målinger avviker
med mindre enn 5% i FEV1 og FVC)
–  FVC eller FEV1 < 80%?
–  FEV1/FVC>75% (evt 70%)
–  Alternative metoder??
•  Indirekte målt VO2 max (Se over)
•  Cooper test (12 min)
•  Step test
Helse for stridsevne
17.12.14
29
Helse for stridsevne
17.12.14
30
5
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
•  Hvis obstruktiv spirometri, men ingen symptomer:
•  Hvis obstruktiv spirometri, men ikke symptomer
–  Helst ktrl 3-6u
–  Arbeidsbelastningstest:
–  Reversibilitetstest
•  Salbutamol (Ventoline) 0,4 mg; Terbutalin (Bricanyl 0,75 ug)
•  Løp ca 10-15 min ved 60-70% av maks kapasitet (HR ca 140-160)
•  Mål FEV1 og PEF etter 10 og 20 min
•  FEV1 redusert med mer enn 10% eller PEF redusert med mer enn
15% er positiv på anstrengelsesutløst asthma
–  Mål FEV1 etter 15 og 30 min
–  Bedring i FEV1 på mer enn 12% er positiv test. 10-12%
bedring vurderes individuelt
–  Skal ikke dykke
•  Ikke skikket til dykking
Helse for stridsevne
17.12.14
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
”Verktøykasse” for
sertifiserende leger
17.12.14
32
De vanligste (?)
problemstillingene
•  Lunge
•  Overvekt (?):
–  Kontraindikasjoner
• 
• 
• 
• 
–  BMI<30
•  Individuell rådgiving
–  BMI>30
• 
• 
• 
• 
Helse for stridsevne
31
•  Hjerte/kar
Måling av Kroppsfett (KF)
Vurdering av sameksisterende risikofaktorer
Rådgiving
KF>30%
–  Iskemisk hjertesykdom
•  Diskvalifiserende hvis symptomgivende
•  PCI: OK etter 6u
•  ACB: Billeddiagnostikk (CT eller MR) av thorax for å utelukke
arrdannelse
–  Krav om vektreduksjon og ny ktrl (innen 6 mnd)
–  Hvis manglende vektreduksjon
»  Dispensasjonssøknad
»  Standardisert test av fysisk yteevne
Helse for stridsevne
KOLS
Anstrengelses- og kuldeutløst astma (også hvis velregulert)
Bulløs lungesykdom
Spontanpneumothorax
–  Ikke antikoagulasjon
17.12.14
Helse for stridsevne
33
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
De vanligste (?) problemstillingene
17.12.14
34
17.12.14
36
De vanligste (?)
kontraindikasjonene
•  Nervesystemet
–  Epilepsi
•  Hjerte/kar (forts)
•  I utgangspunktet kontraindisert
•  Unntak:
–  Hypertensjon
•  Grad 1 (<160/100)
–  Anfallsfri og medikamentfri siste 5 år
–  Negativt EEG
–  Off-shore: Dispensasjonssøknad
–  Kan få helseerklæring i inntil 6 mnd i påvente av utredning og behandling
–  Unngå betablokker
–  ACE hemmere tolereres vanligvis godt (obs hoste)
–  Hodetraumer – ikke omtalt i veileder
–  Perifere sirkulasjonsforstyrrelser (atherosclerose, arteriell
insuff.)
•  Intrakraniell kirurgi: Sterk relativ kontraindik
•  Obs bevissthetstap > 30 min
–  Migrene – ikke omtalt i veileder
•  Kontraindikasjon
•  Vurder konservativt
–  Klaffestenoser
–  Differensialdiagnostisk vanskelig mot TFS
•  Diskvalifiserende hvis symptomatiske
Helse for stridsevne
17.12.14
35
Helse for stridsevne
6
FORSVARET
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
De vanligste (?)
problemstillingene
De vanligste (?)
problemstillingene
•  Medikamentbruk
–  Kontraindisert
•  Annet
•  Antikoagulantia
•  Medikamenter som maskerer symptomer på TFS
–  Sekvele trykkfallssyke
•  Kontraindikasjon hvis manifest sekvele – ellers 3 mnd
–  Sedativa, psykotrope medikamenter, nevroleptika, NSAID sterke analgetika
–  Diabetes
•  Medikamenter som reduserer krampeterskel
•  Absolutt kontraindikasjon:
–  Antabbus. Obs Antidepressiva og Zyban
•  Medikamenter som interagerer med hyperbart oksygen
–  Insulinkrevende diabetes
–  Bleomycin, Adriamycin
•  Relativ kontraindikasjon:
–  Akseptable
–  Medikamentregulert
•  Vanligvis akseptabelt:
• 
• 
• 
• 
–  Kostregulert
–  Kroniske muskel/skjelettproblemer (ikke omtalt i veileder)
•  NSAID
Helse for stridsevne
17.12.14
P-piller (alle)
Antihistaminer (obs tretthet) og skopolamin plaster (?)
Calciumantagonister, diuretika
Antibiotika
Helse for stridsevne
37
FORSVARET
17.12.14
38
FORSVARET
Forsvarets sanitet
Forsvarets sanitet
Kontraindikasjoner hos dykkere Kontraindikasjoner hos dykkere •  Urolithiasis –  3 mnd observasjons<d •  Hernie: Kontraindik inn<l op •  Inflammatorisk tarmsykdom •  Disp.søknad hvis >1 anfall siste 5 år •  Kraniefracturer med kommunikasjon mellom bihuler og kraniehule •  Mb. Meniere, ørebenskirurgi –  Må søke FMRO om disp (forutseJer velregulert) •  Gallesten –  x1: Dykkerlege kan utstede helseerklæring eJer innhen<ng av spes.erklæring –  x2 siste 5 år: Må søke disp (forutseJer lav residivrisiko) –  Minimum 1 års observasjons<d. Spes. Erklæring •  Obstruk<v søvnapne –  Må dispensasjonsbehandles FMRO Helse for stridsevne
17.12.14
39
Helse for stridsevne
17.12.14
40
7