Transcript rapport 2013-01 - Innlandet Revisjon IKS

Ytes hjemmesykepleie i
samsvar med vedtak og
andre forutsetninger?
Lillehammer kommune
Innlandet Revisjon IKS
Rapport 1-2013
2013-187/RG
Rapport nr xx-2012
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
FORORD
Denne rapporten er et resultat av forvaltningsrevisjonsprosjektet Hjemmetjenesten – Oppfølging av
vedtak som er gjennomført på oppdrag av kontrollutvalget i Lillehammer kommune.
Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave. Kontrollutvalget har ansvaret for å påse at det føres
kontroll med at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet,
måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets/fylkestingets vedtak og forutsetninger
(Kommunelovens § 77. nr 4).
Prosjektarbeidet er i hovedsak gjennomført i løpet av 2012 av oppdragsansvarlig revisor Reidun
Grefsrud.
Utkast til rapport er sendt Lillehammer kommune v/rådmannen til uttalelse 11.2.2013, med purring
på svar 27.2. Vi har fått tilbakemelding fra tjenesteområdeleder for hjemmetjenesten, Wenche
Madsen Regland i e-post 2.3 der hun sier at hun ser at endringer hun tidligere har spilt inn er
ivaretatt i rapporten. I tillegg har hun en kommentar til en faktaopplysning. Dette har revisjonen
rettet opp i endelig rapport.
Siden tilbakemeldingen ikke inneholdt svar på alle de spørsmålene vi hadde stilt i
oversendelsesbrevet, sendte vi en ny henvendelse på e-post til rådmannen og tjenesteområdeleder
4.3. Pr 5.3 har vi ikke fått noe svar på denne henvendelsen. Et eventuelt svar fra rådmannen vil bli
oversendt kontrollutvalget.
Lillehammer, 5. mars 2013
Reidun Grefsrud
Oppdragsansvarlig revisor
Innlandet Revisjon IKS
Side 2
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
INNHOLDSFORTEGNELSE
FORORD ....................................................................................................................................... 2
SAMMENDRAG ............................................................................................................................ 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
INNLEDNING ......................................................................................................................... 6
1.1
KONTROLLUTVALGETS BESTILLING ......................................................................................... 6
1.2
KORT OM HJEMMETJENESTEN I LILLEHAMMER KOMMUNE................................................... 6
1.3
MÅL OG PROBLEMSTILLINGER ................................................................................................ 6
REVISJONSKRITERIER ............................................................................................................ 8
2.1
OMSORGSTJENESTELOVEN – FORHOLDET TIL FORVALTNINGSLOVEN.................................... 8
2.2
KRAV TIL INTERNKONTROLL .................................................................................................... 8
2.3
HELSEPERSONELLETS DOKUMENTASJONSPLIKT ..................................................................... 9
2.4
KOMMUNENS KVALITETSSYSTEM MV ................................................................................... 10
GJENNOMFØRING OG METODE ........................................................................................... 11
3.1
BUM-RAPPORTER .................................................................................................................. 11
3.2
DOKUMENTER ....................................................................................................................... 11
3.3
INTERVJUER OG SAMTALER ................................................................................................... 11
BESKRIVELSE AV BEMANNING, RUTINER OG PRAKSIS........................................................... 12
4.1
BEMANNING OG ORGANISERING I BYDELENE ØST OG SØR .................................................. 12
4.2
OPPFØLGING AV NYE VEDTAK FRA TILDELINGSKONTORET. .................................................. 14
4.3
ARBEIDSLISTER ...................................................................................................................... 14
4.4
TILTAKSPLAN ......................................................................................................................... 16
4.5
PRIMÆRKONTAKTROLLEN ..................................................................................................... 16
4.6
GJENNOMFØRING AV OPPDRAGENE..................................................................................... 18
4.7
ENDRING I BEHOV- ENDRINGSJOURNALER ........................................................................... 20
4.8
AVVIK MELLOM VEDTAKSTID OG FAKTISK BRUKT TID ........................................................... 22
4.9
INTERNKONTROLL – AVVIKSHÅNDTERING MV ...................................................................... 25
REVISJONENS VURDERINGER............................................................................................... 31
5.1
ENDRINGSMELDINGER .......................................................................................................... 31
5.2
RUTINER I HJEMMETJENESTEN.............................................................................................. 32
5.3
RUTINER FOR Å AVDEKKE OG RETTE OPP SVIKT I TJENESTEN ................................................ 35
KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER .................................................................................... 37
6.1
KONKLUSJONER ......................................................................................................................... 37
6.2
ANBEFALINGER .......................................................................................................................... 38
REFERANSER .............................................................................................................................. 39
VEDLEGG 1
TABELLER – STIKKPRØVER .................................................................................... 41
Innlandet Revisjon IKS
Side 3
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
SAMMENDRAG
Målet med prosjektet var å undersøke om brukere av hjemmetjenester i kommunen får tjenester i
samsvar med forutsetningene. Vi har arbeidet etter følgende problemstilling:

I hvilken grad ytes hjemmesykepleietjenester i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Problemstillingen er konkretisert i følgende underproblemstillinger:
1. Sikrer rutinene for endringsmeldinger at tjenestene som ytes bygger på vedtak om tildeling
av tjenester?
2. Har hjemmetjenesten rutiner som sikrer at brukerne får nødvendig hjelp?
3. Er det rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten?
Prosjektet er avgrenset til å gjelde hjemmesykepleietjenester for hjemmeboende i bydelene (dvs
som bor utenfor bo- og bydelssentrene). Revisjonen har valgt ut to av disse bydelene (Sør og Øst) for
nærmere undersøkelser.
Datagrunnlaget for prosjektet er i hovedsak rapporter fra det pasientadministrative systemet Gerica,
dokumenter fra kommunens kvalitetssystem «Standarden» og intervjuer med ledere og ansatte i de
to bydelene Sør og Øst.
Konklusjoner:
Sikrer rutinene for endringsmeldinger at tjenestene som ytes bygger på vedtak om tildeling av
tjenester?
Hjemmetjenesten har tidligere ikke alltid sendt endringsmeldinger ved endring i pasientens behov
for hjelp eller hvis tidsestimatet fra tildelingskontoret er feil. Konsekvensene av at hjemmetjenesten
ikke har sendt endringsmeldinger er at det var risiko for at det er hjemmetjenestens egen vurdering
av pasientens behov og ikke vedtaket som styrer tjenesteutførelsen. Hjemmetjenesten har gått
gjennom sine rutiner i 2012 og etter revisjonens vurdering er det nå en bedre kvalitetssikring av at
det er samsvar mellom vedtak og faktiske utførte tjenester.
Har hjemmetjenesten rutiner som sikrer at brukerne får nødvendig hjelp?
Revisjonen mener at hjemmesykepleien i de to bydelene har tilfredsstillende rutiner for å fange opp
og iverksette vedtak fra tildelingskontoret og sørge for at pasientene kommer med på arbeidslistene
slik at de får besøk når de skal. Selv om uforutsette hendelser av og til kan føre til at enkelte
oppgaver hos brukeren blir utsatt, er revisjonens inntrykk at pleierne i hovedsak har tilstrekkelig tid
til å gjennomføre oppdragene de får tildelt. Ut fra informasjon innhentet fra intervjuene med
pleierne og lederne mener revisjonen at pleierne dokumenterer i henhold til regelverket. Det er
primærkontaktene som i utgangspunktet har ansvaret for å oppdatere opplysninger om pasientene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 4
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Ut fra intervjuene med pleierne er revisjonen i tvil om primærkontaktordningen fungerer slik den er
ment, men har ikke indikasjoner på at dette har medført at opplysninger om brukerne ikke
oppdateres jevnlig.
Er det rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten?
Etter revisjonens vurdering praktiserer hjemmetjenesten kommunens avvikshåndteringssystem
etter forutsetningene. Pleierne er kjent med og bruker systemet og lederne følger opp innmeldte
avvik. Internkontroll skal baseres på vurdering av risiko. Her har Lillehammer kommune utarbeidet en
mal for risikokartlegging som er brukt av lederne for de to bydelene når det gjelder HMS, men så vidt
revisjonen kan se, ikke eksplisitt tatt i bruk når det gjelder risikovurdering i forhold til pasientene.
Anbefalinger
Revisjonen vil komme med følgende anbefalinger:



Hjemmetjenesten bør fortsatt ha fokus på å sende endringsmeldinger ved endring i
pasientens behov eller dersom tidsestimatet ikke stemmer.
Hjemmetjenesten bør gjennomgå primærkontaktordningen med sikte på å klargjøre
hensikten med ordningen og hva som primærkontaktens ansvar og oppgaver. Det kan også
være aktuelt å vurdere nærmere hvilke kvalifikasjoner som er nødvendig for å være
primærkontakt.
For å få et mer systematisk grunnlag for internkontrollen kan det være aktuelt å bruke
risikokartleggingsverktøyet også når det gjelder å vurdere risiko for pasientene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 5
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
1.
INNLEDNING
1.1
KONTROLLUTVALGETS BESTILLING
Kontrollutvalget i Lillehammer kommune bestilte i sak 11/017 i møte 22.8.2011 et prosjekt med
temaet «Hjemmetjenesten – oppfølging av vedtak» for gjennomføring i 2012. Bestillingen baserte
seg på en foranalyse om temaet som Innlandet Revisjon hadde gjennomført og som ble lagt fram på
KU-møtet.
1.2
KORT OM HJEMMETJENESTEN I LILLEHAMMER KOMMUNE
Lillehammer kommune har organisert pleie- og omsorgstjenestene etter en bestiller-utfører modell.
Kommunen har en tildelingsenhet som har ansvaret for saksbehandling, kartlegging, vedtak og
koordinering i forbindelse med søknader om omsorgstjenester. De utførende enhetene består av
Lillehammer helsehus (institusjonsbaserte tjenester), bofellesskap og hjemmetjenesten.
Hjemmetjenesten
er
i
tillegg
til
stabsfunksjonene inndelt i fem Bo- og
servicesentre og fire enheter (bydeler) som
yter hjemmesykepleie. Det er en leder for
hvert bo- og servicesenter som har et
helhetlig ansvar for hvert sitt senter. De
fire hjemmesykepleieenhetene (bydelene)
har også hver sin leder.
FIGUR 1.1 ORGANISERING AV HJEMMETJENESTEN (PR
HØSTEN 2012)
1.3
MÅL OG PROBLEMSTILLINGER
Målet med prosjektet er å undersøke om brukere av hjemmetjenester i kommunen får tjenester i
samsvar med forutsetningene.
Vi har arbeidet etter følgende problemstilling:

I hvilken grad ytes hjemmesykepleietjenester i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Innlandet Revisjon IKS
Side 6
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
I løpet av gjennomføringen av prosjektet har vi endret noe på problemstillingene i forhold til det som
ble formulert i foranalysen, mens målet med prosjektet hele tiden har vært det samme. Årsaken til
endringer i problemstillingene er først og fremst behovet for å få til en mer hensiktsmessig
systematisering av rapporten.
Problemstillingen er konkretisert til følgende underproblemstillinger:
4. Sikrer rutinene for endringsmeldinger at tjenestene som ytes bygger på vedtak om tildeling
av tjenester?
5. Har hjemmetjenesten rutiner som sikrer at brukerne får nødvendig hjelp?
6. Er det rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten?
En av de opprinnelige underproblemstillingene var om tilbakemeldinger fra brukerne om svikt i
tjenesten blir fanget opp. Brukerne har rett til å medvirke ved utforming og endring av
tjenestetilbudet og kommunen skal gjøre bruk av erfaringer fra brukerne til forbedring av
virksomheten.1 Denne problemstillingen har vi ikke besvart. Vi tror at problemstillingen best kan
besvares i et eget prosjekt med et brukerperspektiv der en eventuelt ser nærmere på samarbeidet
mellom hjemmetjenesten og brukerne.
Vi har valgt et internkontrollperspektiv i prosjektet der vi har undersøkt om hjemmetjenesten har
rutiner, prosedyrer mv som er betryggende i forhold til å sikre at brukerne får de tjenestene de har
blitt tildelt. Vi har ikke vurdert om innholdet i tjenesten tilfredsstiller faglige kvalitetskrav eller om
brukerne er tilfredse med de tjenestene de har fått. For å undersøke dette måtte vi brukt andre
metoder, eventuelt spurt brukere og pårørende. Vi har heller ikke undersøkt tildelingskontorets
arbeid i forbindelse med tildelingen av tjenester.
Prosjektet er avgrenset til å gjelde hjemmesykepleietjenester for hjemmeboende i bydelene (dvs
som bor utenfor bo- og bydelssentrene). Revisjonen har valgt ut to av disse bydelene (Sør og Øst) for
nærmere undersøkelser.
1
§ 3 i kvalitetsforskriften og § 4e i internkontrollforskriften.
Innlandet Revisjon IKS
Side 7
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
2.
REVISJONSKRITERIER
Med revisjonskriterier mener vi de lover, forskrifter, retningslinjer, kommunale vedtak, faglige
standarder mv som sier noe om hvordan virksomheten skal drives. Hensikten med revisjonskriteriene
er at det skal settes opp noen autoritative ”standarder” som kommunens praksis kan måles opp mot
og som er grunnlaget for revisjonens vurderinger. Valget av revisjonskriterier er gjort på grunnlag av
problemstillingen og de avgrensinger vi har foretatt.
2.1
OMSORGSTJENESTELOVEN – FORHOLDET TIL
FORVALTNINGSLOVEN.
Hjemmesykepleie ytes med grunnlag i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m (helse- og
omsorgstjenesteloven) som sier at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i
kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester (§ 3-1, 1 ledd). Forvaltningsloven gjelder
som hovedregel for kommunens virksomhet (§ 2-2). I følge merknadene til omsorgstjenesteloven2
skal forvaltningslovens regler om enkeltvedtak komme til anvendelse ved tildeling og bortfall av
kommunale tjenester, herunder hjemmesykepleie hvis tjenestene forventes å vare lenger enn to
uker. Dette betyr at hjemmesykepleietjenester til den enkelte bruker skal bygge på et vedtak om
tildelte tjenester.
Som følge av endringer i brukernes tilstand er det ofte nødvendig å revurdere vedtakene for å sikre
at brukerne får nødvendig hjelp. Lillehammer kommune har en egen prosedyre som angir hva
henholdsvis tildelingskontoret og hjemmetjenesten skal gjøre når endringer i brukerens behov
medfører at vedtaket må revurderes (Prosedyre for endringsjournal 179). Denne prosedyren er
revidert våren 2012. Vi omtaler denne prosedyren nærmere i kapittel 4.7.
2.2
KRAV TIL INTERNKONTROLL
Kommunens ansvar i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven innebærer plikt til å planlegge,
gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar
med krav fastsatt i lov eller forskrift. Videre sier loven (§ 4-1) at helse- og omsorgstjenester som
tilbys eller ytes etter loven skal være forsvarlige.
I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften) skal kommunen
etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at «tjenesteapparatet og tjenesteyterne
kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid,
2
Prop.91L(2010-2011) Merknader til forslag om lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
Innlandet Revisjon IKS
Side 8
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
og i henhold til individuell plan når slik finnes» og at «det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt
tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten»,(jfr § 3).
Internkontroll er i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 3
definert som «systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,
utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og
helselovgivningen». Det står videre i § 4 at «Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse,
egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i
eller i medhold av sosial- og helselovgivningen» Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for
virksomheten blant annet skal (vi har bare tatt med de tre siste punktene i forskriften her):
f)
«skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på
oppfyllelse av myndighetskrav,
g)
utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser,
rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og
helselovgivningen,
h)
foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer
som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.»
2.3
HELSEPERSONELLETS DOKUMENTASJONSPLIKT
Helsepersonell som yter pleie og omsorg i hjemmesykepleien har dokumentasjonsplikt etter
helsepersonell-loven og forskrift om pasientjournal. Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller
registrere opplysninger i en journal for den enkelte pasient (jfr§39). De som er ansvarlig for
virksomheten skal legge forholdene til rette slik at dokumentasjonen kan utføres i henhold til
myndighetskravene (jfr§16). I følge Sosial- og Helsedirektoratets veileder om saksbehandling og
dokumentasjon følger det av loven at ledelsen i alle virksomheter innen pleie og omsorg har plikt til å
se til at det opprettes systemer som sikrer at helsepersonell dokumenterer yrkesutøvelsen på en
faglig forsvarlig måte i tråd med myndighetskravene i helsepersonell-loven og
pasientjournalforskriften. I følge veilederen er hensikten med dokumentasjonen å bidra til
kvalitetssikring i tjenestetilbudet og for å få et dokumentasjonsgrunnlag for evaluering og eventuell
endring av tjenestebehovets art og omfang. Avvik fra vedtaket og en eventuell supplerende
tjenesteavtale bør dokumenteres.
Innlandet Revisjon IKS
Side 9
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
2.4
KOMMUNENS KVALITETSSYSTEM MV
Lillehammer kommune har et kvalitetssystem som benevnes ”Standarden” som inneholder
dokumenter med retningslinjer, rutiner og prosedyrer som skal tilfredsstille kravene i blant annet
internkontrollforskriften. I «Standarden» ligger også kommunens elektroniske avvikshåndteringssystem (TQM3) med prosedyrer for registrering, rapportering og håndtering av avvik.
Vi har fått et notat fra kommunen som omhandler ansvarsfordeling i kvalitetsarbeid. Under
overskriften «Kvalitetsmål» står det blant annet at alle tjenesteområder skal ha skriftlige oppdaterte
prosedyrer/metoder/beskrivelser av arbeidsoppgaver der det kreves i henhold til lover og forskrifter.
Alle tjenesteområder skal organisere kvalitetsarbeidet sitt slik at det blir en naturlig del av den
daglige driften og statistikk fra kvalitetsarbeidet skal brukes til kontinuerlig forbedring.
Under overskriften «Fremgangsmåte» står det at alle tjenesteområder skal ha en
kvalitetskoordinator. Kvalitetskoordinatorene skal delta i «Standardgrupper» og kvalitetsforum som
arrangeres av kommunens kvalitetsrådgiver. Kvalitetskoordinatorene skal bistå TO-lederne med å få
gjennomført de mål som settes for kvalitetsarbeidet.
I kapittel 5 – Revisjonens vurderinger har vi forklart nærmere hvordan vi har anvendt
revisjonskriteriene i vurderingene av kommunens rutiner og praksis.
3
TQM står for Total Quality Management eller Kvalitetsledelse på norsk.
Innlandet Revisjon IKS
Side 10
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
3.
GJENNOMFØRING OG METODE
3.1
BUM-RAPPORTER
Innledningsvis i prosjektet ble det tatt ut oversikter fra Gerica4 som viste vedtakstid og utført tid
fordelt på brukere (BUM-rapporter) for to 14-dagers perioder vinteren 2012 for de fire bydelene.
Rapportene viste store avvik mellom vedtakstid og utført tid. Gjennom samtaler med leder for
hjemmetjenesten og med avdelingslederne for de to utvalgte bydelene (Sør og Øst) fikk vi vite at en
vesentlig årsak til avvikene kunne være at det ikke var sendt endringsmeldinger, eventuelt at det
kunne ligge ubehandlede endringsmeldinger i systemet. Det ble også opplyst at det hadde vært en
opprydding i systemet og en forbedring av rutinene våren 2012 etter at vi tok ut de første
rapportene. Vi tok derfor ut oppdaterte rapporter i mai 2012 for de to utvalgte bydelene. Disse
rapportene viste også en del avvik. På grunnlag av BUM-rapportene tok vi derfor ut stikkprøver blant
brukere med store avvik i bydelene Sør og Øst og stilte spørsmål til avdelingslederne om hvor stor del
av avvikene mellom vedtakstid og utført tid som skyldtes (manglende eller sene) endringsmeldinger
og hvor stor del av avvikene som eventuelt hadde andre årsaker og hva disse årsakene var.
3.2
DOKUMENTER
Vi har innhentet skriftlige rutiner, sjekklister, stillings- og funksjonsbeskrivelser (Se referanseliste).
3.3
INTERVJUER OG SAMTALER
Vi hadde oppstartmøte med daværende leder for hjemmetjenesten, Ingrid Granlien With og
kvalitetsrådgiver Heidi Kaspersen 5.1.2012. Hoveddelen av prosjektet ble gjennomført i perioden
juni – desember 2012. Vi har hatt samtaler med leder for hjemmetjenesten Wenche Madsen
Regland, kvalitetsrådgiver og lederne for de to bydelene. Vi har dessuten gjennomført intervjuer med
4 sykepleiere og 4 hjelpepleiere ved hvert av de to bydelene. Intervjupersonene er valgt ut av
revisjonen og det er skrevet referater som er sendt de som er intervjuet for kommentarer og
korrigeringer. Intervjuene ble gjennomført i november 2012.
Faktadelen av rapporten er sendt til leder for hjemmetjenesten, kvalitetskoordinator og lederne for
bydelene sør og øst for kommentarer. Rapporten er rettet opp i samsvar med de kommentarene vi
har fått. Hele rapporten, inkludert vurderinger, konklusjoner og anbefalinger er deretter sendt til
rådmannen for uttalelse og uttalelsen er vedlagt rapporten. Med utgangspunkt i det perspektivet vi
har valgt mener vi at datagrunnlaget gir et tilstrekkelig pålitelig og relevant grunnlag for våre
vurderinger og konklusjoner.
4
Gerica er et pasientadministrativt system for pleie og omsorg som blant annet inneholder en elektronisk pasientjournal. I
dette systemet blir det blant annet registrert hva pasienten har fått vedtak om, stipulert vedtakstid og hjemmetjenesten
rapporterer blant annet utført tid og eventuelle avvik fra vedtak/tiltaksplan.
Innlandet Revisjon IKS
Side 11
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.
BESKRIVELSE AV BEMANNING, RUTINER OG PRAKSIS .
4.1
BEMANNING OG ORGANISERING I BYDELENE ØST OG SØR
Hver bydel har ansvar for ca 120 pasienter5 og leverer i overkant av 250 timer hjemmesykepleie (tid
hos pasient) pr uke6. Pasientene har ulikt behov for hjelp. Noen pasienter får besøk flere ganger om
dagen, mens andre pasienter kun får utlevert medisiner en gang pr 14. dager.
4.1.1
BEMANNING OG ORGANISERING
Hjemmesykepleie i bydel Øst er bemannet med 10 sykepleiere, 14 hjelpepleiere/fagarbeidere og 4
assistenter. I følge leder for bydel Øst er det et mål å få 50 % sykepleierdekning innen 2015. Bydel Sør
har 12 sykepleiere, 13 hjelpepleiere og 2 assistenter. De som er ufaglærte er under utdanning.
Lederne for bydelene mener at de har god fagdekning.
Begge bydelene organiserer driften i to arbeidslag. Hver pasient tilhører et arbeidslag. I hvert
arbeidslag er det på dagvakt vanligvis fire ansatte som arbeider ute hos pasientene. På dagvakt i
helgene er det tre på vakt per arbeidslag. På kveldsvakt er det i hvert arbeidslag to på vakt. Ved
planlegging av turnus mv har vi fått opplyst fra bydel Sør at det helst skal være to sykepleiere på vakt
om dagen pr arbeidslag og en sykepleier på kvelden per arbeidslag. I bydel Øst legges det opp til at
det skal være minst en sykepleier på vakt dag og kveld på hvert arbeidslag, noen ganger er det flere.
De administrative oppgavene i de to bydelene ivaretas først og fremst av leder og
avdelingskoordinatorer (se beskrivelse nedenfor). En vesentlig del av de administrative oppgavene er
medisinskfaglige oppgaver. De to bydelene har en ordning som de kaller «medisindager» som
innebærer at en sykepleier på hvert arbeidslag har kontordag en eller to dager i uka. I tillegg til de
medisinfaglige oppgavene kan det være at den som har kontordag gjør andre oppgaver.
Pleierne på hvert arbeidslag møtes til rapport om morgenen, midt på dagen, ved vaktskiftet mellom
dag / kveld og ved vaktskiftet kveld / natt. Det tas ut rapport (utskrift av journal) fra Gerica hver
morgen og ved vaktskiftet kl 15.00. Rapporten viser det som er journalført pr pasient på arbeidslaget
siste døgn, eventuelt i løpet av helgen. Alle pleierne har ansvaret for å lese seg opp på de pasientene
de skal til før de reiser ut. Hver pleier går gjennom tiltaksplaner og journaler for pasienter på
arbeidslista (stillerapport). I tillegg blir rapport fra journalsystemet (Gerica) om hva som er skjedd
siste døgn gjennomgått i fellesskap. Hvert lag har også en dagbok hvor beskjeder skrives inn.
Dagboka leses opp ved hver rapport. Det er ansvarsvakten/gruppeleder (se beskrivelse nedenfor)
som har ansvaret for rapporten.
5
Hjemmetjenesten benytter betegnelse pasient og ikke bruker. Mottakere av hjemmesykepleie er mottakere av
helsetjenester som har de samme rettigheter som pasienter på sykehus mv.
6
Cirka tall basert på BUM-rapporter for perioden 7.5-20.5.2012
Innlandet Revisjon IKS
Side 12
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.1.2
STILLINGER OG FUNKSJONER
Bydelene ledes av hver sin avdelingssykepleier. Avdelingssykepleier har ansvar for fag, personal og
økonomi for enheten og skal påse at virksomheten drives innenfor gjeldende lover og avtaleverk.
Lillehammer kommune har en egen kvalitetsrådgiver. I tillegg har hvert tjenesteområde en egen
kvalitetskoordinator. Denne organiseringen følger av kommunens beskrivelse av ansvarsfordeling i
kvalitetsarbeid.
Ved begge bydelene er det opprettet funksjoner som avdelingskoordinator for henholdsvis drift og
fag. Ved bydel Sør er det avdelingssykepleier som har rollen som avdelingskoordinator fag, mens en
av de erfarne hjelpepleierne er avdelingskoordinator drift. Ved bydel Øst er det henholdsvis en
hjelpepleier og en sykepleier som har disse funksjonene. Koordinatorfunksjonene dekkes gjennom ca
2 kontordager pr uke for hver av koordinatorene.
I følge funksjonsbeskrivelsen for avdelingskoordinator drift ved bydel Øst er arbeidsoppgavene særlig
knyttet til utarbeiding av turnus, vaktlister, innleie av vikarer mv. Avdelingskoordinator fag har blant
annet ansvaret for at utøvelsen av faget blir forsvarlig ivaretatt.
Vi har snakket med de to avdelingskoordinatorene for drift som sier at de tar seg av arbeidsoppgaver
på tvers av arbeidslagene, de har i samarbeid med avdelingssykepleier ansvaret for vaktlistene, at
det er fagfolk på begge arbeidslagene, skaffer vikarer mv. Koordinator har også ansvar for
oppdatering av Gerica. Hun går jevnlig gjennom BUM-rapporter og sjekker vedtakstid, registrering av
«midlertidig stopp» (dvs pasienter som er bortreist, innlagt på sykehuset o.l) mv og sender
endringsjournal til tildeling ved behov for endring av vedtak mv. Innholdet i koordinatorfunksjonene
varierer noe mellom bydelene, avhengig av hvordan man har valgt å fordele oppgavene mellom
avdelingssykepleier og koordinatorene.
Alle pasienter får tildelt en primærkontakt. Å være primærkontakt innebærer å være en fast
kontaktperson for pasienten. Det er utarbeidet en egen beskrivelse/prosedyre for
primærkontaktrollen. Ved bydel Sør har de nylig (november 2012) utarbeidet en egen utgave av
prosedyren som er tilrettelagt for bydelen. De fleste av de fast ansatte sykepleierne og
hjelpepleierne er primærkontakt for en eller flere pasienter, våre intervjuer viste at det er vanlig å ha
4-6 pasienter hver. Vi har omtalt primærkontaktordningen nærmere i kapittel 4.5.
På hver vakt er det en på hvert arbeidslag som har oppgaven som ansvarsvakt/gruppeleder. Dette er
en funksjon som går på omgang blant sykepleierne og de erfarne hjelpepleierne. Ansvarsvakten har
ansvaret for vakttelefonen til arbeidslaget og tar i mot telefoner vedr trygghetsalarmer og annet og
formidler beskjed om eventuell uttrykning i den forbindelse. Ansvarsvakten er vanligvis «inne» etter
midt rapporten og tar da ansvaret for ulike administrative oppgaver knyttet til medisiner mv.
Ansvarsvaktens ansvar og oppgaver varierer litt mellom arbeidslagene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 13
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.2
OPPFØLGING AV NYE VEDTAK FRA TILDELINGSKONTORET.
I følge prosedyre (jfr journal 185) skal tildelingskontoret oversende melding om vedtak for nye
pasienter eller endringer i vedtak for eksisterende pasienter gjennom meldingssystemet i Gerica, og i
tillegg evt telefonisk til avdelingssykepleier eller avdelingskoordinator i hjemmetjenesten. Disse
journalene må leses daglig av hjemmetjenesten og det må sørges for iverksetting.
I bydel Sør er det ansvarsvakten/gruppeleder som har hovedansvaret for å sørge for at journal 185
(Beskjed til arbeidslaget) blir lest og vedtak blir iverksatt. Avdelingskoordinator drift går i tillegg
gjennom vedtakene fra tildeling når hun har kontordager. Ved bydel Øst sier koordinator at det er en
av pleierne som blir pekt ut til å ivareta denne oppgaven ved hver vakt. Oppgaven settes opp på
arbeidslistene. Det opplyses at journalene fra tildelingskontoret sjekkes flere ganger pr dag.
Vi har også fått bekreftet praksis fra flere av de pleierne vi har intervjuet; Når hjemmetjenesten får
beskjed om nytt vedtak (oppdrag), enten pr telefon eller via Gerica blir oppdraget skrevet inn i en
liste over pasienter som arbeidslaget oppbevarer i en oppdragsperm. I permen er det beskrevet
hvilke oppgaver hver pasient skal ha hjelp til og hvilke dager, evt hvor ofte de skal ha hjelp. Dette er
et manuelt system, utenfor Gerica. Det er vanligvis ansvarsvakten som tar i mot beskjeder fra
tildelingskontoret og som sørger for at oppdraget blir ført opp i lista, men det kan også være andre
som er på vakt. Vanligvis er ansvarsvakten inne etter midt rapport og sjekker journaler fra tildeling.
Det er viktig at pasienten blir skrevet inn i permen med en gang, slik at vedkommende ikke blir glemt
på arbeidslistene.
4.3
ARBEIDSLISTER
Den enkelte pleier på vakt forholder seg til en arbeidsliste som viser hvilke pasienter vedkommende
skal besøke i løpet av vakten. Det utarbeides en arbeidsliste for hver tjenesteyter for hver vakt;
henholdsvis daglister og kveldslister. Arbeidet med arbeidslistene er manuelt. Man kan generere
arbeidslister fra Gerica. Denne funksjonen blir tatt i bruk ved innføring av PDA7.
4.3.1
FREMGANGSMÅTE
Utgangspunktet for å utarbeide arbeidslistene er maler med faste lister der pasientene er ført opp.
Listene revideres fra dag til dag, ettersom de får beskjeder om tilleggsbesøk, eller færre besøk, om
noen er på ferie, sykehus eller lignende. For å sikre at alle oppdrag, både nye og gamle, kommer på
arbeidslistene, sjekkes arbeidslistene daglig mot lista over pasienter i oppdragspermen.
Arbeidslistene sjekkes også mot arbeidslagets dagbok (en bok for dagvakt og en for kveldsvakt). I
boka som ligger på vaktrommet skrives det inn ting som det er spesielt viktig at blir husket på. Det
kan f.eks dreie seg om en pasient som skal til legen dagen etter eller om medisiner som kun skal gis
en gang hver 3. uke.
7
PDA står for Personlig Digital Assistent og er en håndholdt, trådløs liten datamaskin som pleierne kan ha med seg ut til
pasientene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 14
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.3.2
HVEM SOM SKRIVER ARBEIDSLISTER
Det er avdelingsleder og driftskoordinator som fordeler oppgavene med å lage arbeidslister.
Intervjuene våre viser at de fleste sykepleiere og hjelpepleiere får oppgaven med å skrive
arbeidslister i større og mindre grad. Noen skriver lister flere ganger pr uke, mens andre skriver lister
sjeldnere enn en gang pr uke.
Avdelingssykepleierne opplyser at det brukes mye tid på å kvalitetssikre arbeidslistene; at pasientene
får tjenester i henhold til vedtaket og tiltaksplanen og at ingen blir glemt. Etter at listene er skrevet
av en person så sjekkes de av en annen.
4.3.3
HENSYN SOM TAS
Den som har fått oppdraget med å lage arbeidslister for neste dag må sjekke hvem som er på jobb og
fordele pleierne på listene ut fra behovet for kompetanse, særlig medisinfaglig kompetanse. Alle
pleierne vi har snakket med gir uttrykk for at hensynet til kompetanse er det viktigste kriteriet for å
fordele pleiere til pasientene. Det hender at pasientene må flyttes mellom listene for å få dette til.
I tillegg til fagkompetanse tas det hensyn til geografi og om det er noe spesielt som skal skje, enten
for pasienter eller ansatte. Det tas ikke hensyn til at primærkontakter skal til sine pasienter.
4.3.4
FORHOLDET MELLOM VEDTAKSTID OG TID AVSATT PÅ ARBEIDSLISTENE.
I vedtaksbrevet til pasienten står det hvilke oppgaver pasienten skal få hjelp til; f.eks morgenstell og
kveldsstell, men det står ikke hvor mange timer hjelp pasienten skal få i løpet av en periode. Det
angis heller ikke hvilket klokkeslett hjelpen skal gis på i vedtaket.
Tildelingskontoret (TD) legger inn stipulert vedtakstid i Gerica. Vedtakstiden er beregnet ut fra
standard tidsestimater for de ulike oppgavene som inngår i det vedtaket pasienten har fått. TD har
kommet med et skriv der disse standardene er gjengitt. Tidsestimatet for dusj er for eksempel satt til
½ time. Det legges 40 % «påslag» på vedtakstida (tida hos pasient) til kjøring, dokumentasjon og
administrative oppgaver.
TO-leder i hjemmetjenesten sier at stipulert vedtakstid er styrende for utførelse av oppdragene, men
at de ikke jobber slavisk etter den. Ledere og ansatte i de to distriktene svarer litt forskjellig på i
hvilken grad den tiden som avsettes på arbeidslistene har sammenheng med stipulert vedtakstid.
Noen sier at det tas utgangspunkt i stipulert vedtakstid, men at tiden på arbeidslistene justeres med
utgangspunkt i hvor lang tid oppgavene (f.eks morgenstell) tar hos den enkelte pasient. Andre sier at
de ikke tar hensyn til stipulert vedtakstid når de utarbeider arbeidslistene. De tar utgangspunkt i de
oppgavene som skal utføres i henhold til vedtaket, men selve tidsbruken som settes av på
arbeidslistene er i stor grad bestemt ut fra hvor mye tid som pleierne av erfaring mener går med hos
den enkelte pasient. Det er ofte nødvendig å bruke skjønn, fordi pasientenes «dagsform» kan variere
over tid.
Innlandet Revisjon IKS
Side 15
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.4
TILTAKSPLAN
Med utgangspunkt i vedtaket utarbeides en tiltaksplan der det står spesifisert hva den enkelte skal
ha utført av oppgaver. I vedtaket kan det stå «hjelp til morgenstell». I tiltaksplanen skal det stå en
nærmere presisering av hva dette innebærer for denne pasienten. Tiltaksplanen er basert på en
gjennomgang med pasienten på en innkomstsamtale som skal skje i løpet av den første uken. Det er
ofte den som besøker pasienten på innkomstsamtalen som lager tiltaksplan eller i alle fall starter på
arbeidet. Hver pasient har en perm hjemme hos seg som inneholder tiltaksplanen, medisinliste mv.
Det utarbeides også detaljerte prosedyrer for utføring av oppgaver hjemme hos den enkelte pasient,
som del av tiltaksplanen. Pleierne skal utføre tjenestene i samsvar med tiltaksplanen.
4.5
PRIMÆRKONTAKTROLLEN
Av prosedyren for primærkontakten i «Standarden» går det fram at å være primærkontakt betyr å
være fast kontaktperson til pasienten. En primærkontakt er autorisert helsepersonell som arbeider
minst 50 % stilling for å få kontinuitet i oppfølgingen av pasienten. Hvis hjelpepleier /
omsorgsarbeider er primærkontakt skal sykepleier være sekundærkontakt. Oppgavene til
primærkontakten er å holde seg oppdatert om diagnoser, tjenester og epikriser, sørge for at
pasientkort og tiltaksplan er oppdatert til enhver tid, oppdatere IPLOS m/ADL-verdier, delta i
saksgang i forhold til søknader på andre tjenester, delta i relevante samarbeidsgrupper og møter mv.
Primærkontakten skal sørge for at pasientpermen til enhver tid er oppdatert og skrive
vurderingsjournal ved endring i pasientens tilstand. Ved bydel Sør har avdelingssykepleier utarbeidet
en forenklet utgave av prosedyren i Standarden, tilrettelagt for bydelen. Denne ble utarbeidet i
november 2012. Siden intervjuene våre også foregikk i november, har pleierne vi har intervjuet
sannsynligvis ikke forholdt seg til den nye prosedyren i sine samtaler med revisjonen.
Det er opp til den enkelte primærkontakt å sørge for å sette seg selv opp til primærpasienter når de
skriver arbeidslister eller å be den som skriver arbeidslister om å bli satt opp til bestemte pasienter.
Hvor ofte primærkontaktene besøker primærpasientene sine varierer. Noen av de pleierne vi har
intervjuet sier at de er hos primærpasienten nesten daglig, andre ca en gang pr uke, mens et par
pleiere sier at de er hos primærpasienten så sjeldent som en gang pr måned. En av pleierne sier at de
kan være primærkontakter for pasienter som de knapt har sett. Av intervjuene går det fram at det
særlig er pleiere som ikke jobber i full stilling som sier at de ikke er hos primærpasienten så ofte. De
pasientene som har lite hjelp får mindre besøk av primærkontakten enn pasienten som har daglig
hjelp.
Gjennom intervjuene har vi fått litt ulike tilbakemeldinger på hvordan primærkontaktene holder seg
orientert om sine primærpasienter. De fleste av pleierne sier at de holder seg orientert ved å lese
pasientens journal og snakke med kollegene. Noen sier at de kan ha kontakt med pårørende og
følger opp mot fastlegen. Et par av pleierne sier at de ser om det er forandringer og tar tak i ting som
Innlandet Revisjon IKS
Side 16
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
ikke er gjort. Enkelte av pleierne sier at det kan være en utfordring å holde tråden når en ikke er i 100
% stilling. En av pleierne sier at hun hører om pasientene sine hver dag og snakker om dem med
kolleger på arbeidslaget. Hun snakker med pårørende om eventuelle endringer som skjer og med
pasienten hvis vedkommende er i stand til å gjøre rede for sin tilstand. Hun sjekker om det er lenge
siden siste legebesøk og tar evt kontakt med legen. Hvis pasienten har vanskelig for å spise, sjekkes
evt behov for tannlegebesøk.
Alle pleierne vi har snakket med er kjent med at det i prinsippet er primærkontakten som har
hovedansvar å oppdatere opplysningene om primærpasienten. De fleste sier at det er en rutine at en
skal gå gjennom og oppdatere pasientopplysninger en gang pr måned, mens noen sier at de går
gjennom hver 3. måned eller sjeldnere. Flere av pleierne mener at de kanskje ikke er flinke nok på
oppdatering. Det gjelder f.eks hvis man ikke er i full stilling, eller hvis det er mye fravær. En av
pleierne sier at de tar et skippertak to ganger i året da det lages sjekklister over pasienter med
primærkontakter og alle går gjennom sine pasienter og sjekker at alt er oppdatert. Selv om det er
primærkontaktens hovedansvar å oppdatere, sier flere av pleierne at det daglige ansvaret for
oppdatering er noe som «alle» tar, dvs at pleierne oppdaterer opplysninger for andre pasienter enn
de som de er primærkontakter for. Det er ikke alltid at en kan vente med å oppdatere opplysninger
til vedkommende primærkontakt er til stede. Koordinator for bydel Øst sier de har en liste over
primærkontakter og deres pasienter der det krysses av for når tiltaksplanen og andre
pasientopplysninger er oppdatert.
De pleierne vi har snakket med har delte meninger om primærkontaktordningen og det synes å være
et flertall som er kritiske til hvordan ordningen fungerer eller som stiller spørsmål ved ordningen.
Flere av pleierne sier at de ikke har noe særlig annerledes forhold til primærpasienter enn til de
andre pasientene, og at de i det daglige tar like stort ansvar for å følge opp alle pasientene. En pleier
sier at hvis det er noe som skjer med hennes primærpasient så er det den pleieren som er der da som
må ta ansvaret. Det hevdes at oppfølging av pasienter, f.eks mot lege og fastlegesykepleier må gjøres
av alle uavhengig av om de er primærkontakter eller ikke. Pleierne mener de kjenner og følger opp
pasientene godt og hjelper hverandre uavhengig av hvem sine primærkontakter det gjelder. En av
pleierne sier at det kan likevel være bra at noen har ansvaret for å se over papirene til pasientene.
En av pleierne som mener ordningen er bra, sier at det ikke er alle pleierne som er like bevisste på
eller som forstår hvor viktig ordningen er. Hun sier at det ikke alltid er mulig å dra mye til egne
pasienter. Det legges derfor mye ansvar på andre pleiere. Pasientene får det de har krav på, men det
kan skorte på oppdatering av tiltaksplaner mv. De som har små stillinger har vanskelig for å få
oppdatert alt siden de ikke har så mye tid.
En pleier sier at de har fått bedre oversikt over hvem som er primær- og sekundærkontakter.
Pasientene er også mer bevisste på at det er noe som heter primærkontakter. En annen pleier sier
imidlertid at primærordningen er mer på papiret enn i praksis. Pasientene kjenner alle pleierne, de
snakker med dem de er trygge på og har ikke nødvendigvis et spesielt forhold til primærkontakten.
En annen pleier sier at det kommer an på forholdet mellom pleier og pasient eller pårørende
Innlandet Revisjon IKS
Side 17
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
hvordan ordningen fungerer. Ved tildeling av pasientkontakter legges det vanligvis vekt på hvem som
«passer sammen».
Avdelingslederne og koordinatorene sier at det har vært en del diskusjon om
primærkontaktordningen og hvordan den fungerer. Det er en forventning om at primærkontaktene
skal ta ansvar for å besøke primærpasienten sin, holde seg oppdatert om pasienten og oppdatere
tiltaksplanen. Lederne er imidlertid oppmerksomme på at pleierne fyller denne rollen forskjellig, at
noen tar mer ansvar enn andre, er flinkere til å bruke systemet (Gerica) og at stillingsstørrelse kan ha
betydning.
4.6
GJENNOMFØRING AV OPPDRAGENE
4.6.1
GJENNOMFØRING AV BESØK PÅ ARBEIDSLISTA
Antall pasienter på arbeidslista til den enkelte pleier avhenger av hvor omfattende hjelpebehovet til
pasienten er. Noen pasienter skal bare ha utdelt medisindosett, mens pleierne bruker flere timer på
hvert besøk hos andre pasienter. Våre intervjuer viser at antall pasienter som hver pleier skal besøke
på en vakt varierer mellom ca 8 – 16, flest på kveldsvakt og færrest på dagvakt
De fleste pleierne vi har snakket med sier at de vanligvis greier å følge arbeidslistene. Det kan oppstå
forsinkelser dersom de må rykke ut på trygghetsalarmer eller en pasient har blitt dårligere. Da kan
det hende at pleierne ikke rekker inn igjen til midt rapport kl 12.00. Ved uforutsette hendelser må
pleierne be om hjelp fra andre på laget. Noen ganger må de prioritere mellom oppgaver de skal
utføre. Ved forsinkelser kan det hende at de ikke rekker å rapportere før de skal ut igjen etter midt
rapporten. Flere av pleierne sier at de har lang erfaring og at det hjelper å være rutinert når en skal
takle ting som oppstår.
Hvis det oppstår fravær som er kjent på forhånd er det fagkoordinator eller avdelingssykepleier som
skaffer vikarer eller leier inn folk. Hvis det oppstår sykdom om morgenen før pleierne skal ut, og det
ikke er tid til å skaffe vikarer må enten de som har kontoroppgaver reise ut, en kan be om hjelp fra
det andre arbeidslaget, evt at arbeidslista til den som er syk fordeles på listene fra begge lagene. Det
siste alternativet kan medføre at tidsbruken for den enkelte pasient blir mindre. Pleierne sier at de
prioriterer slik at pasientene får det de skal ha, men at de av og til må forskyve enkelte oppgaver.
Nødvendige ting, som medisiner blir prioritert.
4.6.2
OPPDATERTE OPPLYSNINGER OG TILSTREKKELIGE PROSEDYRER
For at pleierne skal gi riktige tjenester til pasientene er det viktig at de har nødvendige opplysninger
om pasienten og vet hva de skal gjøre når de er ute hos pasienten.
Vi har spurt pleierne om de har oppdaterte opplysninger å forholde seg til. De fleste pleierne sier at
tiltaksplanene stort sett er oppdatert, mens et par pleiere sier at de ikke alltid er det. En av de
pleierne som er nyansatt og en pleier som ikke jobber full tid sier at det er viktig at det er oppdatert
Innlandet Revisjon IKS
Side 18
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
informasjon ute hos pasienten siden det ikke er lett å huske hva en har lest på forhånd når en
kommer ut til pasienten.
Vi har også spurt om pleierne mener at de har tilstrekkelige med prosedyrer for ulike oppgaver slik at
de vet hva som forventes av dem. De fleste pleierne mener at det blir laget konkrete og detaljerte
prosedyrer for oppgavene på tiltaksplanen, slik at det er klart hva som forventes. Prosedyrene kan
f.eks være sårprosedyrer. Et par av pleierne sier at de likevel kan være i tvil hvis de er hos pasienten
på det andre arbeidslaget som de ikke kjenner så godt. Hvis de er i tvil om noe tar de en telefon for å
spørre. Assistenter som er i tvil ringer også ofte for å spørre. Flere av pleierne vi har vært i kontakt
med gir uttrykk for at de er så rutinerte at de sjelden er i tvil.
Som nevnt i avsnitt 4.1.1 møtes pleierne på hvert arbeidslag til rapport flere ganger i løpet av dagen
og kvelden, blant annet i forbindelse med vaktskifter. Hensikten med disse møtene er å informere
hverandre, gå gjennom rapporter mv. At dette fungerer godt er avhengig av at de som har gått av
vakt har rapportert i Gerica. Av intervjuene går det fram at pleierne stort sett mener at de er
oppdatert om pasientene. En av de som har vært noe sykmeldt en periode sier at det kan være en
utfordring å være oppdatert når en har vært mye borte en periode.
4.6.3 GJENNOMFØRING AV OPPGAVENE I TILTAKSPLANEN
Vi har spurt pleierne om det hender at de ikke får gjort alt de skal i henhold til tiltaksplanen. Her
svarer pleierne litt forskjellig. Noen mener de stort sett alltid får gjort det de skal, mens andre sier
det hender av og til at de ikke rekker å gjøre alt. Årsaken til dette er at det noen ganger blir hektisk
fordi det oppstår uforutsette ting. Noen oppgaver må da skyves til neste besøk. En må da prioritere
det viktigste, mens dusjing eller et sårstell som kan vente blir skjøvet på. Pleierne sier at avvik fra
tiltaksplanen blir dokumentert i journalen. Eventuelt blir det skrevet i dagboka. En av pleierne sier at
det skal være gode grunner til å skyve på oppgaver. Det er ikke nok å si at en ikke rakk det.
Vi har også spurt om pasientene får mer enn det som står i tiltaksplanen. Det er et flertall av pleierne
som sier at de av og til gjør litt mer enn det som står i tiltaksplanen. Dette er gjerne praktiske ting
som f.eks å vaske opp eller vaske klær. Hvis de gjør mer enn de skal blir dette skrevet i journalen.
Flere av pleierne er bevisste på at det kan være lett å gjøre for mye for pasienten, det er ikke alltid de
skal gjøre noe ekstra. Hvis det stadig gjentar seg, må en endre tiltaksplanen. Noen pasienter har
praktisk bistand som en del av hjemmesykepleien, da skal slike oppgaver stå i tiltaksplanen. En av
sykepleierne sier at hun av og til bruker litt ekstra tid utover det som står i tiltaksplanen til å prate litt
med pasienten for å se etter om det er noe en bør være opptatt av. En av pleierne sier at hun ber
pasient eller pårørende ta kontakt med avdelingsleder hvis de ønsker flere tjenester. Det er
samarbeidsmøter med pasient og pårørende der tjenestene diskuteres. Pleieren sier at en må være
tro mot tjenesten. Hvis en pleier lover ting eller gjennomfører ting utover det som er vedtatt så
skaper dette forvirring hos pasienten og det ødelegger for vedtaket. Dersom det er behov for flere
tjenester må en få et tilleggsvedtak.
Innlandet Revisjon IKS
Side 19
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.6.4
DOKUMENTASJON
Tjenesteyter dokumenterer tidsbruken sin i Gerica og signerer i Gerica på at han/hun har utført
tjenester i henhold til tiltaksplan. Eventuelle avvik fra tiltaksplanen skal dokumenteres i journalen. I
tillegg til å registrere tid i journalen og avvik fra tiltaksplanen, skrives eventuelle beskjeder ned i
dagboka. Pleierne rapporterer eventuelt muntlig hvis det er spesielle ting som nestemann må huske
på som en ikke har fått tid til å skrive ned.
Registrering av tidsbruk og eventuelle avvik skal gjøres når pleierne har kommet inn igjen etter å ha
vært ute hos pasientene De fleste av pleierne sier at de får tid til å dokumentere som de skal og at
dette går greit. Som tidligere nevnt kan det hende at det ikke blir tid til tilstrekkelig dokumentasjon
hvis dagen har vært hektisk.
De aller fleste av pleierne sier at de har fått veiledning i hvordan de skal journalføre og flere sier at de
lærer av hverandre. Det har også vært kompetansedag for alle ansatte i tjenesten hvor det ble
undervist i journalskriving. Ingen av pleierne sier at de har fått noen spesiell tilbakemelding fra leder
på hvordan de skriver i journalen, men det er fokus på at pleierne skal være bevisste på hva de
skriver. De fleste sier at de vanligvis husker å skrive i journalen, men at det kan hende de glemmer
noe. Da er det mulig å skrive inn tekst i journalen senere.
I følge TO-leder arbeides det med en utvidelse av systemet – arbeidslistegenerering i Gerica. Alle som
arbeider i hjemmetjenesten skal etter hvert bruke PDA – håndholdt data der arbeidslister og
tiltaksplaner er å finne. Timeregistrering skal også gjøres ute i felten. Både tidsregistrering og
journalføring kan gjøres direkte i disse.
4.7
ENDRING I BEHOV- ENDRINGSJOURNALER
4.7.1
RUTINE FOR ENDRINGSJOURNALER
I «Standarden» ligger en prosedyre for fremgangsmåte ved endringsjournaler (Endringsjournal 179):


«Endringer som gjelder oppgaver medfører nytt vedtaksbrev til pasienten. Grunnlaget for å
fatte nytt vedtak er endringer i pasientens helsetilstand som medfører økning eller reduksjon
av tjenesten av mer varig art, utover 14 dager.
Tildelingsenheten bruker standard tidsestimater, dette kan avvike i positiv eller negativ
retning for pasienten. Endring av tid medfører ikke nytt vedtaksbrev til pasienten. Endring av
tid sendes umiddelbart, det gjelder også når det må være 2 personer i stell.»
I endringsjournalen skal blant annet beskrives:




Dato endringen skal gjelde fra
Begrunnelse for endring
Ønsket endring i vedtakstid pr uke (ved endring tid).
Oppgaver som skal avsluttes og/eller nye oppgaver (ved endring oppgaver).
Innlandet Revisjon IKS
Side 20
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
I følge prosedyren skal avdelingssykepleier ha oversikt over enhetens ressursbruk, ha kvalitetssikrede
data til bruk av styringen i enheten og sørge for å kvalitetssikre data i Gerica. Tildelingsenheten skal
ta ut utskrift av endringsjournaler hver uke, vurdere de nye opplysningene og fatte nytt vedtak innen
en uke, eventuelt endre vedtakstid. De ansatte skal melde behov for endring av tid eller oppgaver.
TO-leder sier at det har vært et særlig fokus på samarbeid mellom tildelingskontoret (TD) og
hjemmesykepleien i 2012. Rutinene i forbindelse med endringsjournaler er endret fra 1.4.12 for å
bidra til mest mulig oppdaterte vedtak i samsvar med pasientenes behov.
Rutinen har blitt forenklet ved at en kan endre vedtakstiden uten å utarbeide nytt vedtak. Nye
vedtak /endringer kan nå tilbakedateres. Tidligere kunne endringsjournaler ligge lenge hos
tildelingskontoret før vedtaket ble oppdatert. Det ble ikke «tilbakeført» på dato, dvs nytt vedtak sto
som gjeldende fra dato som TD fattet nytt vedtak. Det gav da stort misforhold mellom vedtatt tid og
utført tid på tjenestene.
4.7.2
PRAKSIS ENDRINGSJOURNALER
Alle de pleierne vi snakket med visste at det skulle skrives endringsjournaler ved varig endring i
pasientens behov. De fleste visste også at det skulle skrives endringsjournal ved varig endring i
tidsbruk i forhold til estimert tid, selv om det var noen av pleierne som ikke var så orientert om det.
Alle pleierne har i utgangspunktet mulighet for å skrive endringsjournaler. Av intervjuene går det
fram at det stort sett er sykepleierne og noen få av hjelpepleierne som gjør det.
Av funksjonsbeskrivelsen for primærkontakten går det fram at å skrive endringsjournal er en av
oppgavene til primærkontakten 8 . Som omtalt tidligere kan det like gjerne være andre enn
primærkontakten som tar ansvaret for å gjøre dette.
Pleierne ga uttrykk for at det hele tiden skjer en evaluering av pasientene. Hvis behovet for endring
av tjenester oppstår, blir dette diskutert av arbeidslaget og en blir enige om hvilke endringer som bør
gjøres. I journalen skrives hva en har observert hos pasienten og begrunnelse for at en foreslår
endringer. Tildelingskontoret skriver nytt vedtak som føres i Gerica og følges opp av
hjemmetjenesten. Det kan også være at pasienten har behov for hjelp fra andre instanser. Da gis det
beskjed til f.eks fysioterapeut eller fastlegesykepleier gjennom journalnotat i Gerica.
Avdelingskoordinator ved bydel sør sier hun kvalitets-sikrer alle endringsjournaler før de går til
tildeling.
Avdelingssykepleier og koordinator ved begge bydelene sier at det har blitt mer bevissthet på
viktigheten av å ha en oppdatert oversikt over vedtak /vedtakstid og se sammenhengen mellom
ressurser og vedtak. Praksis i forbindelse med endringsjournaler på tidsbruk er at koordinator tar ut
oversikter over vedtakstid og utført tid fordelt på pasienter (BUM-rapporter) for å se om det er store
8
I den forenkla rutinen for bydel Sør går det fram at det er gruppeleder/driftskoordinator som har ansvaret for å skrive
endringsjournal.
Innlandet Revisjon IKS
Side 21
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
avvik og om det er behov for å skrive endringsjournal. Dette er en ny rutine fra våren 2012.
Koordinator går da inn og ser nærmere på hva avviket skyldes og sender evt endringsjournal. Store
avvik mellom vedtakstid og utført tid kan også skyldes at en ikke har registrert midlertidig stopp, at
pasienter er på sykehuset, på ferie eller annet fravær.
4.8
AVVIK MELLOM VEDTAKSTID OG FAKTISK BRUKT TID
4.8.1
BUM-RAPPORTER
Ved starten av prosjektet tok vi ut såkalte BUM-rapporter fra Gerica for to 14-dagers perioder9 fra de
fire bydelene, Sør, Øst, Nord og Sør. BUM-rapportene viser forskjellen mellom stipulert vedtakstid og
faktisk brukt tid hos pasienten.
BUM-rapportene viste til dels store avvik mellom vedtakstid og faktisk brukt tid. I gjennomsnitt for
hver bydel var registrert brukt tid mellom 3 % og 30 % mindre enn stipulert vedtakstid. Relativt få
pasienter med mange vedtakstimer stod for en stor andel av vedtakstimene, men det så ikke ut til å
være noen systematikk i om det var størst avvik blant pasienter med lang eller kort vedtakstid.
Avvik vedtatte timer - gjennomførte timer fordelt på brukere
70%
Andel av brukerne
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
N-Per
1
N-Per
2
Ø-Per Ø-Per
1
2
V-Per
1
V-Per
2
S-Per
1
S-Per
2
T-Per
1
T-Per
2
Fått mer enn vedtak (26 % og mer)
22%
18%
16%
20%
27%
20%
12%
25%
20%
21%
Fått omtrent som vedtak (+/- 25 %)
28%
30%
Fått mindre enn vedtak (-26 % og
mindre)
27%
32%
25%
32%
30%
22%
27%
29%
50%
52%
57%
47%
48%
48%
58%
53%
53%
50%
FIGUR 4.1 ANDEL AV PASIENTER SOM HAR FÅTT HENHOLDSVIS MER, MINDRE ELLER OMTRENT SOM STIPULERT VEDTAKSTID I TO 14DAGERS PERIODER FORDELT PÅ BYDELER.
Figur 4.1 viser andel av pasientene der utførte timer var omtrent som stipulert vedtakstid (+/- 25 %) i
hver av 14-dagersperiodene. Dette var mellom 22 % og 32 % av pasientene. Figuren viser også andel
av pasientene der avviket mellom utførte timer og stipulerte timer var mer enn 25 % av stipulert
9
19.12.2011-1.1.2012 og 23.1.12 – 5.2.12.
Innlandet Revisjon IKS
Side 22
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
vedtakstid10. Det var mer enn 25 % avvik mellom vedtakstid og utført tid for 70-80 % av pasientene i
de rapportene vi tok ut i periodene desember/januar og februar 2012. Vi så også at for omtrent
halvparten av pasientene var det mer enn 25 % avvik i begge periodene. Det gikk fram av BUMrapportene at det var i alt 36 endringer i vedtakstid mellom periode 1 og 2. Registrert endring i
vedtakstid forklarte bare en mindre del av avvikene.
Siden vi fikk opplyst at det hadde vært en gjennomgang av vedtak og endringsmeldinger vinteren
2012, tok vi ut nye rapporter for to av bydelene; Sør og Øst for perioden 7.5 – 20.5.12. Vi korrigerte
BUM-rapportene på samme måte som for de rapportene vi tok ut tidligere. Vi satt da igjen med
rapporter for 96 pasienter i bydel Øst og 89 pasienter i bydel Sør. I sum for alle pasienter viste BUMrapportene for bydel Sør ikke noe avvik, mens for bydel Øst var utført tid 16 % lavere enn vedtakstid.
TABELL 4.1 ANTALL OG ANDEL PASIENTER MED AVVIK MELLOM VEDTAKSTID OG UTFØRT TID I 14-DAGERS PERIODEN 7.5-20.5.12.
Bydel Øst
Bydel Sør
Antall
pasienter
Andel
pasienter
Antall
pasienter
Andel
pasienter
Antall/andel pasienter som har fått over 125 %
av vedtakstid
15
16 %
18
20 %
Antall/andel pasienter som har fått omtrent
som vedtakstid (+/- 25 %)
37
39 %
28
31 %
Antall/andel pasiente som har fått mindre enn
75 % av vedtakstid
44
46 %
43
48 %
I alt
96
100 %
89
100 %
Tabell 4.1 viser at det var henholdsvis 39 % og 31 % av pasientene der utført tid var omtrent som
vedtakstid (inntil +/- 25 % avvik) for bydelene Øst og Sør, mens for henholdsvis 62 % og 68 % av
pasientene var det større avvik mellom utført tid og stipulert vedtakstid.
4.8.2
ÅRSAKER TIL AVVIK
Siden BUM-rapportene fra mai 2012 fremdeles viste relativt store avvik for mange av pasientene,
valgte vi å se nærmere på et utvalg pasienter der BUM-rapportene viste store avvik. Vi så BUMrapportene i perioden 7.5-20.5.12 i sammenheng med rapporten fra februar 2012 ved utplukk av
pasienter. I bydel Øst plukket vi ut 17 brukere og i bydel Sør 15 pasienter. Vi sendte brev til
avdelingssykepleierne i juli med spørsmål om hva som var årsaker til avvik mellom vedtakstid og
utført tid. Revisor gikk ikke inn i journalene selv, men ga beskjed om at det var mulig at vi ville be om
innsyn i journalene senere. Vi fikk svar fra bydelene i slutten av august 2012. Ved bydel Sør stilte vi
senere oppfølgingsspørsmål om noen av stikkprøvene for å sjekke om det var sendt
endringsmeldinger.
I vedleggstabellene V1 og V2 har vi vist stipulert vedtakstid i timer pr uke, antall utførte timer i 14dagersperioden og avvik i utført tid i 14-dagersperioden for stikkprøver av pasienter tatt ut for de to
14-dagersperiodene. For hver pasient har vi også vist hva avdelingssykepleier har angitt som svar og
10
BUM-rapportene er korrigert ved at alle brukere med midlertidig stopp og brukere uten vedtak er tatt ut. Videre er
brukere med flere vedtak slått sammen. Til sammen omfatter figuren hhv 419 og 415 brukere i de to periodene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 23
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
svaralternativ. Svaralternativene er følgende (litt forkortet i forhold til de spørsmålene
avdelingssykepleier fikk presentert):
1. Avvik skyldes manglende eller feil registrering i Gerica; f.eks manglende registrering av
"midlertidig stopp". (Ingen har svart dette alternativet)
2. Avvik skyldes at tidsbruk er forskjellig fra stipulert tid, men at antall besøk og utførte
oppgaver er i samsvar med vedtaket.
3. Avvik skyldes at antall besøk er forskjellig fra vedtak. (Har pasientene fått flere eller færre
besøk i periodene enn det som forutsettes av vedtaket? Hvis ja, hva er årsaken til dette?)
4. Avviket skyldes at de utførte oppgavene ikke er i samsvar med vedtaket? (Hvis ja, skyldes
dette hjemmetjenestens vurdering av pasientens behov? Er det andre årsaker til at
oppgavene eventuelt ikke er utført i samsvar med vedtaket?)
Avdelingssykepleierne fikk også spørsmål om det var skrevet endringsjournaler.
Bydel øst
I bydel Øst plukket vi ut 17 av 96 pasienter der vi sjekket nærmere om årsak til avvik mellom stipulert
vedtakstid og utført tid og om det var sendt endringsmeldinger. Stikkprøvene fordeler seg blant
pasienter med henholdsvis mye, middels og lite ukentlig vedtakstid og i forhold til avvik mellom
vedtakstid og utført tid.
Alle de 6 pasientene vi så på som hadde en stipulert vedtakstid på 5 timer eller mer pr uke har fått
utført færre timer enn stipulert i perioden 7.5-20.5.12. For alle pasientene har vedtakstida endret seg
fra februar til mai. For alle pasientene oppgis at avvik fra stipulert tid skyldes at behovet har endret
seg, og det opplyses at det er sendt endringsjournaler for alle pasientene etter at vi tok ut BUMrapporten.
For de 7 pasientene vi så på som hadde en stipulert vedtakstid på mellom 1 - 5 timer var det 3 som
hadde flere utførte timer enn stipulert, mens 4 hadde lavere utført tid enn vedtakstid. For 2 av
pasientene var vedtakstida endret siden i februar. For 6 av de 7 pasientene opplyses at
endringsmelding er sendt. For den siste pasienten opplyses det at tidsbruken er lavere, men at dette
ikke går ut over tjenestene eller antall besøk.
Vi så på 4 pasienter med vedtakstid mindre enn 1 time pr uke. Ingen av disse hadde fått endret
vedtakstid siden i februar. Det ble brukt mindre tid på disse pasientene enn stipulert, men det er ikke
sendt endringsmelding. Det ble oppgitt at en av pasientene av og til avviser tilbud om hjelp. For øvrig
forklares avvikene med at tidsbruken varierer med formen til pasienten.
Innlandet Revisjon IKS
Side 24
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Bydel sør
I bydel sør ble det plukket ut 15 pasienter som vi undersøkte nærmere.
Vi tok ut 3 stikkprøver for pasienter med stipulert vedtakstid på 5 timer eller mer. For 2 av disse
pasientene var det brukt mer tid enn stipulert, mens for den tredje pasienten var det brukt mindre
tid. Vi fant samme forhold i den forrige 14-dagers perioden vi undersøkte. Det var ikke sendt
endringsjournaler for noen av pasientene siden februar-rapporten. Det var heller ingen endring i
vedtakstid i forhold til vedtakstid pr 5.2. For den ene pasienten skyldtes økt tidsbruk at det var behov
for 2 pleiere til stell. For den andre pasienten var det behov for mer hjelp og endret antall besøk enn i
vedtaket. For den tredje pasienten, der tidsbruken var lavere enn vedtakstid, ble det opplyst at
tidsbruken varierte etter behovet.
Vi tok 5 stikkprøver for pasienter med en stipulert vedtakstid på 1-5 timer pr uke. Her var det 1
pasient der tidsbruken var høyere enn stipulert, mens for 4 pasienter var tidsbruken lavere. For
pasienten med høyere tidsbruk og en av de andre pasientene, oppgis at endringsjournal er sendt. For
de 3 andre pasientene er endringsjournal ikke sendt. Årsaken til lavere tidsbruk er mindre behov for
hjelp og færre besøk. Det var ingen endring i stipulert vedtakstid fra februar til mai for disse
pasientene.
Vi plukket ut 7 pasienter med stipulert vedtakstid på mindre enn 1 time pr uke. En av disse hadde fått
mer behov for hjelp og endringsjournal var sendt. For de 6 andre pasientene var tidsbruken lavere
enn stipulert. For 4 av disse oppgis årsaken til mindreforbruket å være at en har gått over fra ukentlig
medisinutdeling til multidose hver 14 dag. For de to siste pasientene oppgis årsaken å være behov
for mindre tidsbruk. Det var ingen endring i vedtakstid fra februar til mai for disse pasientene.
Vi sjekket opp 4 av de 15 pasientene på nytt i desember 2012, for alle disse var det da sendt
endringsjournaler datert 24.8.12. Som omtalt i kapittel 4.6 har koordinatorene ved begge bydelene
etablert en rutine med jevnlige gjennomganger av BUM-rapporter for å avdekke behov for å sende
endringsjournaler.
4.9
INTERNKONTROLL – AVVIKSHÅNDTERING MV
4.9.1
HVILKE FEIL SKJER?
Vi har spurt pleierne om det hender at de selv glemmer ting, gjør feil eller oppdager at andre har
gjort feil ved besøk hos brukeren. De fleste pleierne vi har snakket med mener at kollegaene deres
stort sett gjør det de skal og at dette er tilfredsstillende dokumentert. De fleste sier likevel at det
hender at de gjør feil selv eller at de oppdager at andre har gjort feil. Det nevnes noen eksempler på
feil som kan skje. Dette gjelder ofte manglende dokumentasjon, eksempelvis at det kan være tatt en
prøve, men at svaret på prøven ikke er registrert. Det kan også være at noen har tatt avgjørelse om
endring i en prosedyre uten at dette er dokumentert i Gerica. En pleier nevner at det har vært glemt
å ta inn oppgaver i tiltaksplanen, f.eks at en pasient skal ha hjelp til dusjing. En pleier sier at hun en
Innlandet Revisjon IKS
Side 25
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
sjelden gang har opplevd at tiltaksplanen ikke stemmer med vedtaket og er derfor usikker på om
noen kan ha glemt å sende endringsjournaler. Feil dreier seg ellers ofte om medisiner, en av pleierne
sier at det med medisiner er lettest å se. En pleier sier hun av og til har glemt å ta med ting til
pasienten, en annen sier at det har hendt at en pasient er glemt. Hun sier hun ikke skjønner at det
går an å glemme en pasient, men at det likevel skjer en sjelden gang. Hvis det skjer om morgenen bør
det oppdages på midtrapporten.
4.9.2
PLEIERNES SYN PÅ RISIKO FOR SVIKT
Vi har spurt hva pleierne mener er den største risikoen for svikt i tjenesten. Her har vi fått litt
forskjellige svar:






Flere pleiere nevner risikoen for at en pasient blir glemt eller oversett, ikke får medisiner eller
mat, særlig hvis det er en pasient som ikke er i stand til å melde fra selv. Det kan være
katastrofalt hvis det skjer. En av pleierne mener det er god kontroll slik at risikoen for at det skjer
ikke er stor. Pleierne ga uttrykk for at dette var noe de ikke hadde opplevd selv, eller bare
opplevd svært sjeldent.
Flere pleiere sier at det er risiko for at medisiner glemmes eller at det gis feil medisiner eller feil
dose. Dette kan gjøre stor skade. Et par av pleierne sier at risikoen er redusert etter at en
begynte med multidoser. En av pleierne sier at de har fått nye rutiner som også har redusert
risikoen.
En pleier nevner risiko for at alarmen ikke virker, at demente ikke får i seg mat og at en ikke ser
signalene på dette.
Flere påpeker generelt sett risikoen for menneskelig svikt – at noen ikke gjør det de skal eller at
ting blir glemt. Det kan være at pleieren ikke ser godt nok på tiltaksplanen, ikke gjennomfører
alle tiltakene i planen, at rutinene ikke følges eller at det ikke dokumenteres ordentlig.
En pleier nevner risikoen for at pleierne går på «autopilot» og ikke tenker ordentlig gjennom ting,
at de gjør det samme hos pasienten hver dag uansett.
En pleier nevner at viktige beskjeder eller hendelser ikke alltid fanges opp ved tidspress.
4.9.3
PLEIERNES SYN PÅ RUTINENE
Vi har spurt pleierne om de mener at de har gode nok rutiner i forhold til å sikre at pasienten får
riktig hjelp. Alle pleierne mente i utgangspunkt at rutinene er gode. Positive forhold som ble nevnt
av flere var kommunikasjonen mellom pleierne på de daglige møtene/rapportene. Det er også
muntlig kommunikasjon /beskjeder mellom dagvakt og kveldsvakt. Pleierne sier at de er flinke til å
snakke sammen på arbeidslaget, spørre hverandre og diskutere, hjelpe og støtte hverandre. Et par av
pleierne viser til at fagkompetansen i tjenesten er styrket.
Flere av pleierne viser til at rutinene er gode og at systemet fungerer bra så lenge alle gjør som de
skal. Det er innarbeidet og de fleste som jobber i hjemmetjenesten er rutinerte. Det kan likevel
glippe når det kommer nye pleiere. Systemet avhenger av at alle føler ansvarsfølelse og er bevisste
hele tiden. Samtidig nevnes det at informasjonsflyten kan svikte i perioder når arbeidsbelastningen
er stor. Det er mange systemer som skal oppdateres for å sikre at pasientene får det de skal ha.
Innlandet Revisjon IKS
Side 26
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.9.4
RUTINER OG PRAKSIS FOR AVVIKSREGISTRERING.
Hvis det skjer avvik i tjenesten, dvs hvis pasienten ikke har fått de tjenestene som står i tiltaksplanen,
skal dette skrives i pasientens journal. Dersom det skjer en feil, f.eks at en pasient har fått feil
medisiner skal dette også rapporters i avvikssystemet i «Standarden».
Alle avvik skal registreres elektronisk i Standarden. Standarden er hendelsesbasert. De ansatte skal
melde fra om hendelser som er avvik fra lover, regler, prosedyrer mv. De kan også melde fra om
forbedringspotensial. I følge TO-leder har hjemmetjenesten stort fokus på å melde avvik. Dette
gjelder særlig medisinhåndtering. Alle ansatte har fått opplæring, men det er sannsynligvis noe
underrapportering i følge avdelingssykepleierne. Det må være kontinuerlig fokus på at
avviksmeldinger skal skrives.
Intervjuene våre viste at de fleste av pleierne mener at det er en innarbeidet praksis å melde avvik og
at de har fått opplæring i dette. Et par av pleierne tror at det kanskje burde vært meldt inn flere avvik
og en sier at hun nok tror det er noe som kommer langt ned på lista en travel dag. En av pleierne som
ikke jobber full tid og bruker systemet sjeldent ville gjerne hatt litt mer opplæring. De fleste som vi
har snakket med sier at de selv har meldt avvik. En av de få som ikke har meldt avvik er helt ny i
tjenesten, en annen pleier sier at hun ikke har opplevd noe alvorlig og at det ofte er for travelt til at
en rekker å skrive avvik. En tredje pleier sier at hun i liten grad har oppdaget noe som hun mener bør
meldes. I enkelte tilfeller har hun valgt å ta det opp med vedkommende som står for avviket i stedet
for å melde det. Hun sier hun vil vurdere å melde det hvis samme feilen gjentar seg.
Fra intervjuene har vi fått opplyst at avviksmeldingene ofte dreier seg om medisinering, f.eks at det
ligger igjen medisiner ute hos brukeren eller at det oppdages feil i forbindelse med telling av
medisiner på medisinrommet. Flere har meldt fra om avvik som skjer i andre enheter og som
påvirker hjemmetjenestens arbeid, f.eks i forbindelse med samarbeidet med leger, hjelpemidler som
ikke er på plass, at det ikke har vært sendt med resept på sykehuset osv.
Pleierne synes stort sett det er greit å melde fra om avvik på feil de har gjort selv. De gir også uttrykk
for at de er tilfredse med rutinene for avviksmelding. De får melding om at avviket er mottatt, og de
fleste sier at de føler seg trygge på at avvikene følges opp. Pleierne gir uttrykk for at de ikke vet så
mye konkret om hva som skjer videre med de meldte avvikene.
4.9.5
STATISTIKK OVER AVVIKSREGISTRERING
Vi har fått tilsendt et notat fra kvalitetskoordinator i hjemmetjenesten med oversikt over meldte
avvik i 2012 og kommentarer knyttet til statistikken.
Innlandet Revisjon IKS
Side 27
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Avvik meldes i «Standarden» sortert på måleparameter. Måleparameter for hjemmetjenesten er satt
opp ut fra hva ledergruppen ønsker å ha fokus på inneværende år. Måleparametre for
hjemmetjenesten og Lillehammer helsehus er








Legemiddelhåndtering
Dokumentasjon
Ernæring
Fallforebygging
Samarbeid
Pasientrettigheter
Vakttelefon hjemmetjenesten
Bilhold.
For hver av disse parameterne er det «bokser» med ulike typer hendelser; I tillegg kommer generelle
måleparameter for kommunen.
Det opplyses fra kvalitetskoordinator i hjemmetjenesten at det til sammen er meldt 663 hendelser i
2012 i hjemmetjenesten. Av disse er 626 avvik, mens 33 er ulike typer andre hendelser
(observasjoner, forbedringsforslag mv). Legemiddelhåndtering er det dominerende med 368 avvik.
Under parameteret Samarbeid er det registrert 85 hendelser, det opplyses at det kan se ut som om
det har mye med legemiddelhåndtering å gjøre. Det er registrert 44 avvik på dokumentasjon, dette
kan også se ut til å ha mye med legemiddelhåndtering å gjøre. Det er ikke registrert hendelser på
pasientrettigheter, fallforebygging eller ernæring, men det er meldt 6 hendelser på bilhold.
Kvalitetskoordinator sier at statistikk ut fra måleparameter gir et grovt bilde og det er en utfordring
for de ansatte å forstå hvilke måleparameter man skal fylle ut for hendelsen man melder. Det er tatt
opp med «Standardgruppa» hvordan dette kan forbedres.
Vi har også fått oversikt over hvor mange av de meldte avvikene som gjelder avvik i bydelene Øst og
Sør i 2012. I Bydel Øst er det meldt totalt 67 hendelser. Disse er fordelt etter alvorlighetsgrad; 23 stk
høy, 21 stk middels og 23 stk lav. Det er legemiddelhåndteringsavvik som dominerer, det meste er
ikke gitt medisin, funnet medisin og feil medisin. Det er også registrert hendelser på samarbeid;
interne rutiner rundt brukermapper, nøkler og pasienter som ikke er satt opp på arbeidslister eller at
det ikke er gitt beskjed om at pasienten ikke er hjemme etc. Avvik på samarbeid går også på
samarbeid med brannvakt og dagsenter og på dårlig tilrettelegging i hjemmet og manglende
hjelpemidler.
I bydel Sør er det meldt totalt 78 hendelser. Disse er fordelt etter alvorlighetsgrad; 25 stk høy, 34 stk
middels og 19 stk lav. Som for bydel øst er det legemiddelhåndteringsavvik som dominerer. Det er
også avvik på samarbeid; at pasienter ikke er satt opp på arbeidsliste, at pasient ikke har fått besøk
og når det gjelder samarbeid med apotek.
Innlandet Revisjon IKS
Side 28
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.9.6
HÅNDTERING AV AVVIK
Det er den enkelte leder som er ansvarlig for oppfølging av hendelser. Leder må vurdere hver enkelt
hendelse, gjennomføre tiltak og lukke hendelsen. Kvalitetskoordinator sier at noen tiltak kan utføres
raskt og koster lite, mens andre hendelser krever større grep og økonomi for å gjennomføre. Hun
opplyser
at
ledere
får
opplæring
i
hendelsesbehandling
fra
lederkollega,
fagutviklingssykepleier/kvalitetskoordinator eller kurs via kvalitetsrådgiver. Avvik / hendelser er tema
på ledermøter og personalmøter.
Avdelingssykepleier Øst sier at avvik som er meldt på andre enheter blir sendt opp i systemet for
videre håndtering, mens avvik som gjelder bydel Øst håndteres lokalt. Dette skjer ved å snakke med
dem det gjelder, evt ta saken opp på møte i arbeidslaget eller på personalmøter. Avdelingsleder har
eksempel på at rutiner er endret som følge av avviksrapportering, f.eks i forbindelse med
medisinrommet. Hun sier også at hun er avhengig av at folk melder fra for å kunne ta fatt i ting.
Avdelingssykepleier Sør sier hun leser avvik etter hvert som hun får de på mail. Enkelte avvik må
behandles med en gang mens andre kan vente. For eksempel er det flest avvik om
legemiddelhåndtering, at pasienten ikke har fått medisinen sin. Dette har avdelingen helt klare
prosedyrer på, så her er det snakk om personlige feil. Ved siden av å ta det opp med den enkelte, ser
leder på antall avvik i en gitt periode. Det sier noe om at det må tas opp på
faglunsj/undervisning/personalmøte igjen og revurdere prosedyrene. Bydel Sør har innført at de tar
opp avvik på hvert arbeidslagsmøte som de har en gang pr. mnd. Dette sier leder fungerer bra. Hun
sier også at hun alltid skriver en kommentar til den som melder avviket når hun lukker det. Det er
viktig slik at de ansatte ser at leder tar avvikene alvorlig.
4.9.7
RISIKOFAKTORER OG VURDERING AV RISIKO
I følge internkontrollforskriften skal internkontrollen i kommunene basere seg på en oversikt over
risiko. Vi har derfor spurt avdelingslederne om det finnes noen slike risikovurderinger. I Standarden
finnes det en mal for risikokartlegging som avdelingssykepleierne sier de har benyttet. Malen gjelder
generelt sett, men det er mest fokus på risikokartlegging i forbindelse med HMS.
Avdelingssykepleier Øst sier at de har jobbet med risikokartlegging særlig når det gjelder HMS for
personalet, og opplyser at en stor del av denne kartleggingen også på går informasjonssikkerhet,
blant annet når det gjelder pasientinformasjon.
Avdelingssykepleier Sør sier at bydel Sør og Vest har gått vernerunde og laget en risikoanalyse.
Verneombud og avdelingssykepleier har planer om faste møter i løpet av 2013 for å følge opp tiltak i
analysen og lage en handlingsplan på HMS.
Innlandet Revisjon IKS
Side 29
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
4.9.8
OPPFØLGING AV INTERNKONTROLLEN?
Avdelingssykepleierne bruker Standarden (internkontroll) som oppfølgingsverktøy. Bydelene har
egne områder i Standarden hvor deres prosedyrer, rutiner og sjekklister ligger.
Avdelingssykepleierne har i tillegg til oppfølging av avvik og samtaler og møter med personalet tatt i
bruk flere elektroniske verktøy som er nyttig for å holde oversikt over tjenesten.
Ledelsen i hjemmetjenesten viste i vår samtale til et nytt styringsverktøy PULS – som gjør det mulig å
sammenstille data fra flere programmer, blant annet turnusprogram (GAT), Gerica, og
økonomisystem (Agresso). Gjennom PULS kan lederne for eksempel holde oversikt over ubehandlede
endringsjournaler som er sendt – og som ligger hos tildelingskontoret. Systemet gir også grei oversikt
over forskjellen mellom vedtakstid og utført tid. En kan også få opp oversikt over «topp 10» som har
mottatt mer tjenester enn det som er registrert som behov i Gerica og «topp 10» som har mottatt
mindre tjenester enn vedtak. En kan f.eks følge med på hvilke pasienter der det er størst avvik
mellom vedtatt tid og utført tid – og i samme bilde også se hvilke endringsjournaler som er sendt,
men ikke behandlet. Leder for hjemmetjenesten sier at det er viktig at data i disse systemene er
oppdatert for at de skal kunne brukes etter hensikten. Vår samtale med avdelingssykepleierne viste
at de også bruker dette verktøyet.
Begge avdelingssykepleierne sier at de jevnlig sjekker opplysningene i Gerica i forhold til en skriftlig
mal/prosedyre for kvalitetssikring av data. Denne prosedyren angir ulike typer rapporter som kan tas
ut fra Gerica for å følge med på det som er registrert. Lederne sjekker f.eks om det er pasienter der
det ikke er nedtegnet opplysninger en periode eller pleiere som ikke har journalført i en periode. De
sjekker også IPLOS-registreringene om det er tegn til at noe er feil i registreringene for den enkelte
pasient.
Ledelsen i hjemmetjenesten følger også med på utviklingen i «vedtatt tid». Endring i vedtatt tid er et
utgangspunkt for endret ressurstildeling til hjemmetjenesten. Dersom gitte ressurser ikke er nok, skal
tjenesten rapportere til rådmannen om overtid/ ekstraressurser som er brukt. Økning i vedtatt tid
kan i den forbindelse være et argument for å få mer ressurser. Ledelsen er derfor opptatt av at
«vedtatt tid» i Gerica skal være oppdatert og riktig til enhver tid. Vi viser også til den
kvalitetssikringen som gjøres av koordinatorene i bydelene når det gjelder gjennomgang av BUMrapporter.
Lønnsbudsjettet er basert på et gitt antall årsverk i hjemmetjenesten, dvs grunnbemanning er satt.
Det vil alltid være svingninger i behov i de ulike distriktene, det er derfor viktig at distriktene er
fleksible overfor hverandre og at ressurser kan flyttes mellom distriktene etter behov. Lederne av de
4 bydelene møtes ca en gang pr måned der de ser på fordelingen av ressurser og pasienter mellom
bydelene og flytter ansvaret for pasienter hvis det er nødvendig.
Innlandet Revisjon IKS
Side 30
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
5.
REVISJONENS VURDERINGER
På bakgrunn av de innsamlede data/fakta skal revisor vurdere om kommunens / virksomhetens
praksis er i tråd med revisjonskriteriene.
Vi har delt inn vurderingene etter de tre underproblemstillingene vi satte opp i kapittel 1.
Som omtalt i kapittel 1 og 3 har vi foretatt noen avgrensninger. Disse avgrensningene betyr at
vurderingene våre først og fremst gjelder bydelene Øst og Sør. Vi har ikke vurdert kvaliteten på
tjenestene som ytes eller gått inn på spesielle temaer, f.eks legemiddelhåndtering. Revisjonen har
ikke i denne revisjonen hatt forutsetninger for å overprøve hjemmetjenestens faglige vurderinger for
hva som er nødvendig helsehjelp for den enkelte bruker.
5.1
ENDRINGSMELDINGER
Problemstillingen var om rutinene for endringsmeldinger sikrer at tjenestene som ytes bygger på
vedtak om tildeling av tjenester.
5.1.1
REVISJONSKRITERIER
Som omtalt i kapittel 2.1 skal kommunen sørge for at innbyggerne tilbys nødvendige
omsorgstjenester. Samtidig gjelder forvaltningslovens regler om enkeltvedtak ved tildeling og bortfall
av kommunale tjenester. Dette innebærer at hjemmesykepleietjenester til den enkelte pasient skal
bygge på et vedtak om tildelte tjenester.
Dersom det viser seg at pasientens behov endrer seg eller tildelingskontorets tidsestimat avviker fra
det faktiske behovet skal hjemmetjenesten sende melding til tildelingskontoret i henhold til
kommunens prosedyre. Ved endring i pasientens behov skal tildelingsenheten fatte nytt vedtak. Hvis
det kun er tidsestimatet som er feil, endrer tildelingsenheten vedtakstiden uten å gjøre nytt vedtak.
Endringene som utløser melding til tildelingskontoret skal være av varig art, dvs utover 14 dager.
5.1.2
REVISJONENS VURDERINGER
Revisjonens gjennomgang av BUM-rapporter fra januar/februar 2012 viste store forskjeller mellom
stipulert vedtakstid og faktisk brukt tid hos pasientene. Vi tok ut nye BUM-rapporter i mai 2012 som
også viste relativt store avvik for mange pasienter i de to bydelene Øst og Sør.
Den vedtakstiden som registreres i Gerica og som vi får ut i BUM-rapportene må oppfattes som et
anslag på nødvendig tid hos pasient. Siden pasientene er forskjellige og kan ha varierende dagsform
må vi påregne at tidsbruken for den enkelte pasient og for det enkelte besøk vil avvike litt fra
stipulert vedtakstid. Det som er viktig er at brukeren får nødvendig helsehjelp i henhold til de
Innlandet Revisjon IKS
Side 31
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
oppgaver vedkommende har fått tildelt hjelp til og ikke at tjenesteyteren oppholder seg nøyaktig ”på
minuttet” i samsvar med vedtakstida hos pasienten. Etter revisjonens vurdering vil imidlertid store
avvik mellom vedtakstid og utført tid kunne indikere at det ikke er samsvar mellom vedtaket og de
tjenestene som pasienten faktisk mottar.
Vi fulgte derfor opp gjennomgangen av BUM-rapportene med å undersøke årsak til avvik for et
utvalg enkeltpasienter med store avvik mellom stipulert vedtakstid og faktisk brukt tid.
Gjennomgangen indikerte at avvikene stort sett kunne forklares ved at hjemmetjenesten hadde
vurdert at brukerens behov for hjelp hadde endret seg eller avvek fra vedtaket, uten at de hadde
sendt endringsmelding. I noen tilfeller var det kun tidsestimatet som var feil. Etter at vi tok ut de
siste BUM-rapportene har vi fått opplyst at det er sendt endringsmeldinger på de fleste av de
utvalgte brukerne i vår undersøkelse. Revisjonen mener at avvikene i BUM-rapportene fra første
halvår 2012 viser at hjemmetjenesten tidligere ikke har hatt god nok praksis med å sende
endringsmeldinger når behovet for tjenester ble endret eller tidsestimatet var feil.
I løpet av våren 2012 var det en revisjon av rutinene for endringsmeldinger og en gjennomgang av
praksis i hjemmetjenesten og ved tildelingskontoret. Det er innført rutiner ved bydelene Øst og Sør
som går ut på at driftskoordinator tar ut BUM-rapporter jevnlig, sjekker årsak til avvik og sørger for at
det blir sendt endringsmeldinger ved endring i pasientens behov eller ved behov for endring av
stipulert vedtakstid. Intervjuene med pleierne viser også at de kjenner godt til at det er vedtaket og
pasientens tiltaksplan som skal styre tjenesteutføringen og at det skal sendes endringsmeldinger til
tildelingskontret ved endring i pasientens behov. Etter revisjonens vurdering har de nye rutinene
bidratt til mer fokus på og bevissthet på nødvendigheten av å sende endringsmeldinger.
5.2
RUTINER I HJEMMETJENESTEN
Problemstillingen var om hjemmetjenesten har rutiner som sikrer at pasientene får nødvendig hjelp.
Vi har i dette kapitlet undersøkt den daglige internkontrollen i bydelene Sør og Øst når det gjelder å
forebygge, avdekke eller rette opp svikt som kan skje i forhold til om pasientene får de tjenestene de
skal ha. Dette er et stort tema og vi har ikke gjort en altomfattende kontroll. Vi har konkret sett på
følgende:





Om det er rutiner som sikrer at vedtak fra tildelingskontoret blir lest og iverksatt.
Om det er rutiner som sikrer at pasientene kommer med på arbeidslistene, som er
grunnlaget for at de får besøk av pleierne
Om det er rutiner som sikrer at pleierne er oppdatert på opplysninger om pasientene.
Om tjenesten synes å være organisert slik at pleierne i praksis klarer å følge arbeidslistene og
gjennomføre oppdragene i henhold til tiltaksplanene.
Om det er rutiner som sikrer at pleierne dokumenterer i henhold til regelverket
Innlandet Revisjon IKS
Side 32
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
5.2.1
REVISJONSKRITERIER
I kapittel 2 om revisjonskriterier har vi lagt til grunn at hjemmetjenesten må ha prosedyrer, rutiner,
instrukser og andre tiltak for å forebygge, avdekke og rette opp svikt som kan skje i tjenesten. Dette
følger av forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Videre har vi i kapittel 2 vist til
bestemmelser om helsepersonellets dokumentasjonsplikt og kommunens egne kvalitetssystem
«Standarden». Noen av de prosedyrene i «Standarden» er nærmere omtalt i kapittel 4.
5.2.2
REVISJONENS VURDERINGER
Vi har inndelt vurderingene i de kulepunktene som er listet opp ovenfor.
Nye vedtak fra tildelingskontoret
I utgangspunktet kan det være risiko for at vedtak fra tildelingskontoret ikke blir fanget opp og
iverksatt i tide slik at nye pasienter ikke får nødvendig hjelp eller at endring i vedtak for eksisterende
pasienter ikke blir iverksatt.
I «Standarden» foreligger det en prosedyre for melding om vedtak fra tildelingskontoret.
Ved begge bydelene er det rutiner for å lese vedtak fra tildelingskontoret flere ganger daglig ved
hvert av arbeidslagene. Det er enten ansvarsvakt/gruppeleder eller en annen som pekes ut som har
ansvaret for dette. Det er også rutine for at nye vedtak straks føres inn i oppdragspermen slik at de
blir tatt hensyn til ved utarbeiding av arbeidslistene.
Etter revisjonens vurdering har bydelene tilfredsstillende rutiner for å fange opp og iverksette nye
vedtak fra tildelingskontoret.
Arbeidslistene
Hjemmetjenesten har mange systemer som hele tiden må oppdateres og sjekkes for å være sikker på
at alle pasienter får besøk når de skal. Dersom den daglige dokumentasjonen og oppdateringen
svikter vil det være risiko for at pasienten ikke kommer med på arbeidslistene som er grunnlaget for
at vedkommende skal få besøk fra hjemmesykepleien.
De to bydelene har rutiner for å sjekke arbeidslistene mot oppdragspermen for å være sikker på at
alle pasienter er med og mot arbeidslagets dagbok for å være sikker på at en har tatt hensyn til
eventuelle legebesøk, andre hendelser eller forhold som ikke er ført opp i permen eller er
journalført. Det er rutine for at en annen person enn den som skriver arbeidslistene dobbeltsjekker
listene. Pleierne får med seg egen arbeidsliste ut til pasienten.
Etter revisjonens vurdering legger hjemmetjenesten ned et omfattende arbeid med å sjekke og
kontrollere at alle pasientene kommer med på arbeidslistene. Intervjuene våre og statistikk fra
avviksrapporteringssystemet indikerer at det ikke er ofte at pasienter blir glemt, men at det skjer en
Innlandet Revisjon IKS
Side 33
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
sjelden gang. Revisjonen mener at det gjennom rapportene i løpet av dagen er sannsynlig at slike feil
oppdages raskt.
Oppdaterte opplysninger om pasientene
Pleierne er avhengig av at tiltaksplaner og andre opplysninger er oppdaterte for pasientene de skal
besøke for at de skal kunne gi riktig hjelp. Det kan være en risiko for at tiltaksplanen ikke er i samsvar
med vedtaket, f.eks at endringer i vedtaket ikke er fulgt opp med endring i tiltaksplanen, eller at
tiltaksplanen er endret uten at det også er sendt endringsmelding. Det kan også være risiko for at
andre pasientopplysninger ikke er oppdaterte. Primærkontakten skal være fast kontaktperson for
pasienten og har ansvaret for å følge med på pasienten og blant annet sørge for at opplysninger om
pasienten er oppdatert til enhver tid.
Selv om det er primærkontaktene som har ansvaret for oppdateringer av opplysninger mv om
pasientene har revisjonen forstått at det i praksis er «alle» som tar ansvaret for dette. At «alle» tar
ansvar ser i noen grad ut til å henge sammen med at det er vanskelig for pleiere som ikke jobber fullt
å oppdatere seg jevnlig på pasienter de er primærkontakter for, særlig de pasientene som ikke får så
ofte hjelp. Slik revisjonen oppfatter det er det mye opp til den enkelte primærkontakt hvordan de
velger å praktisere rollen sin. Pleierne vi har snakket med har ulikt syn på hvordan
primærkontaktordningen fungerer og ledelsen i bydelene sier også at det er mye diskusjon om
ordningen. Ledelsen ved bydel Sør har nylig utarbeidet en egen versjon av beskrivelsen for
primærkontakter. Dette er såpass nylig at vi nok ikke har fanget dette opp i intervjuene.
Selv om det synes å være usikkerhet om hvordan primærkontaktordningen fungerer eller bør
fungere, mener de fleste pleierne at de har oppdaterte opplysninger å forholde seg til ute hos
pasienten. Revisjonen har ikke funnet konkrete indikasjoner på at tiltaksplaner og andre opplysninger
ikke oppdateres, men mener likevel at usikkerheten rundt primærkontaktordningen og
ansvarsfordelingen mellom primærkontakten og andre pleiere kan medføre en viss risiko for at
opplysninger ikke oppdateres og pasienter ikke får den oppfølgingen som ordningen forutsetter.
Om pleierne klarer å følge arbeidslistene og gjennomføre oppdrag som forutsatt
Gjennom intervjuer med ledere og ansatte i de to bydelene er revisjonens inntrykk at bemanning og
kompetanse generelt sett er tilfredsstillende, at bydelene samarbeider og eventuelt overfører
ansvaret for pasienter eller ressurser seg imellom ved behov og at pleierne i hovedsak greier å følge
arbeidslistene sine. Som følge av sykdom, uttrykning på alarmer og andre uforutsette hendelser kan
det skje forsinkelser. Dette kan medføre at noen pasienter må utsette en dusj eller et sårstell.
Revisjonen har imidlertid ikke fått noen tilbakemeldinger fra de pleierne vi har intervjuet om at deres
arbeidssituasjon til daglig er slik at de ikke rekker å gi pasientene de tjenestene de skal ha. Dersom
det skjer uforutsette ting har vi fått informasjon om at pleierne hjelper hverandre, eventuelt på tvers
av arbeidslagene, slik at arbeidet blir utført som forutsatt.
Innlandet Revisjon IKS
Side 34
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Dokumentasjon
Pleierne skal registrere utført tid hos pasienten i Gerica og i tillegg rapportere eventuelle avvik fra
tiltaksplanen i pasientens journal. Dette skal de gjøre når de kommer inn til midtrapporten og før de
går av vakt. Alle pleierne vi har intervjuet sier at de har fått opplæring og informasjon om hvordan de
skal dokumentere i Gerica og at de i hovedsak greier å praktisere dette. Pleierne er kjent med at de
skal dokumentere eventuelle avvik fra pasientens tiltaksplan, f.eks hvis de ikke har gjort alt som står i
planen. Om journalføringsplikten overholdes kan sjekkes av avdelingssykepleier ved å ta ut rapporter
fra Gerica pr pasient eller pr ansatt som viser hva som er registrert, evt hvilke pasienter eller ansatte
det ikke er registreringer på i løpet av en periode.
Etter revisjonens vurdering
dokumentasjonsplikten.
5.3
fungerer
rutinene
når
det
gjelder
overholdelse
av
RUTINER FOR Å AVDEKKE OG RETTE OPP SVIKT I TJENESTEN
Problemstillingen var om det er rutiner for å avdekke og rette opp svikt i tjenesten.
5.3.1
REVISJONSKRITERIER
Internkontrollforskriften innebærer at ledelsen for det første må skaffe seg oversikt over hvilke
feil/hendelser som kan skje og risikoen for at de skjer, samt hvilke konsekvenser de medfører. I
Helsedirektoratets veileder om internkontroll i helse – og omsorgstjenestene nevnes risiko- og
sårbarhetsanalyser som eksempel på aktuelle tiltak for å tilfredsstille dette punktet i forskriften.
Internkontrollforskriften stiller også krav om at kommunen har prosedyrer, instrukser og rutiner mv
som er egnet til å forebygge, avdekke og rette opp svikt. I veilederen er det særlig rutiner for
avvikshåndtering som er nevnt som aktuelle tiltak for å tilfredsstille disse kravene i forskriften, i
tillegg til faglige og administrative rutiner generelt.
Det er også krav om en systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den
fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. I veilederen står det at dette punktet har
fokus på ledelsens ansvar og oppgaver når det gjelder oppfølging og kontroll med egen virksomhet.
Lillehammer kommune har et kvalitetssystem som benevnes «Standarden». I dette systemet ligger
prosedyrer, rutinebeskrivelser mv og ulike dokumenter som beskriver forskjellige sider ved
internkontrollsystemet, f.eks risikokartlegging, ansvarsfordeling i kvalitetsarbeid og HMSretningslinjer. Her ligger også systemet for avviksrapportering. Vi har ikke gått detaljert gjennom
dette systemet, men undersøkt praksis i de to bydelene i hjemmesykepleien.
Innlandet Revisjon IKS
Side 35
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
I forrige avsnitt så vi på rutiner i tilknytning til den daglige drift i hjemmesykepleien. For å besvare
denne problemstillingen har vi undersøkt hvilke rutiner som foreligger for å oppdage svikt i tjenesten
og hvordan ledelsen følger opp internkontrollen i enheten.
5.3.2
REVISJONENS VURDERING .
Intervjuene våre viser at pleierne stort sett er tilfredse med rutinene ved avdelingen og at de har en
arbeidssituasjon der de stort sett får gjennomført sine oppgaver som forutsatt. Selv om
hjemmetjenesten har tilfredsstillende rutiner for å sørge for at pasientene får nødvendig hjelp, betyr
ikke det at det ikke kan skje feil. I en virksomhet med så mange «menneskelige ressurser» må en
regne med at det fra tid til annen alltid være ansatte som glemmer eller utfører oppgaver på en feil
eller utilfredsstillende måte.
I «Standarden» ligger det et opplegg for kartlegging og vurdering av risiko. Lederne ved de to
bydelene har benyttet dette verktøyet når det gjelder HMS. Revisjonen har ikke gått nærmere inn på
denne risikokartleggingen, men har forstått det slik at risikokartleggingen ikke først og fremst er
knyttet til pasientene. Det er likevel positivt at lederne har tatt i bruk dette verktøyet.
Intervjuene våre viser at pleierne er kjent med avviksrapporteringssystemet, de har fått opplæring og
de fleste har sendt inn avviksmeldinger. Pleierne er også gjennomgående positive til systemet og
forstår at det er viktig å sende inn meldinger. Statistikken viser at det i løpet av siste år var omtrent
tre ganger så mange meldinger som ansatte i de to bydelene vi har undersøkt. Revisjonen har ingen
fasit på hvor mange meldinger det burde være sendt. Flere av dem vi har snakket med hevder at det
nok er noe underrapportering. Selv om dette er tilfelle, er revisjonens vurdering at
avviksrapporteringssystemet stort sett fungerer i hjemmesykepleien.
Hensikten med avvikshåndteringssystemet er blant annet å avdekke feil som gjentas slik at rutiner
kan forbedres, at de som gjør feil kan bli korrigert mv. Det er ledelsens ansvar å håndtere de
avvikene som meldes inn. Etter revisjonens vurdering har lederne ved de to bydelene vi har
undersøkt rutiner for å gjennomgå avvik og sette inn korrigerende tiltak hvis nødvendig.
I tillegg til avvikshåndtering har TO-leder i hjemmetjenesten og ledelsen ved de to bydelene tatt i
bruk ulike «ledelsesverktøy» for å holde oversikt over virksomheten. I forhold til de temaene vi
konkret har undersøkt, mener revisjonen at ledelsen gjennom disse verktøyene, i tillegg til den
daglige oppfølgingen i avdelingen, har gode redskaper for å følge opp tjenestene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 36
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
6.
KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER
6.1
KONKLUSJONER
Hovedproblemstillingen var i hvilken grad hjemmesykepleietjenester ytes i samsvar med vedtak og
andre forutsetninger.
Vi delte inn hovedproblemstillingen i tre underproblemstillinger og revisjonens vurderinger knyttet til
disse er gjengitt i kapittel 5. Revisjonen vil sammenfatte vurderingene i følgende konklusjoner:
Revisjonen mener at hjemmesykepleien i de to bydelene har tilfredsstillende rutiner for å fange opp
og iverksette vedtak fra tildelingskontoret og sørge for at pasientene kommer med på arbeidslistene
slik at de får besøk når de skal. Selv om uforutsette hendelser av og til kan føre til at enkelte
oppgaver hos brukeren blir utsatt, er revisjonens inntrykk at pleierne i hovedsak har tilstrekkelig tid
til å gjennomføre oppdragene de får tildelt. Ut fra informasjon innhentet fra intervjuene med
pleierne og lederne mener revisjonen at pleierne dokumenterer i henhold til regelverket. Vi har
imidlertid ikke gått nærmere inn på innholdet i dokumentasjonen. Det er primærkontaktene som i
utgangspunktet har ansvaret for å oppdatere opplysninger om pasientene. Ut fra intervjuene med
pleierne er revisjonen i tvil om primærkontaktordningen fungerer slik den er ment, men har ikke
indikasjoner på at dette har medført at opplysninger om brukerne ikke oppdateres jevnlig.
Hjemmetjenesten har tidligere ikke alltid sendt endringsmeldinger ved endring i pasientens behov
for hjelp eller hvis tidsestimatet fra tildelingskontoret er feil. Konsekvensene av at hjemmetjenesten
ikke har sendt endringsmeldinger er at det er risiko for at det er hjemmetjenestens egen vurdering av
pasientens behov og ikke vedtaket som styrer tjenesteutførelsen. Hjemmetjenesten har gått
gjennom sine rutiner i 2012 og etter revisjonens vurdering er det nå en bedre kvalitetssikring av at
det er samsvar mellom vedtak og faktiske utførte tjenester.
Hjemmetjenesten praktiserer slik revisjonen ser det kommunens avvikshåndteringssystem etter
forutsetningene. Pleierne er kjent med og bruker systemet og lederne følger opp innmeldte avvik.
Internkontroll skal baseres på vurdering av risiko. Her har Lillehammer kommune utarbeidet en mal
for risikokartlegging som er brukt av lederne for de to bydelene når det gjelder HMS, men så vidt
revisjonen kan se, ikke eksplisitt når det gjelder risikovurdering i forhold til pasientene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 37
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
6.2
ANBEFALINGER
Revisjonen vil komme med følgende anbefalinger:



Hjemmetjenesten bør fortsatt ha fokus på å sende endringsmeldinger ved endring i
pasientens behov eller dersom tidsestimatet ikke stemmer.
Hjemmetjenesten bør gjennomgå primærkontaktordningen med sikte på å klargjøre
hensikten med ordningen og hva som primærkontaktens ansvar og oppgaver. Det kan også
være aktuelt å vurdere nærmere hvilke kvalifikasjoner som er nødvendig for å være
primærkontakt.
For å få et mer systematisk grunnlag for internkontrollen kan det være aktuelt å bruke
risikokartleggingsverktøyet også når det gjelder å vurdere risiko for pasientene.
Innlandet Revisjon IKS
Side 38
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
REFERANSER
Kommunale dokumenter:
Risikokartlegging i Standarden. Brukermanual for ledere, verneombud og ansatte.
Tidsestimering av hjemmesykepleieoppdrag – direkte tid pr oppdrag.
Eksempel på vedtak om tildeling av hjemmesykepleie
Eksempel på vedtak om revurdering av vedtak om hjemmesykepleie
Eksempel på tiltaksplan.
Standarden: Prosedyre Primærkontakt.
Standarden: Prosedyre for endringsjournal 179.
Standarden: Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier hjemmesykepleien. ID:3601/001 12.1.2011.
Standarden: Stillingsbeskrivelse for autorisert sykepleier Hjemmetjenesten. ID:3598/001 23.3.2011.
Standarden: Stillingsbeskrivelse for autorisert hjelpepleier / omsorgsarbeider og helsefagarbeider
Hjemmetjenesten. ID:3597/001 13.5.2011.
Standarden: Stillingsbeskrivelse for assistenter i Hjemmetjenesten. ID:3776/001 6.12.2010
Kvalitetssikring av data. Oppskrift på hvordan ledere kan sjekke datakvaliteten i fht egne brukere.
Bydel Sør: Primærkontakt. Forenklet utgave av prosedyren Primærkontakt på Standarden ID. NR:
3595, tilrettelagt for hjemmesykepleie SØR, november 2012.
Bydel Sør: Rutiner for «Medisindag» på Sør.
Bestiller, utfører rapporter (BUM-rapport) Fra 19.12.2011 til 01.01.2012 for hjemmesykepleie,
bydelene Øst, Sør, Nord og Vest.
Bestiller, utfører rapporter (BUM-rapport) Fra 23.01.2012 til 05.02.2012 for hjemmesykepleie,
bydelene Øst, Sør, Nord og Vest.
Innlandet Revisjon IKS
Side 39
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
Bestiller, utfører rapport (BUM-rapport) Fra 7.5.2012 til 20.5.2012 for hjemmesykepleie, bydel Sør og
Øst.
Eksterne dokumenter
FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal
LOV 1967-02-10. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
LOV-1999-07-02-64. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).
LOV 2011-06-24-30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og
omsorgstjenesteloven)
Prop. 91L (2010-2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
Sosial- og Helsedirektoratet (2004): Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Veileder til forskrift om
kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelseloven og
sosialtjenesteloven. IS-1201.
Sosial- og Helsedirektoratet (2006): Saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenester.
IS-1040.
Helsedirektoratet (2009): Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
IS-1183.
Innlandet Revisjon IKS
Side 40
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
VEDLEGG 1
TABELLER – STIKKPRØVER
Svaralternativene i kolonne 8 i tabellene er følgende (litt forkortet i forhold til de spørsmålene
avdelingssykepleier fikk presentert):
1. Avvik skyldes manglende eller feil registrering i Gerica; f.eks manglende registrering av
"midlertidig stopp". (Ingen har svart dette alternativet)
2. Avvik skyldes at tidsbruk er forskjellig fra stipulert tid, men at antall besøk og utførte
oppgaver er i samsvar med vedtaket.
3. Avvik skyldes at antall besøk er forskjellig fra vedtak. (Har pasientene fått flere eller færre
besøk i periodene enn det som forutsettes av vedtaket? Hvis ja, hva er årsaken til dette?)
4. Avviket skyldes at de utførte oppgavene ikke er i samsvar med vedtaket? (Hvis ja, skyldes
dette hjemmetjenestens vurdering av pasientens behov? Er det andre årsaker til at
oppgavene eventuelt ikke er utført i samsvar med vedtaket?)
TABELL V-1 BYDEL ØST – STIKKPRØVER ÅRSAKER TIL AVVIK MELLOM STIPULERT VEDTAKSTID OG UTFØRTE TIMER
Brukernr
Periode 1
(23.1-5.2)
Periode 2
(7.5-20.5)
Stipulert
vedtakstid. timer
pr uke
Antall
utførte
timer i 14
dagers
perioden
13:30
20:40
6:00
14:28
5:50
Avvik
mellom
vedtakstid
og utført
tid i 14
dagers
perioden
Kommentarer fra avdelingssykepleier
Stipulert
vedtakstid. timer
pr uke
Antall
utførte
timer i 14
dagers
perioden
-6:20
25:00
39:43
-10:17
3
Endringsmeldinger sendt 15.5 og 3.7.12
2:28
8:00
13:23
-2:37
3
Endringsjournal 13.8.12
8:35
-3:05
7:00
9:18
-4:42
3
Endringsmelding sendt 15.5
9:00
10:24
-7:36
7:00
9:08
-4:52
3
Endringsmelding sendt 15.5
5:00
9:12
-0:48
5:30
9:31
-1:29
3
Endringsjournal sendt 21.6
5:45
8:14
-3:16
5:00
7:38
-2:22
3
Endringsmelding sendt 6.6.12
3:55
3:52
-3:58
3:55
5:28
-2:22
3
Endringsmelding sendt 15.5
0:45
0:48
-0:42
3:00
4:03
-1:57
2
Bruker ikke så lang tid hos pasient.
Endringsmelding sendt 22.6.
3:00
6:55
0:55
3:00
8:17
2:17
3
Endringsmelding sendt 15.5.
1:40
4:28
1:08
2:55
4:24
-1:26
2
Bruker ikke så lang tid hos pasient. Tidsbruk
varierer litt pga formen til pasienten.
2:10
5:01
0:41
2:10
1:51
-2:29
3
Endringsjournal sendt 15.5
2:10
6:19
1:59
2:10
7:15
2:55
3
Endringsjournal sendt 15.5
1:00
4:20
2:20
1:00
7:47
5:47
3
Endringsmelding sendt 7.6.12
0:30
0:43
-0:17
0:30
0:40
-0:20
2
Bruker ikke så lang tid hos pasient. Tidsbruk
varierer litt pga formen til pasienten.
0:30
0:30
-0:30
0:30
0:40
-0:20
5
Innom ekstra pga medisinforandring.
0:30
0:39
-0:21
0:30
0:40
-0:20
2
Bruker ikke så lang tid hos pasient. Tidsbruk
varierer litt pga formen til pasienten.
0:30
0:18
-0:42
0:30
0:03
-0:57
5
Brukeren avviser noen ganger tilbudet om
hjelp.
Innlandet Revisjon IKS
Avvik
mellom
vedtakstid
og utført
tid i 14
dagers
perioden
Svar
alter
nativ
Side 41
Ytes hjemmesykepleie i samsvar med vedtak og andre forutsetninger?
TABELL V.2 BYDEL SØR – STIKKPRØVER ÅRSAKER TIL AVVIK MELLOM STIPULERT VEDTAKSTID OG UTFØRT TID.
Brukernr
Periode 1
(23.1-5.2)
Periode 2
(7.5-20.5)
Stipulert
vedtakstid. timer
pr uke
Antall
utførte
timer i 14
dagers
perioden
15:00
27:40
10:00
Avvik
mellom
vedtakstid
og utført
tid i 14
dagers
perioden
Kommentar fra avdelingssykepleier
Stipulert
vedtakstid. timer
pr uke
Antall
utførte
timer i 14
dagers
perioden
-2:20
15:00
24:57
-5:03
2
Tidsbruk varierer utfra behov under stell.
27:35
7:35
10:00
23:49
3:49
3
Mer behov for hjelp. Ikke sendt
endringsmelding. Sendt EM 24/8.
9:45
34:47
15:17
9:45
36:32
17:02
2
Behov for 2 stk. Ikke sendt endringsmelding.
4:30
3:58
-5:02
4:30
4:16
-4:44
3
Endret
behov
med
mindre
hjelp.
Endringsmelding ikke sendt. Sendt EM 24/8.
4:00
3:58
-4:02
4:00
4:29
-3:31
3
Mindre behov for
endringsmelding.
3:50
3:58
-3:42
3:50
4:12
-3:28
3
Har færre besøk. Klarer mer selv. Ikke sendt
endringsmelding. Sendt EM 24/8.
1:20
5:21
2:41
1:20
6:01
3:21
3
Økt behov for hjelp. Endringsmelding sendt
11.6
1:05
1:08
-1:02
1:05
1:20
-0:50
3
Klarer mer selv. Mindre behov for hjelp. Ikke
sendt endringsmelding.
0:45
0:18
-1:12
0:45
0:15
-1:15
4
Gått fra dosettfylling til multidose annenhver
uke. Ikke sendt endringsmelding.
0:40
0:40
-0:40
0:40
0:30
-0:50
2
Deltar mer selv. Endret behov. Ikke sendt
endringsmelding.
0:30
0:10
-0:50
0:30
0:13
-0:47
4
Gått fra dosettfylling til multidose annenhver
uke. Ikke sendt endringsmelding. Sendt EM
24/8.
0:30
4:42
3:42
0:30
0:16
-0:44
4
Gått fra dosettfylling til multidose annenhver
uke. Ikke sendt endringsmelding.
0:30
0:22
-0:38
0:30
0:04
-0:56
4
Gått fra dosettfylling til multidose annenhver
uke. Ikke sendt endringsmelding.
0:30
0:25
-0:35
0:30
0:26
-0:34
2
Bruker mindre tid på besøket. Ikke sendt
endringsmelding.
0:15
7:24
6:54
0:15
8:04
7:34
3
Mer behov for hjelp. Endringsmelding sendt
16.5.
Innlandet Revisjon IKS
Avvik
mellom
vedtakstid
og utført
tid i 14
dagers
perioden
Svar
alter
nativ
hjelp.
Ikke
Side 42
sendt