Transcript Klage/anke til

Nullstill
Arbeids- og velferdsetaten
Klage/anke til
NAV Klageinstans
Trygderetten
1 Personlige opplysninger
Etternavn, fornavn
Fødselsnummer (11 siffer)
Adresse
Telefonnummer
2 Opplysninger fra vedtaket mv
Navnet på den NAV-instans (NAV lokalt, NAV Hjelpemiddelkontor, NAV Forvaltning eller
NAV Klageinstans) som har gjort vedtaket som du vil klage på/anke over
Vedtaksdato
Gjør kort rede for hva du mener bør endres i vedtaket
NAVs referanse
3 Begrunnelse for klagen/anken
Gjør rede for hvilken endring du krever i vedtaket, og beskriv hva du begrunner klagen/anken med. Legg ved erklæringer eller bevis som du
mener kan være til støtte for klagen/anken
Fortsett om nødvendig på baksiden
Oversikt over vedlegg
4 Underskrift(er)
Sted og dato
NAV lokalt / NAV Hjelpemiddelsentralens / NAV Forvaltning eller NAV Klageinstans underskrift (hvis disse har hjulpet deg med å sette opp klagen/anken)
Underskrift
5 Opplysninger om klagen/anken (Fylles ut av NAV lokalt eller NAV Hjelpemiddelsentralen)
Ja
Nei
Framsatt dato
Klage/anke er tidligere satt fram
Dato
Klagen/anken mottatt den
NAV 90-00.08 Bokmål Fastsatt 11.89 Endret 03.2014 PDF-versjon
Ja
Er klage-/ankefristen overholdt?
Nei