Ultralyd – et nyttig verktøy for revmatologer

Hilde Berner Hammer Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus

Litt basalt om ultralyd

• • • • • • Ultralyd-bølger sendes ut fra en probe, reflekteres i vevet, kommer tilbake til proben og omgjøres til et gråtone-bilde Vanlig brukte frekvenser i revmatologien: 3-20 MHz Høye frekvenser for overfladiske strukturer Lave frekvenser for dype strukturer Vevets egenskaper bestemmer refleksjonen, og en får et hypoekkogent (mørkt/sort) bilde ved væske/ødematøst vev (eks. synovialt vev/synovialvæske), og hyperekkogent (lyst/hvitt) bilde ved høy vevstetthet (eks. fibrøst vev/forkalkninger) Benoverflaten hindrer lydbølgene og gir en hyperekkogen (hvit) linje

• • • • • • Forkalkninger reflekterer også alle lydbølgene, og gir hvit overflate med ”slagskygge” under Ved lydbølger mot overflate som er i bevegelse, kan en bestemme hastigheten til det som er i bevegelse; dvs. Doppler effekten I ledd er det i praksis kun erytrocyttene som er i bevegelse, og en kan få informasjon om at det er en blodstrøm Power Doppler er svært følsom for blodstrøm, men gir ikke informasjon om blodets retning Farge Doppler gir informasjon om retning, men er ofte mindre følsom for å påvise blodstrøm I revmatologien er det viktig å påvise vaskularisering som uttrykk for aktiv inflammasjon

Ultralyd som verktøy ved:

• • • • • Vurdere artritt; utbredelse og grad Scoring av artritt (0-3) gråtone og power Doppler Vurdere medikamentrespons, for eksempel ved bruk av biologiske medikamenter Påvisning av erosjoner Målrettede injeksjoner, ultralydveiledet

• • • • • • • Diagnostisering av tenosynovitt, tendinitt og entesitt Påvisning av bursaer og cyster Diagnostisering av artritis urica og kondrokalcinose Diagnostisering av artrose og degenerative sener Påvisning av infeksjon Diagnostisering av carpal tunnel syndrom Påvisning av vaskulitt (temporalis arteritt)

Noe om ultralyd

• • • Power Doppler aktivitet i synovitt ved RA har sammenheng med utvikling av erosjoner – Referanse: Naredo E et al. Arthritis Rheum. 2008;58(8):2248-56 Artritt-aktivitet hos RA pas vurdert vhj av UL scoring (gradert 0-3) i 7-76 ledd er sensitiv for endring ved biologisk behandling av RA pasienter – Referanser: • Naredo E et al. Arthritis Rheum. 2008;59(4):515-22. • • Iagnocco A et al. J Rheumatol. 2008;35(1):35-40. Hammer HB et al. Poster Eular Paris 2008 OMERACT; Ultralyd-gruppen – Har laget synovitt-score (BM og PD) i ledd (gradering 0-3) – Arbeider med gradering av artrose og entesitt

UL som verktøy: Vurdere artritt: Utbredelse og grad

Kvinne, 25 år. Seropositiv RA i 3-4 måneder. PIP III høyre, lengdesnitt og tverrsnitt Proximale phalang PIPII høyre, lengdesnitt

Radius Venstre håndledd, lengdesnitt Quadriceps-senen Patella Distale ulna Venstre side, distale ulna, lengdesnitt Høyre kne, lengdesnitt M. deltoideus Pasienten hadde artritt i flere ledd enn påvist ved den kliniske undersøkelsen Venstre skulder, biceps, med væske. Tverrsnitt

Synovitt Sternum Clavicula SpA pasient med sterno clavicular ledds artritt Vaskularisering, dvs. aktiv inflammasjon

RA pasient. Utredning. Akutte hoftesmerter på ene siden. Smertefri, frisk side Betydelig synovitt/væske Svært smertefull hofte med artritt

Tappet ut 5 ml artritt væske (lang, grønn nål) Caput femoris Bilde etter tømming av artrittvæsken. Installert steroider med god effekt.

UL som verktøy: Artritt-karakteristika

Kvinne, 35 år, seropos RA. MCP 1 1.metacarp 1.proximale phalang Mann, 62 år, seropositiv RA. PIP 2 2.Proximale phalang

Ekstensorsene 3.finger Seroneg RA, MCP 3. 3. metacarp Ikke klart avgrensede synovitt-masser Vaskularisering i både synovitt og kapsel

UL som verktøy: Scoring av artritt, BM og PD

2. Metacarp 2. Phalang

MCP 2

Normal, grad 0 Grad 1 Grad 2 BM, grå-tone-synovitt Grad 3

Grad 1 Normal, grad 0 Grad 2 PD, grad av vaskularisering Grad 3

UL som verktøy: Vurdere effekt av anti-TNF

MCP III Oppstart av anti-TNF behandling Mann, 40 år, RA i 6 år. 6 mnd senere

65 år gammel kvinne med RA. Rett før oppstart biologisk behandling. MCP 2 Lengdesnitt Tverrsnitt

2.metacarp Lengdesnitt 3 måneder senere Ikke lenger noe vasklarisering, tydende på at det ikke lenger er aktiv inflammasjon Tverrsnitt

MTP 2 Samme pasient som over. Ved oppstart biologisk behandling. 3 måneder senere

UL som verktøy: Påvisning av erosjoner

Synovitt 5. metatars RA, MTP 5. Symptomer i 10 mnd. Lengdesnitt, dorsalt Vaskularisering, tyder på aktiv inflammasjon Stor erosjon Caput av 5. metatars, lateral vinkel

2.metacarp-hode 2. prox.phalang Mann, RA. MCP 2; tidligere artritt, nå ingen symptomer og ingen synovitt ved UL. Erosjon Tverrsnitt medialt Skrått lengdesnitt, erosjon 2mm Ingen pågående inflammasjon, men erosjon etter tidligere artritt i radiale del av caput 2.metacarp. Rtg negativt.

Kvinne med RA. Skuldersmerter. Ikke synovitt i glenohumeralledd, men synovitt og erosjon i acromio clavicularleddet. Erosjon Erosjon Tverrsnitt distale clavicula Distale clavicula Acromion Lengdesnitt av acromio-clavicularledd Vaskularisering i AC leddet, dvs. pågående inflammasjon

UL som verktøy: Injeksjonsteknikk

Tenosynovitt Ekstensorsene Væskelomme ”Grønn” nål Injeksjon i ekstensor seneskjede En kan UL-veildet treffe det området en ønsker

UL som verktøy: Påvisning av tenosynovitt

1.fleksor-sene, lengdesnitt RA pasient med smerter i tommelen Tenosynovitt Tverrsnitt av senen

Tenosynovitt Flexorsenen Nyoppstått artritt, med 3.finger som ”pølsefinger” Vaskularisering tyder på aktiv inflammasjon

Ekstensorsener Tenosynovitt Tverrsnitt, dorsalt over håndleddet Betydelig tenosynovitt i ekstensor-senene

RA pasient med smerter i håndleddet

UL som verktøy: Påvisning av tendinitt

Den friske siden. Normal akilles-sene Lengdesnitt Den vonde akilles-senen. Patologisk fortykket og rikelig vaskularisert Tverrsnitt Mann, 45 år, løper mye. Akillessmerter ene siden i flere måneder Tverrsnitt Patologisk vaskularisering inne i senen (den smertefulle)

Akilles senen Lengdesnitt Calcaneus Kvinne, 25 år, med nyoppståtte symptomer på Mb Bekhterev. Intense smerter i helen i 2 dager. Patologisk vaskularisering i akelles-senen med en liten bursa retrocalcaneart.

Akilles-senen Tverrsnitt Ultralyd-veiledet injeksjon av steroider (”blå” nål) i den retrocalcaneale bursaen

Raskt symptomlindring. UL etter 2 uker (ingen smerter).

Akilles-senen Tverrsnitt Akilles-senen Lengdesnitt Doppler-boksen viser ingen vaskularisering

UL som verktøy: Påvisning av entesitt

Triceps Festet av triceps senen. Stor usur. Mann, 40 år, med psoriasis artritt. Smerter i albuen. Det inflammerte senefestet ses med en annen vinkel av proben Erosjon

Patella Patellarsenens feste på patella er normal Mann med SpA og smerter i kneet. Entesitt ved patellarsenens feste på tibia. Tibia Væskefylt lomme

Mann, 25 år, med SpA. Sterke smerter lokalisert i et punkt over mediale kondyl hø kne. Ingen hevelse. Erosjon

Mediale femurkondyl

1 ml Lederspan satt rundt entestitten Umiddelbart og vedvarende smertefri etter steroidinjeksjon. Kontroll etter flere måneder viser helt fravær av inflammasjon, med uendret erosjon. Tverrsnitt over erosjonen

Akilles-sene Mann i 40årene. Smerter i hæl-regionen i 6 uker. Ikke revmatisk sykdom. Ikke-løper. Vaskularisering, tyder på aktiv inflammasjon

Akilles Calcaneus Hælspore Tverrsnitt. Erosjon Inflammasjon i sene og ved hælsporen Aktiv, erosiv inflammasjon ved hælsporen og inne i akilles-senen hos en person uten revmatisk sykdom. Aktiv inflammasjon

Akilles-senen Calcaneus Mann med psoriasis artritt. Smerter i hælregionen. Tendinitt

Lengdesnitt Calcaneus Inflammatorisk sykdom og degenerativ sykdom synes å ha store likhetstrekk. Entesitt Tverrsnitt. Erosjon Vaskularisering inne i erosjonen Tverrsnitt. Injeksjon av steroider. God effekt.

UL som verktøy: Påvisning av bursae og cyster

M.deltoideus Synovitt Væske i bursaen Humerus Bursa subdeltoidea

M. deltoideus Bursa subdeltoidea Tverrsnitt humerus Biceps Lengdesnitt av bursaen Kvinne, ca 60 år, RA, smerter i skulder Tømming av bursaen (grønn nål) Bursaen er tømt, steroider injiseres

Mye synovitt i bursa subdeltoidea. Ved UL mulighet for best mulig tømming før steroidinjeksjon. RA. Kvinne i 70-årene. Hevelse og smerter i skulder.

Tverrsnitt Baker cyste med synovitt masser. Ikke mye væske å tømme. Lengdesnitt

Lengdesnitt, olecranon Psoriasis- artritt med akutt inflammatorisk bursitt UL-veiledet tapping, og steroidinjeksjon, med god effekt. Tverrsnitt

Pasient med AS og purulent bursitt. Etter 4 dager med systemisk antibiotika-behandl. vurdert for evt. tapping av bursaen. Lengdesnitt, olecranon Tverrsnitt Ved UL mulig å vurdere at det ikke var noen væske lommer å tappe

UL som verktøy: Påvisning av artritis urica

Pasient med artritis urica Avleiring av urinsyrekrystaller på bruskoverflaten MTP 1

Akutt hevelse og smerte i stortåens grunnledd. Mistanke om artritis urica. Typisk hyperekkoisk materiale ved artritis urica Nål Caput av 1. metatars Etter skylling med xylocain, aspirert væske som viste tallrike urinsyrekrystaller

Pasient med hevelse i 3.finger av ukjent etiologi Fleksorsener med betydelig tenosynovitt Proksimale phalang 3.finger Lengdesnitt av 3.fleksor-sene

Tverrsnitt av fleksorsenen Rikelig vaskularisert. Den aspirerte væsken inneholdt rikelig med urinsyre-krystaller

Ekstensorsene Proksimale phalang 3.finger Synovitt Mann, 45 år, kjent urinsyregikt. Betydelig smerter, hevelse og erytem av PIP 3. Kraftig vaskularisert under anfall med artritis urica

UL som verktøy: Påvisning av kondrokalsinose

Kvinne, 82 år. Kjent kondrokalcinose i ankelen. Nå smerter i kne. Distale femur, tverrsnitt Femur condyl, lengdesnitt

Distale femur, tverrsnitt over brusken Kvinne, 50 år med betydelig artrose i flere ledd. Kondrokalsinose i knær bilateralt. Avleiring i brusken av kondrokalsinose-krystaller Lengdesnitt over mediale condyl

M. deltoideus Forminsket del, visende manglende power Doppler signaler. Innholdet i bursaen er tyktflytende væske. M. deltoideus Humerus Eldre kvinne med betydelig oppfylning i bursa subdeltoidea (tverrsnitt). Innholdt betydelige mengder kondrokalsinose-krystaller Annet område av bursaen, inneholdende kalkutfelling med ”slagskygge” (lydbølger kan ikke passere forkalkninger)

UL som verktøy: Påvisning av artrose

Normal collum femoris ene siden Osteofytt , og endret collum femoris i den smertefulle hoften Kvinne, 65 år. Utredning for smerter høyre hofte i 3 uker.

Distale femur Distale femur Leddkapsel Artrose i kneledd Proksimale tibia Mediale kneledd spalte (lengdesnitt), med økende grad av artrose. Osteofytt Proksimale tibia

Moderat artrose i fingerledd

Osteofytt Tommelens IP-ledd Osteofytt PIP V

Laterale condyl Mann, ca. 70 år, med knesmerter pga artrose Bortfall av brusk mediale femurcondyl ved artrose Tverrsnitt over distale femur Mediale condyl, med manglende brusk Frisk mann, 75 år Brusk Laterale condyl Mediale condyl

UL som verktøy: Påvisning av degenerative seneforandringer

Degenerativ akilles sene (fortykket og uten normalt fibrillært mønster) Slagskygge Forkalkning Akilles-sene med kalk utfelling inne i senen

Mann, 65 år, med RA i klinisk remisjon. Smerter i kneet. Patellar-ligamentet, tverrsnitt Forkalkning, med slagskygge

Normalt fibrillært mønster Degenerativt, ”amorft” mønster Degenerativ akilles-sene. Ikke revmatiske sykdom. Løper mye. Normalt fibrillært mønster Normalt feste på calcaneus

Akilles-sene, ikke normalt fibrillært mønster Ruptur av akilles-senen Langvarige smerter i hælen. Etter mindre traume, ruptur av akilles senen. Ikke revmatisk sykdom. ”Extended view” av akillessenen med ruptur

UL som verktøy: Påvisning av infeksjon

Underarmsmuskulatur Store pusslommer Tverrsnitt Pas med smerter lat. epikondyl 6mnd. Lokalbehandlet av fastlegen 4-5 mnd tidligere med steroider for epikondylitt. Senere mistenkt infeksjon, men ikke utført bildediagnostisk utredning. Fått flere antibiotika-kurer. Henvist med spørsmål om artritt eller annet.

Nål Ikke vaskularisert Forsøkt aspirert med grønn nål, men svært seigt. Henvist til kirurg for drenering.

Mann, 52 år. Nylig hjemkommet fra ferie med samboer i Thailand. Tre dager med intens smerte i ankel-regionen. Subfebril og CRP 78. Tibialis posterior senen Aspirert 3.5 ml purulent væske. Startet umiddelbart med antibiotika. Oppvekst av Neisseria Gonorrhoea.

UL som verktøy: Påvisning av CTS og årsak til CTS

Nomal nervus medianus, tverrsnitt Normal nervus medianus, lengdesnitt

RA pasient med nylig debut av CTS symptomer n. medianus Håndledd, palmar side, tverrsnitt Betydelig økt tverrsnitts-areal på 28 mm² ved inngangen til carpal-tunnelen n. medianus n. medianus Tverrsnitt, under retinakelet, der den har det for trangt. Lengdesnitt CTS = Areal > 11 mm 2 rett før inngangen til carpal tunnelen samt symptomer på CTS

RA pasient med nummenhet i 1.-3. finger. Ikke kjent CTS. Tenosynovitt, med mye væske Tverrsnitt av nervus medianus Fleksor sener Økt trykk fra væsken gir press på median-nerven, og dermed symptomer. Lindret etter tapping og steroid-injeksjon.

RA pasient, operert to ganger for CTS. Nå recidiv av nummenhet og smerter i hånden. Fleksorsener Nervus medianus Væske fra tenosynovitt N. medianus Tverrsnitt Aspirasjon av væske og installasjon av steroider. Symptomfri kort tid etter lokalbehandlingen.

UL som verktøy: Temporalis arteritt

Kvinne, ca 65 år, SR 60 og symptomer på temporalis arteritt A. temporalis ikke smertefulle side A. temporalis, smertefull side. Hypoekkoisk, ødematøs karvegg Biopsi fra denne arterien viste temporalis arteritt