Transcript NPE-ordningen. Reglene, erfaringer og journalføring

13.03.2011
NPE-ordningen
Reglene, erfaringer og journalføring
Veiledningsseminar for manuellterapeuter 10.03.11
Seniorrådgiver/advokat Tore Grøtholm
Norsk pasientskadeerstatning (NPE)
•
Etablert som prøveordning 1.1.1988
•
Pasientskadeloven trådte i kraft for
offentlig helsetjeneste 1.1.2003
•
Statlig forvaltningsorgan fra 1. januar
2003
•
Behandler også erstatningskrav på
vegne av legemiddelforsikringen
•
Pasientskadeloven trådte i kraft for privat
helsetjeneste 1.1.2009
•
Mottatt over 50 000 saker fra 1988
Hovedpunkter i finansieringsordningen
– privat sektor
• Manuellterapeutene har kollektivavtale
• Tilskudd fra private skal dekke alle erstatningsog driftskostnader relatert til pasientskader voldt
i privat sektor
• Forsikringsteknisk fondsfinansiering etter
årsaksprinsippet
– tilskudd tilstrekkelig til å dekke alle årets voldte skader (og drift)
uansett når skade blir meldt/oppgjort)
1
13.03.2011
Hovedoppgaver for NPE
1. Behandle erstatningskrav og beregne
erstatningsbeløp
2. Informere pasienter, helsepersonell og publikum om
ordningen
3. Bidra til helsesektorens eget skadeforebyggende
arbeid
Kort om saksbehandlingen i NPE
• Kun pasientene som kan klage
• Innklagede behandlingssted får klagen til
kommentering
• Saken forelegges enten intern rådgivende lege*
eller sendes ut til manuellterapeut for å få
ekstern spesialistvurdering
• Innklagede behandlingssted får kommentere
spesialistvurderingen
• Innklagede behandlingssted har ikke klagerett
Når uhellet er ute – plikter m.m.
• Informere pasienten om skaden og NPE, jf.
– pasientrettighetsloven §3-2 fjerde avsnitt
– helsepersonelloven § 10
• Oversende kopi av journaler m.v. til NPE når
NPE ber om det
• Avgi uttalelse om det inntrufne til NPE
(egenvurdering)
• Råd: Beklag gjerne, men informer kun nøytralt
og henvis pasienten til NPE (ikke vurder skyld)
2
13.03.2011
Dersom pasienten insisterer på å
holde behandler personlig ansvarlig
• Pasienten har faktisk rett til å forholde seg til
behandleren, jf pskl § 4,3.ledd (NPE betaler)
– men da etter alminnelig erstatningsrett, ikke etter de
gunstigere pasientskadereglene
• Meld fra til NPE
– oversend kopi av krav fra pasienten
– orienter pasienten om at kravet er oversendt NPE
• NPE kan gjøre fremstøt for å få de til å bringe
saken inn i NPE - systemet – Prosedyre
– Evt. krav om oppreisning kan NPE ikke behandle
Prinsipper for den medisinske
vurderingen
• Klagen vurderes av spesialist med samme
spesialitet
• Vurderingen skal gjøres på grunnlag av de
symptomer, funn og andre opplysninger som var
kjent på undersøkelses-/behandlingstidspunktet
Forts. prinsipper for medisinsk
vurdering
• Behandlingen vurderes i forhold til
praksis/retningslinjer på aktuelle tidspunkt
• Vurderer ikke forsvarlighet i helsehjelpen,
oppførsel og liknende. Det er Helsetilsynets
oppgave
3
13.03.2011
Hva er en pasientskade?
• Personskade
– både fysisk skade og psykisk skade
• som har sammenheng med pasientrollen
– må oppstå i en behandlingssituasjon (begrepet
forstått i vid forstand)
– typisk: under behandling eller diagnostisering
– veiledning
– undersøkelse
– ekspedisjon av legemidler fra apotek
– pleie
– vaksinasjon, prøvetaking, analyse av prøver, rtg.us.
Grunnvilkårene for erstatning
Tre vilkår må være oppfylt:
1. Ansvar (f.eks. svikt ved ytelsen av helsehjelp)
2. Adekvat årsakssammenheng
•
mellom skadevoldende handling/unnlatelse og
skade/tap
3. Økonomisk tap
•
med mindre det kan tilkjennes erstatning for ikkeøkonomisk tap
Hovedregel om ansvar
Pasienten har krav på erstatning når skaden
skyldes svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv
om ingen kan lastes
Ikke noe krav om utvist uaktsomhet
4
13.03.2011
Objektivt ansvar ved
• Teknisk svikt ved
apparat, redskap m.v.
• Smitte eller infeksjon
(som ikke skyldes
pasientens tilstand eller
sykdom)
• Vaksinasjon
Rimelighetsregelen
Ved pasientskade som er
særlig stor eller særlig
uventet, kan det
unntaksvis ytes
erstatning selv om det
ikke foreligger svikt ved
helsehjelpen
Klage- og domstolsbehandling
• NPEs vedtak kan påklages til Pasientskadenemnda
2003 - 2009
Sum
Behandlete klagesaker
5 790
Medhold (omgjort)
757
Medholdsprosent
13,1 %
• Etter behandling i nemnda kan kravet bringes
inn for domstolene
• Staten v/ Pasientskadenemnda saksøkes
5
13.03.2011
Mottatte saker i NPE 2009-2010
• Totalt antall (inkludert privat)
8290
• Totalt for privat helsetjeneste
634
• Manuellterapeuter (privat)
5
Nye saker 2009-2010
fordelt på enkelte utvalgte områder i privat helsetjeneste
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tannleger
Leger
Kiropraktor
Øyespesialist
Fysioterapeut
Optiker
Manuellterapeut
Radiograf
Fotterapeut
301
211
29
24
10
7
5
4
1
Fordeling avslag og medhold
•
•
•
•
•
•
•
Tannleger
Leger
Kiropraktor
Fysioterapeut
Optiker
Manuellterapeut
Fotterapeut
Medhold
51
12
0
1
1
0
0
Avslag
60
58
9
5
2
3
1
6
13.03.2011
Status på de 5 manuellterapisakene per dd.
• Avslag
2
• Henlagt
1
• Under arbeid
2
Hva slags saker har vi fått?
(Sak 1 av 5 saker så langt)
• Saken er under behandling
• Opptrening etter skulderoperasjon (rotator cuff
syndrom). Anført trening ut over smerteterskel sterkt drag i arm – store smerter og betennelse
• Missforhold mellom pasientens versjon og
behandlers versjon av hva som har skjedd.
• Journalene vil få stor betydning i vurderingen
(fremgår av dem at pasienten var i bedring og at
det ikke var store smerter før det oppstod en
betennelse)
Eksempel 2
• Behandlet for vedvarende smerter i nakken etter
fall fra hest
• Ingen ytterligere beskrivelse av hva som skulle
være skaden, og hva pasienten mente
feilbehandlingen var
• Pasienten har ikke svart på våre henvendelser
for å få belyst saken bedre
• Saken henlagt (avsluttet uten at vi har tatt stilling
til realitetene og uten at vi har innhentet uttalelse
og journaler)
7
13.03.2011
Eksempel 3
• Saken er under behandling (ikke fattet vedtak)
• Pasienten klager på økte lammelser i venstre
bein etter manipulasjonsbehandling av rygg
• Hadde polio som barn, og hadde noe resttilstand
med lammelser i beina (delvis droppfot)
• Kraftsvikt i venstre bein 2-3 dager etter
behandlingen
• Intet funn røntgenologisk
• Nevrologisk vurdering konkludert med post-polio
syndrom
Eksempel 4
• Pasient behandlet for vond og stiv nakke
-
Anført fra pasienten at det i et tilfelle ble tatt tak i hodet og vridd til siden, noe
som ga store smerter
Kronisk hodepine, samt stikking/prikking i bakhodet og i ansiktet. Anføres
nerveskade.
• Behandlingsstedet bestrider at manipulasjonsbehandling
som beskrevet er foretatt.
– Fremgår av journal fra fastlegen at pasienten ble henvist nevrolog (inkludert MRbilde) samme år for skade i nakken etter falltraume trekvart år tidligere
– Intet i journal fra manuellterapeut som tilsa at behandlingen hadde påført noen
skade
– Fremgår av journalen at det ble ansett kontraindisert å benytte
manipulasjonsbehandling
• Avslag. Ikke sannsynliggjort skade som følge av
behandling
Eksempel 5
• Pasienten hadde vært plaget med ryggplager i flere år
– Anfører at behandlingen høsten 92 har gitt forverring av ryggplager, smerter og
varig dårligere rygg
– er operert flere ganger ut over på 90-tallet og 2000-tallet for forsnevring i
ryggmargskanalen
– Røntgen mai 90 viste degenerativ endringer i ryggen, spesielt i nedre del av
brystryggen. Det var kliniske tegn til skiveskade.
– Manuellterapeut hadde kunnskap om dette, og at det ikke var tegn til
nerverotskade med endret kraft og sensibilitet i beina
• NPE kom til at pasienten ikke hadde krav på erstatning
– Pasienten hadde tolerert samme behandling tidligere
– Samtidige nedtegninger i journal fra manuellterapeut anga bedring i plagene
under behandlingsperioden (90-92) og at det var forsiktig manuellterapi
– Behandler ble ikke kontaktet av pasienten da denne opplevde forverring
– Mest sannsynlig skyldes ryggplagene grunnlidelsen (se over)
8
13.03.2011
Manuellterapeut
(offentlig helsetjeneste)
•
Pasient krever erstatning for skader etter manuellterapibehandling
–
–
–
•
Pasienten oppsøkte innklaget behandlingssted med rekvisisjon til fysioterapi, men fikk
manipuleringsbehandling
Pasient hevder at denne type behandling ikke skulle vært utført, og at den førte til en forskyvning av en eller
flere skiver i øvre del av ryggen. Dette har medført begrenset bevegelighet i overkroppen, store smerter,
samt konstant hodepine og søvnproblemer
Pasient har grunnlidelsen Bechterews sykdom. Henvisningen til fysioterapi fra fastlege pga smerter i rygg,
nakke og store ledd
NPE kommer til at pasienten ikke har krav på erstatning
–
–
–
Erstatningssaken behandles etter pasientskadeloven.
Helsehjelpen som er gitt må være årsak til skaden, og må i tillegg skyldes en svikt ved denne helsehjelpen
Med svikt menes at helsehjelpen ikke har vært i tråd med gjeldende medisinske retningslinjer og prinsipper
på behandlingstidspunktet. Det er ikke et krav at noen kan lastes for en slik svikt.
–
”På bakgrunn av opplysningene i saken har vi kommet til at det mest sannsynlig ikke er årsakssammenheng
mellom behandling foretatt og anførte plager. Aktuelle plager må mest sannsynlig tilskrives grunnlidelsen,
Bechterews sykdom. Denne tilstanden var på omtalte tidspunkt så plagsom at pasienten ble sykmeldt i to
uker før behandling hos innklaget behandlingssted startet. Videre er det i journalen til innklaget
behandlingssted beskrevet klare symptomer og funn i bryst/ryggavsnitt i forbindelse med undersøkelsen før
behandlingen startet. Aktuelle funn blir etter dette ikke vurdert som skade etter behandlingen, men som en
direkte konsekvens av pasientens Bechterewssykdom”
Kiropraktor
•
Pasient krever erstatning for skader i form av forverring av spondylolistesen, som
antakelig har vært gjeldende siden pasienten var barn, etter kiropraktorbehandling.
–
–
–
–
•
Pasient har hatt ryggsmerter siden barneårene, og etter mange legebesøk ble pasienten henvist til
kiropraktor i 2000. Kiropraktor ble igjen oppsøkt i 2003
Pasienten opplyser i skademeldingen at smertene ble betraktelig forverret etter kiropraktorbehandlingen.
legen skal ha ment at pasienten led av voksesmerter og en forskjell i benlengde.
I 2008 ble pasienten akutt verre og undersøkelser på sykehus viste en alvorlig grad av spondylolistese
Pasienten ble operert senere samme år
NPE kommer til at pasienten ikke har krav på erstatning
–
–
–
Erstatningssaken behandles etter ansvarsreglene som gjaldt på skadetidspunktet, alm. erstatningsrett
Krav om at helsehjelpen som er gitt må være årsak til skaden
Helsehjelpen må også som hovedregel ikke ha vært i tråd med gjeldende medisinske retningslinjer og
prinsipper på behandlingstidspunktet, og behandler må kunne lastes for ikke å ha handlet annerledes
–
”Det fremgår av den medisinske vurderingen at det mest sannsynlig ikke er årsakssammenheng mellom
behandling hos kiropraktor i 2000 og 2003 og pasientens permanent forverrede plager ryggen. En kortvarig
forverring i løpet av 1-2 døgn er ikke uvanlig, men det er ikke bevist at disse smertene blir varige. Slik det
fremgår av vurderingen er det påvist en alvorlig grad av spondylolistese, men det er ikke
sannsynlighetsovervekt for at denne er forårsaket av kiropraktorbehandlingen. Denne har mest sannsynlig
utviklet seg gjennom barndommen.”
Utbetalinger i 2010
• Totalt for alle saker
820 mill
• Totalt for privat helsetjeneste
2,25 mill
(få saker ferdig vurdert enda)
• Manuellterapeuter (privat)
0
(foreløpig ingen medhold, men fremdeles 2 saker under behandling)
9
13.03.2011
Sentrale skadeområder
I tidsrommet 2005 - 2009 ble det fattet vedtak i 14 633 saker
1.
2.
3.
4.
5.
Ortopedi/ortopedisk kirurgi:
Svulster og kreftsykdommer:
Fordøyelsessykdommer:
Gynekologi:
Hjertesykdommer:
5 943 saker
1 693 saker
950 saker
653 saker
602 saker
Noen utfordringer med klagesaker
•
Vi må i noen grad leve med at enkelte
pasienter/pårørende kan være irrasjonelle og
bebreidende
•
Kan føles ubehagelig, urimelig, angrep på
faglig integritet
• Ulike reaksjonsmønstre hos helsepersonell.
forts. utfordringer
• Mangelfulle/svært korte journaler
• Eksempler på at det hovedsaklig står noe om de
funn som er gjort, ikke så mye om hva man har
utelukket
10
13.03.2011
Dokumentasjon
• Journalføring (Helsepersonelloven og
journalforskriften)
• Opplysningene i journalen tillegges mye vekt
• Mangelfull journal styrker pasientens klage/anførsler
• Uttalelser i ettertid fra helsepersonell og pasient
(klagen) kan sprike mye
• Høyesterettsdom på at journalen inneholder
tidsnære opplysninger og skal tillegges vesentlig
vekt
Betydningen av mangelfull journalføring
• Manglende journalføring vil reise tvil rundt
hvorvidt behandlingen har vært i tråd med vanlig
god praksis.
• Slik tvil vil gå i disfavør av helsepersonellet, som
er nærmest til å dokumentere det som er gjort
og de vurderinger som er foretatt.
• Dette følger av rettspraksis fra høyesterett, og er
sikker praksis i både NPE og
Pasientskadenemnda.
Viktighet av god journalføring
• Ofte er det kun beskrevet hva man rent positivt
har foretatt seg, og lite av de vurderinger som er
gjort. Herunder om det er vurdert
kontraindikasjoner.
• Det er viktig at det fremgår av journalen at man
har foretatt undersøkelser, selv om de ikke viste
noe galt. Det er også viktig å dokumentere de
kliniske vurderinger som gjøres.
11
13.03.2011
Helsevesenets fordeler ved NPEordningen
• Vesentlig mindre personfokusering
• Plasserer ikke skyld
• Unngår amerikanske tilstander
• Bidrar til lavere konfliktnivå mellom pasient og
helsevesen
De fem største gruppene
Annet
Hjertesykdommer
Gynekologi & obstetrikk
Gastroenterologi
Kreft og svulster
NPEs database
Ortopedi
• Inneholder medisinske opplysninger i 35 000 saker
• To medarbeidere jobber med å trekke ut opplysninger
• Kan søke på alle kombinasjoner av koder som er registrert
– Rene tallopplysninger i form av tabeller
– Finne fram til aktuelle saker ut fra tema
• Søk i fritekst
www.npe.no
12