Transcript Hva betyr det egentlig? - Den 13. landskonferansen om utfordringer

1
Delir
Erik T Løhre, Avdeling Palliasjon,
Kreftklinikken, St. Olavs Hos pital og
NTNU/PRC
ww w. ntn u. no /prc
2
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
Palliativmedizinischer
Name der Kli nik
Dienst
Hva betyr det egentlig?
Delirium: fra latin de lira
( lira = spor, de = fra, ut av )
 Å spore av
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
1
Kan pasienten komme
tilbake på sporet?
4
Definisjoner
• Delir er et alvorlig nevropsykiatrisk syndrom - kan
betraktes som akutt hjernes vikt
• Vanligs te definisjon: fra DSM IV
• Oppdatert vers jon, DSM 5 lans ert i mai 2013.
• ICD 10
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
2
5
Definisjon av delir i henhold til DSM 5
• En forstyrrelse i oppmerksomhet (redus ert evne til å
fokus ere, endre og opprettholde oppm erksomhet) og
årvåkenhet (redus ert orientering mot om givelsene)
• Forstyrrelsen utvikles i løpet av et kortere tidsrom,
repres enterer en endring, og fluktuerer gjerne
• I tillegg en forstyrrelse i kognisjon (hukom melse,
desorientering, språk, oppfatningsevne)
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
6
Epidemiologi
• Incidens- og prevalensrater varierer mye (20-80%)
fra studie til studie (forskjellige populasjoner,
inklusjons-/eksklusjonskriterier, kartleggingsverktøy)
• Forekomst øker i forløpet av et sykehus opphold og
mot slutten av livet
• Studier hvor pasienten screenes minst daglig
rapporterer høyere forekom st
• Forekomst av hypoaktivt delir (om tales senere..)
synes å være høyere i nyere litteratur
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
3
7
Etiologi/Patofysiologi
• Multifaktorielle års aker
• Vanlig å skille mellom predisponerende og
utløsende faktorer
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
8
Predisponerende faktorer
•
•
•
•
•
•
•
Demens
Organis k hjernes kade, f.eks hjernemetastaser
Medis insk kom orbiditet
Underernæring
Medikament-/narkotika-/alkoholmisbruk
Sanses vikt
Høy alder
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
4
9
Utløsende faktorer
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykoaktive medikam enter inklusive opiater, benzodiazepiner
Andre medikam enter, inklusive korti kosteroider, antikol inergika
Infeksjoner
Organsvikt (f eks lever, nyre)
Metabol ske forstyrrelser (hypo-/hyperglykem i)
El ektrol yttforstyrrelser (hyperkal sem i)
Dehydrering
Søvndeprivasjon, kirurgi, urinretensjon, brå seponering av visse
medikam enter, psykososial e årsaker, spi rituelle årsaker..
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
10
Patofysiologi
• Multifaktoriell og ikke fullstendig forstått, lite trolig at
en enkelt års ak vil bli avdekket
• Forskjellige interagerende biologiske faktorer
• Malfunks jon i neuronale nettverk
• Nevrotransmittere (reduksjon av acetylcholin,
økning av dopamin), inflammatoriske cytokiner,
hyperkortis olis me, hypoksi, redus ert glukose
oks ydering, elektrolyttforstyrrelser
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
5
11
Klinisk presentasjon
•
•
•
•
•
Akutt debut
Fluktuerende forløp
Mangl ende oppmerksom het
Endret bevissthetsni vå
Redusert kogni sjon
•
•
•
•
•
Forstyrrelse i søvn-våkenhets syklus
Hallusinasjoner
Psykom otorisk endring med hypo- el ler hyperaktiviet
Påfallende oppførsel
Emosjonel l instabilitet
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
12
Kliniske undergrupper
•
•
•
Hyperaktivt delir
Hypoaktivt delir
Kombi nasjoner av disse
•
Terminalt delir (terminal uro). Hyperaktive delirsymptomer siste dager eller timer
før døden
•
•
Bevissthetsni vå er viktigste skille mellom de to hovedformer
I tillegg til hyper-/hypoaktivitet, adferdsforstyrrelse, em osjonell
instabi litet
Sykdomsforløpet kan fluktuere med symptomer fra den ene eller
andre hovedgruppen
•
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
6
13
Diagnostikk
• Sykehis torie; husk kom parentopplysninger, fra
personale, slekt og familie. Endring i adferd,
kom munikasjon, søvn, interes se for om givelsene,
hukom melse
• Klinisk undersøkelse med vekt på disponerende og
utløsende faktorer
• Målrettede laboratorieundersøkelser, inkludert blod
og urin us
• Rtg us , thorax? Hjerne??
• EKG?
• Validert diagnos tisk verktøy
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
14
Verktøy for delirdiagnostikk
• Mer enn 20 fors kjellige brukt i studier..
• The Confus ion Assessment Method (CAM): Mes t
vanlig
• Validert i store studier; sensitivitet 94%, spesifisitet
89%
• Finnes på norsk
• Operasjonell tilnærming til diagnostiske kriterier
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
7
Palliativmedizinischer
Name der Kli nik
Dienst
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
1. ACUTE ONSET/F LUCTUATING COURSE
Is there a hist ory of an acut e change in mental status with ev idence
of f luct uation in the degree of sy mptoms?
2. IN ATTENTION
Does the patient hav e diff iculty foc using att ention (e.g. , being easily
dist ract ible, or f ailing to foc us on the disc ussion or sust ain an effort)?
yes no
___ ___
___ ___
3. DISOR GANIZ ED SPEECH
Is the patient 's speech disorganized or incoherent , suc h as rambling or ___ ___
irrelev ant conv ersation, unclear or illogical f low of ideas, or unpredictable switc hing of subject s?
4. ALTERED L EVEL OF CON SCI OUSNESS
Is the patient 's lev el of alertness either hyperalert (e.g. , vigilant, overly
sensit iv e to environm ental stimuli, easily startles); or hy poalert (e.g. ,
lethargic , st uporous, drowsy, difficult to arouse)?
___ ___
Diagnosis requires the presence of features 1 and 2 and either 3 or 4.
16
Differensialdiagnoser
• Mani; ingen forstyrrelse av bevis sthet og kognisjon
• Andre ps ykos er; ofte kjent fra tidligere
• Demens; gradvis debut, ingen forstyrrelse av
bevissthet
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
8
17
Behandling
• Identifisere og om mulig korrigere (predisponerende)
og utløsende faktorer.
• F eks oks ygenering, rehydrering, dosereduksjon
medikamenter, infeksjonsbehandling, korrigering av
hyperkalsem i
• Vanligvis ikke relevant i terminalt delir
• Ikke-farmakologisk behandling
• Famakologisk behandling
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
18
Ikke-farmakologisk behandling
• Reorienterings strategier: oppm untre engasjement
fra fam ilie, evt korrigere sansesvikt, mes t mulig stabil
kontakt med behandlings-/pleiepersonale
• Opprettholde trygg mobilitet: Unngå bruk av
fysis ke hindre, om mulig mobilisere pasienten minst
tre ganger daglig
• Normalisere søvn- våkenhets syklus: Unngå søvn
på dagtid, lyse om givelse på dagtid. Forsøk å få til
uavbrutt søvn nattes tid.
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
9
19
Farmakologisk behandling
• Antipsykotis ke midler og sedativa mes t studert
• Foreliggende evidens vis er at antips ykotika er
effektive når det gjelder bedring av delirs ymptomer
• Atypiske nevrolpetika ikke vis t å være bedre enn
haloperidol
• Start m ed lave doser og titrere
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
20
Farmakologisk behandling
•
•
•
•
Haloperidol er førstevalg
0,5-2,0 mg po inntil x 4
0,5 mg iv hver halve time til res pons
Evidens for opp til 28 mg/døgn
• Gies ofte sc i pum pe
• Om 10 mg/24t ikke har effekt, så trengs kanskje 15
eller 20 mg/24t..
• Ekstrapyram idale bivirkninger
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
10
21
Farmakologisk behandling
• Atypiske nevroleptika betraktes som effektive
alternativ til haloperidol
• Olanzapine (Zyprexa) 2,5-5-10 mg/24t. Sedas jon
viktigste dos ebegrensende effekt. Høy alder, demens
og hypoaktivt delir as sos iert med dårlig res pons
• Quetiapine (Seroquel) 25-100mg/24t. Kortere
halveringstid enn Zyprexa, dermed lettere å styre
Sederende effekt kan være ønskelig
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
22
Farmakologisk behandling
• Av og til må agitas jon og uro behandles
• Midazolam brukes mye i palliativ medis in, ofte
kontinuerlig tilførsel via sc pumpe
• Evidens for inntil 10-30mg/24h
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
11
23
Referanser
•
•
•
•
•
•
•
Evi dence-Based Treatment of Delirium in Patients With Cancer.
Brei tbart & Al ici, Journal of Clinical Oncology, Vol 30, 2012
Delirium in el derly people. SK Inouye et al , Lancet, August 28,
2013
Delirium, Prevalence, incidence, and implications for screeni ng
in special ist palliative care inpatient settings: A systematic
review. Hosie et al, Palliative Medicine, 27:486, 2013
EAPC lecture on delirium. GD Borasio, Prague 2013
Delirium hos el dre pasienter , BE Neerland et al , Tidsskr Nor
Legeforen, 2013; 133:1596-600
Nasjonal t Handl ingsprogram med retningslinjer for palliasjon i
kreftom sorgen, 2013
End-of-Li fe delirium: Issues Regarding Recognition, Optimal
Management, and the Role of Sedation in the Dying Phase. SH
Bush et al , J of Pain & Sympt Management, vol 48, aug 2014
ww w. ntn u. no /prc
Europ ean Palli ative Care Research Centre (PRC)
12