Transcript Immunrelaterte bivirkninger

Immunrelaterte
bivirkninger
Håndteringsveiledning
YERVOY™ er indisert for behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom
hos voksne som er tidligere behandlet.1
NOIPA0010_v6.indd 1
9/8/11 2:03 PM
Veiledning for håndtering av
immunrelaterte bivirkninger knyttet til YERVOY™
YERVOY™ (ipilimumab) er indisert for behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk) melanom hos voksne
som er tidligere behandlet.1
YERVOY™ er forbundet med inflammatoriske bivirkninger som følge av økt eller overdrevet immunaktivitet
(immunrelaterte bivirkninger), som trolig er relatert til virkningsmekanismen. Alvorlige eller livstruende
immunrelaterte bivirkninger kan omfatte mage-tarm-kanalen, leveren, huden, nervesystemet, det endokrine
systemet eller andre organsystemer.1
• Selv om de fleste immunrelaterte bivirkninger forekom i løpet av induksjonsperioden, er det også rapportert om
nye forekomster flere måneder etter den siste dosen med YERVOY™.1
• Hvis det ikke er identifisert en alternativ etiologi, må tegn og symptomer på immunrelaterte bivirkninger (diaré,
økt avføringsfrekvens, blodig avføring, forhøyede leverfunksjonsverdier, utslett og endokrinopati) anses som
inflammatoriske og YERVOY™-relaterte.1
• Tidlig diagnostisering og hensiktsmessig håndtering er avgjørende for å redusere livstruende komplikasjoner.1
• Systemisk høydosebehandling med kortikosteroider, med eller uten ytterligere immunsuppressiv behandling,
kan være nødvendig for å håndtere alvorlige immunrelaterte bivirkninger.1
Denne YERVOY™-spesifikke håndteringsveiledningen for immunrelaterte bivirkninger skal bidra til tidlig
diagnostisering og hensiktsmessig håndtering og er avgjørende for å redusere livstruende komplikasjoner.
2
NOIPA0010_v6.indd 2
9/8/11 2:04 PM
Hvordan brukes denne veiledningen
Selv om alle organsystemer kan påvirkes, finner du på side 5 en skjematisk
oversikt over kroppen og organsystemene der de vanligste immunrelaterte
bivirkningene kan oppstå (f.eks. mage-tarm-kanalen eller huden).
På de påfølgende sidene finner du en presentasjon av de ulike
organsystemene og veiledning om hvordan de aktuelle bivirkningene
skal håndteres.
Du finner en mer omfattende beskrivelse av disse og andre bivirkninger
i preparatomtalen for YERVOY™.
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 3
3
9/8/11 2:04 PM
Håndtering av immunrelaterte bivirkninger
Immunrelaterte bivirkninger forbundet med YERVOY™ kan håndteres ved hjelp av spesifikke behandlingsretningslinjer
• Avhengig av alvorlighetsgraden kan immunrelaterte
bivirkninger, inkludert grad 3/4, generelt håndteres ved bruk
av følgende tre trinn:
Milde1
Vedvarende milde
eller moderate1
Symptomer som forverres,
er alvorlige eller er livstruende1
Del ut pasientbrosjyren for å gi pasientene informasjon
• Behandles symptomatisk
• om symptomer de bør være oppmerksom på
• Behandles med orale kortikosteroider
(prednisolon 1 mg/kg daglig, eller
tilsvarende)
• om viktigheten av å rapportere eventuelle symptomer til
deg umiddelbart
• Utelat neste dose med YERVOY™
til symptomene forsvinner eller går
tilbake til baseline
• om viktigheten av ikke å forsøke å behandle eventuelle
symptomer selv uten å konsultere deg først
• Intravenøs høydosebehandling med
kortikosteroider (metylprednisolon 2mg/
kg daglig, eller tilsvarende),
og vurder en gradvis nedtrapping av
steroider over en periode på minst fire
uker hvis symptomene reduseres
• Hvis det ikke er noen endring i
symptomene i løpet av 5–7 dager, skal
alternativ immunsuppressiv behandling
vurderes
• YERVOY™ seponeres permanent*
* Ved immunrelaterte bivirkninger i huden: Grad 3: Utelat planlagt dose.
Grad 4 utslett eller grad 3 kløe: Seponer behandlingen permanent.
Ved forekomst av en immunrelatert bivirkning
• Se håndteringsveiledningen for immunrelaterte
bivirkninger knyttet til YERVOY ™ og preparatomtalen
for YERVOY ™
• Gi pasientene beskjed om å rapportere eventuelle nye,
vedvarende eller forverrede symptomer til deg
umiddelbart
På de påfølgende sidene finner du detaljerte YERVOY™-spesifikke retningslinjer for effektiv håndtering av immunrelaterte bivirkninger.
4
NOIPA0010_v6.indd 4
9/8/11 2:04 PM
Immunrelaterte bivirkninger
Fargekoden angir den aktuelle håndteringsveiledningen
GASTROINTESTINALE1
NEVROLOGISK1
Tegn og symptomer som
Symptomer som
• Diaré
• Magesmerter
• Blod eller slim i avføringen
• Tarmperforasjon
• Peritoneale tegn
• Ileus
• Unilateral eller bilateral svakhet
• Sensoriske endringer
• Parestesi
GÅ TIL SIDE 6
LEVER1
GÅ TIL SIDE 8
Tegn som
• Unormale leverfunksjonstester
(f.eks. AST, ALT eller total bilirubin)
HUD1
GÅ TIL SIDE 12
ENDOKRINE1
GÅ TIL SIDE 14
Tegn og symptomer som
• Tretthet
• Hodepine
• Endringer i mental status
• Magesmerter
• Unormal avføring
• Hypotensjon
• Unormale thyroideafunksjonstester
og/eller serumkjemi
GÅ TIL SIDE 10
Symptomer som
• Pruritus
• Utslett
ANDRE BIVIRKNINGER1
inkludert okulære manifestasjoner
GÅ TIL SIDE 16
Se den aktuelle veiledningen for hvert enkelt
organsystem.
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 5
5
9/8/11 2:04 PM
GASTROINTESTINALE
Immunrelatert enterokolitt
• YERVOY™ er forbundet med alvorlige immunrelaterte gastrointestinale reaksjoner.
Dødsfall som følge av gastrointestinal perforasjon er rapportert i kliniske studier.1
• Pasientene må oppfordres til å rapportere endringer i avføringen umiddelbart.
• Overvåk pasientene med tanke på gastrointestinale tegn og symptomer som kan tyde på
immunrelatert kolitt eller gastrointestinal perforasjon.1
• Klinisk presentasjon kan være diaré, økt avføringsfrekvens, magesmerter eller hematochezi,
med eller uten feber.1
• Utelat YERVOY™ hos pasienter med moderat diaré eller kolitt som ikke kan kontrolleres med
medisinsk behandling, eller som vedvarer (5–7 dager) eller vender tilbake.1
• Seponer YERVOY™ permanent hos pasienter med alvorlige symptomer (magesmerter, alvorlig
diaré eller betydelig endring i antall avføringer, blod i avføringen, gastrointestinal blødning,
gastrointestinal perforasjon).1
• Behandling med kortikosteroider kan være nødvendig.1
G A S T R O INT E S T INA L E
Tegn og symptomer som 1
• Diaré
• Magesmerter
• Blod eller slim i avføringen,
med eller uten feber
6
NOIPA0010_v6.indd 6
• Tarmperforasjon
• Peritoneale tegn
• Ileus
Diaré eller kolitt som forekommer etter initiering av YERVOY™, må
umiddelbart undersøkes for å utelukke infeksiøs eller annen alternativ
etiologi.1 Med mindre det er identifisert en alternativ etiologi, skal tegn
og/eller symptomer på enterokolitt anses som immunrelatert.1
9/8/11 2:04 PM
HÅNDTERING
Gastrointestinale
FASTSLÅ ALVORLIGHETSGRADEN
FOR ENTEROKOLITT
OPPFØLGING
Symptomer redusert til mild
alvorlighetsgrad eller forsvunnet1
• Gjenoppta YERVOY™ ved neste planlagte dose
• Doser som utelates på grunn av en bivirkning, må
ikke erstattes
Moderat1
• 4 til 6 avføringer/dag over baseline
• Magesmerter
• Blod eller slim i avføringen
Utelat YERVOY ™1
• Symptomatisk behandling
(f.eks. loperamid, væskeerstatning)
og nøye overvåking mens etiologien
undersøkes
Symptomer vedvarer > 1 uke*
• Start med kortikosteroider (f.eks. prednisolon 1 mg/kg
oralt én gang daglig, eller tilsvarende)
• Fortsett med steroider til symptomene reduseres til
mild alvorlighetsgrad eller forsvinner; gradvis
nedtrapping av steroider basert på klinisk skjønn
HVIS SYMPTOMENE FORVERRES TIL ALVORLIGE,
SKAL DU SE NEDENFOR
Symptomer forsvinner1
Seponer YERVOY™ permanent1
Alvorlig eller livstruende1
• > 7 avføringer/dag over baseline
• Peritoneale tegn som tyder på
tarmperforasjon
• Ileus
• Feber
• Utelukk tarmperforasjon; ved
tarmperforasjon skal det ikke
administreres kortikosteroider
• Vurder endoskopisk undersøkelse
• Administrer intravenøs
høydosebehandling med kortikosteroider
(f.eks. metylprednisolon 2 mg/kg/dag,
eller tilsvarende)
• Fortsett med steroider til symptomene reduseres til
mild alvorlighetsgrad; gradvis nedtrapping av
steroider over en periode på én måned
Ingen endring i symptomene i løpet av 5–7 dager
• Pasienten skal evalueres kontinuerlig for å se etter
tegn på gastrointestinal perforasjon eller peritonitt
• Vurder gjentatt endoskopi
• Vurder alternativ immunsuppressiv behandling med
mindre det er kontraindisert (f.eks. en enkeltdose med
infliksimab 5 mg/kg)
* Anbefalingene nedenfor skal også vurderes hvis milde symptomer vender tilbake eller vedvarer i 5–7 dager etter initiering av symptomatisk behandling.
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 7
7
9/8/11 2:04 PM
LEVER
Immunrelatert hepatitt
• YERVOY™ er forbundet med alvorlig immunrelatert hepatotoksisitet. Fatal leversvikt er
rapportert i kliniske studier.1
• Overvåk leverfunksjonstester (LFT), (levertransaminase- og bilirubinnivåer) og se etter tegn
og symptomer på hepatitt før hver dose med YERVOY™.1
• Utelat YERVOY™-dosene hos pasienter med moderat forhøyede verdier av
aspartataminotransferase (AST) eller alaninaminotransferase (ALT) på > 5 til ≤ 8 ganger øvre
normalverdi (ULN), eller moderat forhøyet total bilirubin på > 3 til ≤ 5.1
• Seponer YERVOY™ permanent i følgende situasjoner:1
– Alvorlig forhøyet AST eller ALT på > 8 ganger ULN;
– Forhøyet total bilirubin på > 5 ganger ULN;
– Symptomer på hepatotoksisistet.
• Systemisk høydosebehandling med kortikosteroider kan være nødvendig.1
LEVER
EVALUER LEVERFUNKSJONEN FØR HVER DOSE MED YERVOY™
Un o rmale lab o r ato rier e sult ater s o m 1
• Forhøyede leverfunksjonstester (f.eks. AST, ALT og/eller total bilirubin)
kan utvikle seg ved fravær av kliniske symptomer.1
8
NOIPA0010_v6.indd 8
Hos pasienter med hepatotoksisitet skal andre årsaker til leverskade,
inkludert infeksjoner, sykdomsprogresjon eller legemidler utelukkes, og
LFT-verdier overvåkes til symptomene er forsvunnet.1
Med mindre en alternativ etiologi er identifisert skal unormale
laboratorieresultater som tyder på hepatitt, anses som immunrelaterte.1
9/8/11 2:04 PM
HÅNDTERING
Moderat1
Utelat YERVOY ™1
• AST eller ALT > 5 til ≤ 8 x ULN og/eller
• Total bilirubin > 3 til ≤ 5 x ULN
• Utelukk infeksjoner,
sykdomsprogresjon eller legemidler
• Overvåk LFT-nivåene til symptomene
forsvinner
OPPFØLGING
Lever
FASTSLÅ ALVORLIGHETSGRADEN
FOR HEPATITT
LFT-nivåer forbedret
AST og ALT ≤ 5 x ULN
og total bilirubin ≤ 3 x ULN1
• YERVOY™ kan gjenopptas ved neste planlagte dose
• Doser som utelates på grunn av en bivirkning,
må ikke erstattes
Symptomer forsvunnet og
LFT-nivåer normalisert1
Seponer YERVOY™ permanent1
Alvorlig eller livstruende1
• AST eller ALT > 8 x ULN og/eller
• Total bilirubin > 5 x ULN
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 9
• Utelukk infeksjoner, sykdomsprogresjon
eller legemidler
• Initier intravenøs høydosebehandling
med kortikosteroider (f.eks.
metylprednisolon 2mg/kg/dag, eller
tilsvarende) umiddelbart
• Overvåk LFT-nivåene til de er normale
• Initier nedtrapping av kortikosteroider og fortsett
nedtrappingen over en periode på minst én måned
• Forhøyede LFT-nivåer under nedtrapping kan håndteres
med en økt dose kortikosteroider og langsommere
nedtrapping
Signifikant forhøyede LFT-nivåer
upåvirkelig overfor stereoider
• Vurder å ta i bruk et alternativt immunsuppressivt
middel i tillegg til kortikosteroideregimet, med mindre
det er kontraindisert (f.eks. mykofenolatmofetil)
9
9/8/11 2:04 PM
HUD
Immunrelatert dermatitt
• YERVOY™ er forbundet med alvorlige bivirkninger på huden, som kan være immunrelaterte.
Fatal toksisk epidermal nekrolyse er rapportert i kliniske studier.1
• Pasientene må oppfordres til å rapportere hudrelaterte endringer.
• YERVOY™-indusert utslett og pruritus skal håndteres basert på alvorlighetsgrad.1
• Overvåk pasientene med tanke på de vanligste manifestasjonene på immunrelatert dermatitt,
for eksempel utslett og pruritus.
• Utelat YERVOY™ hos pasienter med moderat til alvorlig (grad 3) hudutslett eller utbredt/intens
pruritus uansett etiologi.1
• Seponer YERVOY™ permanent hos pasienter med livstruende hudutslett (inkludert StevensJohnson-syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse) eller alvorlig, utbredt pruritus som hemmer
daglige aktiviteter eller krever medisinsk intervensjon.1
• Systemisk høydosebehandling med kortikosteroider kan være nødvendig.1
HUD
Te gn o g sympto m er s o m 1
• Pruritus
• Utslett
10
NOIPA0010_v6.indd 10
Med mindre en alternativ etiologi er identifisert skal tegn eller
symptomer på dermatitt anses som immunrelaterte.1
9/8/11 2:04 PM
FASTSLÅ ALVORLIGHETSGRADEN
FOR DERMATITT
Moderat1
• Ikke-lokalisert utslett (diffust, ≤ 50 % av hudoverflaten)
HÅNDTERING
OPPFØLGING
Utelat YERVOY ™1
Symptomer forsvinner1
• Gjenoppta YERVOY™ hvis dermatittsymptomene
forsvinner eller reduseres til milde (lokaliserte)
symptomer
• Doser som utelates på grunn av en bivirkning,
må ikke erstattes
Hud
• Administrer topiske eller orale
kortikosteroider (f.eks. prednisonol
1 mg/kg én gang daglig, eller
tilsvarende) hvis det ikke er noen
bedring i symptomene innen én uke.
Symptomer vedvarer
HVIS SYMPTOMENE FORVERRES, SKAL DU SE NEDENFOR
Alvorlig eller livstruende1
• Stevens-Johnson-syndrom, toksisk epidermal nekrolyse
eller utslett som kompliseres av dermal ulcerasjon i full
tykkelse, eller manifestasjoner i form av nekrose,
blæredannelse eller blødning, eller utbredt pruritus som
hemmer daglige aktiviteter
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 11
Seponer YERVOY™ permanent1
• Initier intravenøs
høydosebehandling med
kortikosteroider (f.eks.
metylprednisolon 2 mg/kg/dag)
umiddelbart
Symptomer forsvinner1
• Når dermatitt er under kontroll, skal behandlingen
med kortikosteroider trappes ned over en periode
på minst én måned
11
9/8/11 2:04 PM
NEVROLOGISKE
Immunrelaterte nevropatier
• YERVOY™ er forbundet med alvorlige immunrelaterte nevrologiske bivirkninger. Fatalt
Guillain-Barré-syndrom og myasthenia gravis-lignende symptomer er rapportert i kliniske studier.1
• Pasientene skal oppfordres til umiddelbart å rapportere tegn eller symptomer som
muskelsvakhet eller sensorisk nevropati.
• Overvåk pasientene med tanke på tegn eller symptomer på motorisk eller sensorisk nevropati.
• Utelat YERVOY™ hos pasienter med moderat nevropati (motorisk med eller uten sensorisk).1
• Seponer YERVOY™ permanent hos pasienter med:1
− Tilbakevendt eller forverret motorisk eller sensorisk nevropati, Guillain-Barré-syndrom eller
myasthenia gravis.
– Alvorlig motorisk nevropati, uansett årsak.1
• Systemisk høydosebehandling med kortikosteroider kan være nødvendig.1
NE V R O L O G IS K E
Te gn o g sympto m er s o m 1
• Unilateral eller bilateral svakhet
• Sensoriske endringer
• Parestesi
12
NOIPA0010_v6.indd 12
Ikke-inflammatoriske årsaker som sykdomsprogresjon, infeksjoner,
metabolske syndromer og legemidler må utelukkes.1
Med mindre en alternativ etiologi er identifisert skal tegn og symptomer
på nevropati anses som immunrelaterte.1
9/8/11 2:04 PM
FASTSLÅ ALVORLIGHETSGRADEN
FOR NEVROPATI
HÅNDTERING
OPPFØLGING
Symptomer går tilbake til baseline1
Moderat1
• Moderate symptomer, klinisk påvisbare
og uten innvirkning på daglige
aktiviteter
Utelat YERVOY™1
• Introduser egnet medisinsk intervensjon
• Gjenoppta YERVOY™ ved neste planlagte dose når
symptomene forsvinner eller går tilbake til baseline
• Doser som utelates på grunn av en bivirkning, må
ikke erstattes
Symptomer forverres
HVIS SYMPTOMENE FORVERRES, SKAL DU SE NEDENFOR
Nevrologiske
Seponer YERVOY™ permanent1
Alvorlig eller livstruende1
• Alvorlige symptomer (påvirker daglige
aktiviteter) eller livstruende
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 13
• Initier intravenøs høydosebehandling
med kortikosteroider (f.eks.
metylprednisolon 2 mg/kg/dag)
umiddelbart
• Pasientene skal behandles i henhold til
institusjonens retningslinjer for
behandling av nevropati
13
9/8/11 2:04 PM
ENDOCRINE
Immunrelaterte endokrinopatier
• YERVOY™ kan forårsake inflammasjon i organer i det endokrine systemet, spesielt hypofysitt,
hypopituitarisme, utilstrekkelig binyrefunksjon og hypotyreoidisme. Den kliniske erfaringen med
YERVOY™-relatert endokrinopati er begrenset.1
• Overvåk thyroideafunksjonstester med tanke på tegn og symptomer på endokrinopatier før hver
dose med YERVOY™.1
• Pasientene skal oppfordres til umiddelbart å rapportere symptomer som hodepine, tretthet,
synsfeltforstyrrelser, adferdsendringer og hypotensjon.
• Akutt binyrebarksvikt som årsak til pasientens symptomer, må utelukkes.1
• Utelat YERVOY™ hvis hypofysebildediagnostikk eller laboratorietester av endokrin funksjon gir
unormale resultater.1
• Behandling med kortikosteroider og/eller langvarig hormonsubstitusjonsbehandling kan være
nødvendig.1
E ND O K R INE
Te gn o g sympto m er s o m 1
• Tretthet
• Hodepine
• Endringer i mental status
• Unormal avføring
14
NOIPA0010_v6.indd 14
• Unormale thyroideafunksjonstester
og/eller serumkjemi
• Magesmerter
• Hypotensjon
Pasientene kan ha ikke-spesifikke symptomer som kan ha andre årsaker,
som hjernemetastaser eller underliggende sykdom.1
Med mindre det er identifisert en alternativ etiologi skal tegn og
symptomer på endokrinopatier anses som immunrelaterte.1
9/8/11 2:04 PM
FASTSLÅ ALVORLIGHETSGRADEN
FOR ENDOKRINOPATI
Moderat til livstruende1
• Tegn på utilstrekkelig
binyrefunksjon, men pasienten har
ikke akutt binyrebarksvikt
HÅNDTERING
MANAGEMENT
OPPFØLGING
Utelat YERVOY™1
• Ytterligere undersøkelser skal
vurderes, inkludert laboratorie- og
bildeundersøkelser
• Evaluering av laboratorieresultater for
å vurdere endokrin funksjon kan utføres
før kortikosteroidbehandling initieres
• Eventuelle tegn på akutt
binyrebarksvikt, som alvorlig
dehydrering, hypotensjon eller sjokk
• Hypofysebildediagnostikk eller
laboratorietester av endokrin
funksjon gir unormale resultater
NOIPA0010_v6.indd 15
Symptomer eller unormale
laboratorieresultater under kontroll1
• Gjenoppta behandling med YERVOY™ og initier nedtrapping
av kortikosteroider
• Fortsett nedtrappingen over en periode på minst én måned
• Initier kortvarig høydosebehandling med
kortikosteroider (f.eks. deksametason
4 mg / 6 timer, eller tilsvarende)
• Initier hensiktsmessig
hormonsubstitusjonsbehandling.
Langvarig hormonsubstitusjonsbehandling
kan være nødvendig
15
Endokrine
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
• Sørg umiddelbart for intravenøs
administrering av kortikosteroider
med mineralkortikoid aktivitet
• Undersøk om pasienten har sepsis
eller infeksjoner
9/8/11 2:04 PM
ANDRE
Immunrelaterte bivirkninger
Følgende bivirkninger, som mistenkes å være immunrelaterte, er rapportert hos pasienter behandlet
med YERVOY™1
Blod og lymfe
• hemolytiskanem i
• eosinofili
Kardiovaskulære
• angiopati
• myokarditt
• temporalarteritt
• vaskulitt
Endokrine
• autoimmunt yreoiditt
Gastrointestinale
• pankreatitt
Nyrer og urinveier
• nefritt
Øye
• blefaritt
• konjunktivitt
• episkleritt
• iritt
• skleritt
• uveitt
Infeksiøse
• meningitt
Respiratoriske
• pneumonitt
Muskel/skjelett
• artritt
• polymyalgia
rheumatica
Hud
• psoriasis
• leukocytoklastisk
vaskulitt
• Hvis disse reaksjonene er alvorlige, kan de kreve umiddelbar høydosebehandling med
kortikosteroider og seponering av YERVOY™.1
• Ved YERVOY™-relatert uveitt, iritt eller episkleritt bør øyedråper med topiske kortikosteroider
vurderes hvis medisinsk indisert.1
16
NOIPA0010_v6.indd 16
9/8/11 2:04 PM
MERKNADER
1. Preparatomtale for YERVOY™.
Du finner mer informasjon i preparatomtalen for YERVOY ™.
NOIPA0010_v6.indd 17
17
9/8/11 2:04 PM
Yervoy «Bristol-Myers Squibb»
Antineoplastisk middel.
ATC-nr.: L01X C11.
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 5 mg/ml: 1 ml inneh.: Ipilimumab 5 mg, trishydroklorid,
natriumklorid, mannitol (E 421), dietylentriaminpentaeddiksyre, polysorbat 80, natriumhydroksid og saltsyre (for
pH-justering), vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av avansert (inoperabel eller metastatisk)
melanom hos voksne som er tidligere behandlet. Dosering: Behandling må initieres og overvåkes av lege med
erfaring i kreftbehandling. Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 3 mg/kg administrert i løpet av en 90-minutters
periode hver 3. uke, totalt 4 doser. Pasienten bør få hele induksjonsregimet (4 doser) hvis det tolereres, uavhengig av
om det oppstår nye lesjoner eller vekst av eksisterende lesjoner. Vurdering av tumorrespons skal kun gjøres etter at
induksjonsbehandlingen er fullført. Leverfunksjonstester og thyreoideafunksjonstester bør utføres før behandling og
før hver dose. Dessuten skal ethvert tegn på immunrelaterte bivirkninger, inkl. diaré og kolitt, vurderes under
behandlingen. Permanent seponering av behandling eller utelatelse av doser: Behandling av immunrelaterte
bivirkninger kan kreve utelatelse av en dose eller permanent seponering og innføring av systemisk høydosebehandling
med kortikosteroider, eller i noen tilfeller, annen immunsuppressiv behandling. Dosereduksjon anbefales ikke. Doser
som er utelatt pga. bivirkning skal ikke erstattes. Retningslinjer for permanent seponering eller utelatelse av
planlagte doser er beskrevet i SPC. Eldre: Det er ikke rapportert forskjeller i sikkerhet eller effekt mellom eldre (≥65
år) og yngre pasienter (<65 år). Ingen spesiell dosejustering er nødvendig. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og
effekt er ikke fastslått. Det finnes ingen tilgjengelige data. Bør ikke brukes av barn <18 år. Nedsatt nyrefunksjon:
Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt ved nedsatt nyrefunksjon. Det er ikke nødvendig med dosejustering ved mild til
moderat nedsatt nyrefunksjon. Nedsatt leverfunksjon: Sikkerhet og effekt av er ikke undersøkt ved nedsatt
leverfunksjon. Må administreres med forsiktighet ved transaminasenivåer ≥5 × ULN eller bilirubin nivå >3 × ULN
ved baseline. Administrering: Abefalt infusjonsperiode er 90 minutter. Kan administreres i.v. uten fortynning, eller
kan fortynnes i natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske eller glukose 50 mg/ml (5%) injeksjonsvæske, til
konsentrasjoner mellom 1-4 mg/ml. Skal ikke administreres som hurtig i.v. injeksjon eller bolusinjeksjon.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Preparatet er forbundet
med inflammatoriske bivirkninger som følge av økt eller overdreven immunaktivitet (immunrelaterte bivirkninger),
som trolig er relatert til virkningsmekanismen. Alvorlige eller livstruende immunrelaterte bivirkninger kan inkludere
gastrointestinaltractus, lever, hud, det nevrologiske og endokrine systemet, eller andre organsystemer. De fleste
immunrelaterte bivirkninger oppstår i løpet av induksjonsperioden, men oppstart er også rapportert flere måneder
etter siste dose. Diaré, økt avføringsfrekvens, blod i avføringen, forhøyede leverfunksjonsverdier, utslett og
endokrinopati må anses å være inflammatoriske og relatert til ipilimumab, med mindre alternativ etiologi er
identifisert. Tidlig diagnose og hensiktsmessig behandling er avgjørende for å minimere livstruende komplikasjoner.
Systemisk høydosebehandling med kortikosteroider, med eller uten ytterligere immunsuppressiv behandling kan
være nødvendig for å behandle alvorlige immunrelaterte bivirkninger. Ipilimumab-spesifikke retningslinjer for
håndtering av immunrelaterte bivirkninger er beskrevet i SPC. Enkelte alvorlige infusjonsreaksjoner i kliniske studier
er rapportert. Ved alvorlig infusjonsreaksjon skal infusjonen avsluttes og adekvat medisinsk behandling administreres.
Pasienter med mild eller moderat infusjonsreaksjon kan få ipilimumab under nøye overvåking. Premedisinering med
antipyretika og antihistaminer kan vurderes. Ipilimumab er en T-celleforsterker som muliggjør immunrespons, og
kan derfor interferere med immunsuppressiv behandling og resultere i forverring av underliggende sykdom eller økt
risiko for organavstøting. Ipilimumab bør unngås ved alvorlig aktiv autoimmun sykdom hvor ytterligere
immunaktivering er potensielt livstruende, og brukes med forsiktighet hos andre pasienter med autoimmune
sykdommer i anamnesen, etter nøye vurdering av potensiell nytte-risiko. 1 ml inneholder 0,1 mmol (eller 2,3 mg)
natrium. Skal tas med i betraktning når man behandler pasienter på kontrollert natriumdiett. Interaksjoner:
Metaboliseres ikke av cytokrom P-450-enzymer eller andre legemiddelmetaboliserende enzymer, og er ikke
forventet å ha effekt mht. hemming eller induksjon av disse enzymene. Farmakokinetiske interaksjoner er derfor ikke
forventet. Kortikosteroider: Bruk av systemiske kortikosteroider ved baseline, før oppstart av ipilimumab, bør unngås
pga. deres potensielle interferens med den farmakodynamiske aktiviteten og effekten av ipilimumab. Systemiske
kortikosteroider eller andre immunsuppressiver kan imidlertid brukes etter oppstart av behandling med ipilimumab,
for å behandle immunrelaterte bivirkninger. Bruk av systemiske kortikosteroider etter oppstart med ipilimumab ser
ikke ut til å ha noen innvirkning på effekten av ipilimumab. Antikoagulanter: Antikoagulanter øker risikoen for
gastrointestinal blødning. Gastrointestinal blødning er en bivirkning av ipilimumab, og pasienter med behov for
samtidig behandling med antikoagulanter bør derfor overvåkes nøye. Graviditet/Amming: Overgang i placenta:
Ingen data fra bruk til gravide. Endelige resultater fra reproduksjonsstudier i dyr er foreløpig ikke rapportert. Humant
IgG1 krysser placenta. Potensiell risiko for fosterutvikling er ukjent. Anbefales ikke under graviditet og til fertile
kvinner som ikke bruker prevensjon, med mindre klinisk nytte veier tyngre enn potensiell risiko. Effekten av
ipilimumab på mannlig og kvinnelig fertilitet er ukjent. Overgang i morsmelk: Ukjent. Utskillelse av IgG i morsmelk
hos mennesker er generelt begrenset, og IgG har lav oral biotilgjengelighet. Det forventes ikke signifikant systemisk
eksponering og effekt hos diende nyfødte. Pga. muligheten for bivirkninger må det imidlertid besluttes om
ammingen skal avbrytes eller om behandlingen skal seponeres, i det man tar med i vurderingen fordelen ved
amming for barnet og fordelen ved behandling for kvinnen. Bivirkninger: Bivirkninger er oftest forbundet med økt
eller overdreven immunaktivitet. De fleste av disse, inkl. alvorlige hendelser, opphørte etter initiering av adekvat
medisinsk behandling eller seponering av ipilimumab. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré, oppkast,
kvalme. Hud: Utslett, kløe. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt appetitt. Øvrige: Tretthet, reaksjon på injeksjonsstedet,
pyreksi. Vanlige (>1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi, lymfopeni. Endokrine: Hypopituitarisme (inkl. hypofysitt),
hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, kolitt, forstoppelse, gastroøsofageal reflukssykdom,
abdominalsmerte. Hjerte/kar: Hypotensjon, rødming, hetetokter. Hud: Dermatitt, erytem, vitiligo, urticaria,
alopesi, nattesvette, tørr hud. Lever/galle: Unormal leverfunksjon. Luftveier: Dyspné, hoste. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, muskel- og skjelettsmerte, muskelspasmer. Nevrologiske: Perifer sensorisk
nevropati, svimmelhet, hodepine, letargi. Psykiske: Forvirring. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering, hypokalemi.
Svulster/cyster: Tumorsmerte. Undersøkelser: Økt ALAT, økt ASAT, økt bilirubin i blod, vektreduksjon. Øye: Tåkesyn,
øyesmerte. Øvrige: Frysninger, asteni, ødem, smerte. Mindre vanlige (>1/1000 til <1/100): Blod/lymfe:
Hemolytisk anemi, trombocytopeni, eosinofili, nøytropeni. Endokrine: Adrenal insuffisiens, hypertyreoidisme,
hypogonadisme. Gastrointestinale: Gastrointestinal perforasjon, tykktarmsperforasjon, tynntarmsperforasjon,
peritonitt, pankreatitt, enterokolitt, magesår, tykktarmssår, øsofagitt, ileus. Hjerte/kar: Arytmier, atriell fibrillasjon,
vaskulitt, angiopati, perifer iskemi, ortostatisk hypotensjon. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, leukocytoklastisk
vaskulitt, hudavskalling. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Sepsis, septisk sjokk, meningitt,
gastroenteritt, divertikulitt, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon. Kjønnsorganer/bryst:
Amenoré. Lever/galle: Leversvikt, hepatitt, hepatomegali, gulsott. Luftveier: Respirasjonssvikt, akutt
18
NOIPA0010_v6.indd 18
9/8/11 2:04 PM
respiratorisk distress-syndrom, lungeinfiltrasjon, lungeødem, pneumonitt, allergisk rhinitt. Muskelskjelettsystemet: Revmatisk polymyalgi, artritt. Nevrologiske: Guillain-Barrés syndrom, synkope, kranienevropati,
hjerneødem, perifer nevropati, ataksi, tremor, myoklonus, dysartri. Nyre/urinveier: Nyresvikt, glomerulonefritt,
renal tubulær acidose. Psykiske: Forandringer i mental status, depresjon, nedsatt libido. Stoffskifte/ernæring:
Hyponatremi, alkalose, hypofosfatemi, tumorlysesyndrom. Svulster/cyster: Paraneoplastisk syndrom. Undersøkelser:
Unormal leverfunksjonstest, økt kreatinin i blod, økt thyreoideastimulerende hormon i blod, redusert kortisol i
blod, redusert kortikotropin i blod, økt lipase, økt amylase i blod, redusert testosteron i blod. Øye: Uveitt,
blødning i glasslegemet, iritt, redusert visuelt skarpsyn, følelse av fremmedlegeme i øynene, konjunktivitt.
Øvrige: Multiorgansvikt, infusjonsrelaterte reaksjoner. Overdosering/Forgiftning: Maks.tolerert
ipilimumabdose er ikke fastslått. I kliniske studier fikk pasienter opptil 20 mg/kg uten åpenbare toksiske effekter. Ved
ev. overdosering skal pasienten overvåkes nøye mht. tegn og symptomer på bivirkninger, og adekvat symptomatisk
behandling må settes inn. Egenskaper: Klassifisering: Fullstendig humant anti-CTLA-4 monoklonalt antistoff
(IgG1κ). Virkningsmekanisme: Cytotoksisk T-lymfocytt antigen-4 (CTLA-4) er en negativ regulator av T-celleaktivering.
Ipilimumab er en T-celleforsterker som spesifikt blokkerer det hemmende signalet fra CTLA-4, som resulterer i
T-celleaktivering, proliferasjon og lymfocyttinfiltrasjon inn i svulster som fører til kreftcelledød. Virkningsmekanismen
er indirekte ved at den fremmer T-cellemediert immunrespons. Fordeling: Geometrisk gjennomsnittlig
distribusjonsvolum ved steady state på 7,22 liter med prosent koeffisientvariasjon (KV%) på 10,5%. Halveringstid:
Gjennomsnittlig terminal halveringstid på 15 (±4,62) dager. Utskillelse: Geometrisk gjennomsnittlig systemisk
clearance på 15,3 ml/time med KV% på 38,5%. Oppbevaring og holdbarhet: Etter anbrudd: Fra et mikrobiologisk
synspunkt, skal legemidlet infunderes, eller fortynnes og infunderes, umiddelbart etter åpning. Kjemisk og fysikalsk
stabilitet for ufortynnet eller fortynnet konsentrat (mellom 1 og 4 mg/ml) ved bruk er vist å være 24 timer ved 25ºC
og 2-8ºC. Hvis infusjonsvæsken (ufortynnet eller fortynnet) ikke brukes med en gang, kan den oppbevares inntil 24
timer enten i kjøleskap (2-8ºC) eller ved romtemperatur (20-25ºC). Andre opplysninger: Opplysninger om
beregning av dosen och tilberedning av infusjonen – se preparatomtale. Pakninger og priser: 10 ml (hettegl.) kr
43,802.90 40 ml (hettegl.) kr 175,106.50.
Siste ndret: 23.08.2011
For fullstendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverket.no/spc
19
NOIPA0010_v6.indd 19
9/8/11 2:04 PM
09/11 731HQ11PM027(11)
tidligere behandlede voksne
med avansert
melanom
NOIPA0010_v6.indd 20
© 2011 Bristol-Myers Squibb. Med enerett. NOIP-A0010
YERVOY™ for
9/8/11 2:04 PM