Transcript Sometimes Pole Studio Helseskjema

Dato:_____________
Sometimes Pole Studio
Helseskjema
NAVN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FØDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELEFON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSTNR . . . . . . . . . . . . .
E-POST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Y R K E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . timer/uke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hvor hørte du om pole dance og Sometimes?
Internett.......................
Annen kunde (navn?)...............................
Blad/TV..................
Flier
Annet.........................................................
HELSEOPPLYSNINGER
(Alle opplysninger behandles konfidensielt):
JA NEI
1. Har du en medisinsk tilstand eller får du medisinsk behandling som gjør at du kun bør drive fysisk aktivitet anbefalt av lege?
2. Har du problemer med ledd, skjelett eller annen skade? Hvis ja, forklar..............................................................................
3. Er du gravid eller har nylig født barn? Hvis ja, når?
4. Tar du noen medikamenter som kan innvirke på din fysiske helsetilstand?
5. Ser du eller din lege noen annen grunn til at du ikke bør drive med fysisk aktivitet?
Om du har svart JA på ett eller flere av disse spørsmålene, bør du konsultere lege før du deltar på pole dance klasser.
MERK: Sometimes Pole Studio kan ikke holdes ansvarlig for ulykker eller skader som, direkte eller indirekte, oppstår som følge av
deltakelse på trening. All trening skjer på eget ansvar. Merk at alkohol ikke bør inntas før trening da dette kan hemme din dømmekraft og
bidra til å maskere smerter som følge av skade eller sykdom.
TRENINGSBAKGRUNN - Vennligst ranger på en skala fra 1-5 der 1 er lavest og 5 er høyest
1
Hvor godt trent er du nå?
Hvordan er kondisjonen din nå?
Hvordan er din muskelstyrke?
Hvor fleksibel er du?
Hvor viktig er konkurranse for deg?
Har du noen gang vært i topp form? Når?.................
2
3
Ja
4
5
Nei
Har du tidligere hatt noen dårlige opplevelser med et fitness program? Hvis ja, forklar
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
JA NEI
Trener du nå?
Hvis ja, hvor mange ggr./uke?............Hva trener du?............................
Hvilke type trening er du interessert i?
Styrke
Uttøyning/fleksibilitet
Yoga
Pilates
Dans
Pole Fitness
Annet.................................
www.sometimes.no | [email protected] | (+47) 21 37 98 08 | Org.nr. 994 149 199
MÅLSETTINGER På en skala fra 1-5 der 1 er lavest og 5 er høyest, ranger følgende
målsettinger
for deg selv
1
2
3
4
5
Gå ned i vekt
Bedre kondisjon
Bedre muskelstyrke
Bedre fleksibilitet
Bedre selvtillit
Forebygge skader
Økt energinivå/generell helse
Bedre stressmestring
Ha det gøy
Vil du utdype noen av svarene over?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Er det noe annet du vil fortelle om deg selv, ditt bakgrunn, dine målsettinger som kan
hjelpe oss gjør det enklere for deg å lykkes med ditt treningsprogram?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Sometimes Pole Studio anbefalinger:
1. Vær realistisk når du planlegger treningen. Vi anbefaler IKKE dobbelttimer. Om du skader deg på
timen må du informere instruktøren din.
2. Gå ikke glipp av oppvarming og uttøyning, dette er en viktig del av treningen.
3. Møt opp minst 5 minutter før timen og registrer deg i resepsjonen. Er du mer enn 5 minutter forsinket til timen, kan vi dessverre ikke slippe deg inn av hensyn til de andre i timen.
4. Mobiltelefon, tyggis, snus og mat er ikke tillatt i timen.
5. La bodylotion og håndkrem vente til etterpå.
6. Ta med verdisaker inn i salen. Sometimes tar ikke ansvar for eiendeler som blir mistet eller stjålet.
7. Avbestillingsregler og standardvilkår gjelder.
8. Om du pådrar deg en skade på kurset eller mens du går på kurs, må du informere instruktøren din
om det så snart som mulig.
9. Sometimes Pole Studio står ikke til ansvar for eiendeler som blir mistet eller stjålet.
10. Les standardvilkår på www.sometimes.no.
Vi håper du vil få glede av pole dance
og den styrke og selvtillit som følger med det!
Dato & signatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Jeg bekrefter at alle opplysninger jeg har gitt er riktig .)
www.sometimes.no | [email protected] | (+47) 21 37 98 08 | Org.nr. 994 149 199