Transcript AD.002- Skjema for registrering/avvikling av vannmåler

Revisjon: 1.0
AD.002- Skjema for registrering/avvikling
av vannmåler
Side 1 av 2
Det søkes herved om tillatelse til å installere/demontere eller bytte vannmåler i henhold til gjeldende
standard abonnementsvilkår for vann og avløp og Givas forskrifter.
Til Glåmdal interkommunale vann- og avløpsselskap (Givas IKS)
Kommune nr.
Gnr.
Bnr.
Byggeplass/eiendom, adresse
Feste nr.
Tomt/hus nr.
Eier/fester av eiendom og sanitæranlegg:
Seksjons nr.
Leilighet nr.:
Fødselsdato/Org. nr.:
Adresse:
Postnr./sted:
Telefon:
Ansvarshavende rørlegger:
Org. nr.:
Adresse:
Postnr./sted:
Telefon:
Tiltak
 Nyinstallasjon
 Rutinemessig utskifting
 Testing
 Demontering (riving)
 Utskifting (skadd måler)
 Annet: _________________
Årsak:_________________
Ny måler
Monteringsdato:
Målerstand:
Fabrikat:
Dimensjon i mm:
Serienummer:
Plassering:
Parallellkoblet:
 Ja
 Nei
Hvis `Ja´, legg til tegning/skisse.
Antall målere i koblingen:
Gammel måler
Demonteringsdato:
Målerstand:
Fabrikat:
Dimensjon i mm:
Serienummer:
Vannmåler er montert
Ved hovedinntaket og før første avgrening:
 Ja
 Nei
Hvis `Nei´, legg til tegning/skisse.
Plassering:
Avløp
 Offentlig avløp
 Slamavskiller
Merknader
Besøks- og postadresse: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger ● Faktura adresse: Givas IKS, Postboks 67, 2261 Kirkenær
Tlf.: 62 80 82 00 ● Faks: 62 80 82 20 ● e-post: [email protected] ● www.givas.no ● Org. nr.: 989 016 245
Revisjon: 1.0
AD.002- Skjema for registrering/avvikling
av vannmåler
Side 2 av 2
Kartskisse
Erklæring og underskrift
Erklæring om forpliktelser i henhold til gjeldende bestemmelser.
Arbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer. Jeg er kjent
med at jeg som eier må dekke alle utgiftene i forbindelse med installeringen. Som eier av
eiendommen forplikter jeg med til å overholde de til en hver tid gjeldende forskrifts- og
avgiftsbestemmelser.
Hvis det er noen uklarheter i forbindelse med utfylling av skjemaet, kontakt Givas på telefon 62 80 82 00.
Skjemaet må skrives ut og sendes til: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger
Eier
Ansvarshavende
Sted og Dato:
Sted og Dato:
Underskrift:
Underskrift:
For Givas behandling
Måler kontrollert dato:
Riktig serienummer:
Dimensjon:
Antall siffer i telleverket:
Avlest målerstand:
Målerplassering:
Målerinstallasjon godkjent:
 Ja
 Ja
 Nei
 Horisontal
 Vertikal
 Nei
Merknader:
Sted og dato:
Underskrift:
Besøks- og postadresse: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger ● Faktura adresse: Givas IKS, Postboks 67, 2261 Kirkenær
Tlf.: 62 80 82 00 ● Faks: 62 80 82 20 ● e-post: [email protected] ● www.givas.no ● Org. nr.: 989 016 245