Transcript Hva er MS? - MS-Senteret Hakadal
Hva er MS?
Kurs om Fatigue 14.11.2013 Tor Tyssvang, Nevrolog/rådgiver
• • • • • • • • •
Definisjon av MS
Historikk Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS Behandlingsmuligheter? Prognose?
Multippel sklerose (MS) er en kronisk immun-mediert nevrologisk sykdom som kjennetegnes av demyelinisering og aksonal degenerasjon i sentralnervesystemet. Sykdommen debuterer vanligst omkring 30 års alder, og kan gi betydelig funksjonssvikt.
«Kronisk» Betyr at har man fått diagnosen MS, blir man aldri kvitt sykdommen, men må leve med ……skapet.
«Immun-mediert nevrologisk sykdom» Betyr at immunapparatet spiller en rolle i sykdomsutviklingen og at nervesystemet rammes av den. Nærmere bestemt sentralnervesystemet, som består av: 1.
Storhjernen 2.
3.
Lillehjernen Hjernestammen og den forlengede marg 4.
5.
Ryggmargen Synsnervene
«Demyelinisering og aksonal degenerasjon i sentralnervesystemet» Demyelinisering betyr at myelinskjedene, som ligger som en slags isolasjonslag rundt hver nervetråd (akson) og som gjør at nervetråden kan sende elektriske impulser, blir angrepet og ødelagt, slik at signalene ikke når frem. Aksonal degenerasjon betyr at nervetrådene når myelinet er ødelagt degeneres og forsvinner.
• • • • • • • • • Definisjon av MS
Historikk
Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS Behandlingsmuligheter? Prognose?
Historikk
Jean – Martin Charcot f. 29.11.1825 Beskrev i artikelen Charcot JM (1868). "Histologie de la sclerose en plaques".
Gazette des hopitaux, Paris
patologisk.
41
: 554–55, sykdomskarakteristika klinisk og
Historikk
• • Frem til 1960 baserte diagnosen seg på kliniske funn og dissosiasjon i tid og lokalisasjon av utfall. Fra ca. 1960 kunne man påvise forandringer i spinalvæsken som støttet diagnosen.
Historikk
• • Fra ca. 1975 kunne man på rtg. Cerebral CT (Datastyrt snitt-røntgenfotografering av hjernen) se atrofi (svinn av vev) og store MS – plaque (arrforandringer). Fra ca. 1975 tilkom det elektrofysiologiske tester på ledningshastigheten i synsbanene (VEP), hørselsbanene i hjernestammen (BAER) og det somatosensoriske systemet (følesystemet) (SEP).
Historikk
• • Fra ca. 1985 kunne man se mindre MS forandringer (plaque) på MR. (Snittfotografering av kjernemagnetisk ressonans i ulike vev) Fra ca. 1990 kunne man med kontrast-MR skille ferske og eldre MS forandringer.
MR eksempler
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk
Sykdomsmekanismer
Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS Behandlingsmuligheter? Prognose? Oppsummering og spørsmål
Sykdomsmekanismer
• De fleste forskere i dag tror at MS skyldes et samspill mellom mange ulike faktorer..
• Genetisk disposisjon (arv) • Flere faktorer i miljøet (oppvekst) • Tilfeldigheter
Sykdomsmekanismer
Genetiske faktorer: Immunsystemet 1. Obduksjonsstudier på avdøde individer med MS viser immunaktivitet 2. Behandling som demper immunsystemet virker svært godt 3. Genetiske studier peker mot gener som styrer immunsystemet: HLA - gener
Er MS arvelig?
Enegget tvilling Toegget tvilling Søsken Forelder eller barn Halvsøsken Tante, onkel, kusine Adoptert søsken Hele befolkningen MS-risiko i prosent
Sykdomsmekanismer
Miljøfaktorer: Mulige risikofaktorer i miljøet for å utvikle MS: • Mangel på Vitamin D / sollys • • Røyking Epstein-Barr virus / kyssesyke
Sykdomsmekanismer
Migrasjon fra lav- til høyrisikoområde gir økt MS-risiko. Effekt av migrasjon størst før 15 års alder.
Sykdomsmekanismer
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk Sykdomsmekanismer
Hvem rammes av sykdommen?
Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS Behandlingsmuligheter? Prognose? Oppsummering og spørsmål
Hvem rammes av sykdommen?
• • • I Norge er det en forekomst på ca. 150 pr. 100.000 innbyggere. Det diagnostiseres 6 – 8 nye tilfeller pr. 100.000 innbyggere årlig. Dvs. at vi i Norge pr. dags dato har et sted mellom 7500 og 8000 pmMS og at ca. 300 nydiagnostiseres hvert år.
Hvem rammes av sykdommen?
• • Det er flest kvinner som rammes M:K < 1:2. Vanligste debutalder er 30 år, men sykdommen kan ramme barn og eldre. • Hos de som debuterer i barndom eller etter overgangsalder, er kjønnsforekomsten lik.
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen?
Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i?
Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS Behandlingsmuligheter? Prognose? Oppsummering og spørsmål
Hvilke typer inndeler man Ms sykdommen i?
• • • RRMS (relapsing – remitting); Atakkvis MS, tilbakevendende atakker som går tilbake helt eller delvis mellom atakkene. SPMS; Sekundær progressiv MS. Etter lengre eller kortere tid endrer sykdommen karakter fra RRMS til SPMS, som preges av langsom gradvis forverring uten forbedringsperioder i mellom. PPMS; Primært progressiv MS, der den rammede i minst 12 måneder har vist en jevn forverring uten tegn til bedre perioder.
Hvilke typer inndeler man Ms sykdommen i?
• • • Litt om «snill eller godartet» MS Hører inn under RRMS. Forekomst er usikker, fordi mange aldri får diagnosen.
Hvilke typer inndeler man Ms sykdommen i?
• • I 2004 møtte jeg en kvinne på poliklinikken som kom pga. nummenhet i den ene armen. I 1973 (21 år gammel) hadde hun vært innlagt ved RH pga. tåkesyn og svær ustøhet. Hun ble utredet og fikk en kortvarig kur med ACTH, som var den tids atakk behandling. Hun fikk diagnosen synsnervebetennelse. Symptomene hennes bedret seg spontant etter behandlingen.
Hvilke typer inndeler man Ms sykdommen i?
• • Hun hadde forandringer i spinalvæsken som var typiske for MS. Hun har senere (fra 1973 til 2004) levd normalt med full jobb, familie og barn.
Hvilke typer inndeler man Ms sykdommen i?
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i?
Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi?
EDSS Behandlingsmuligheter? Prognose? Oppsummering og spørsmål
Hvilke symptomer kan MS – sykdommen gi?
Definisjon av et MS attakk («relapse, exacerbation, skov, schub»: • • En episode med symptomer og utfall fra sentralnervesystemet som varer mer enn 24 timer i fravær av feber eller infeksjon. Attakket utvikles vanligvis subakutt i løpet av timer, dager eller uker, men noen ganger kan symptomer opptre mer akutt.
Hvilke symptomer kan MS – sykdommen gi?
• Hvor i sentralnervesystemet attakket skjer, bestemmer hvilke symptomer som utvikler seg
Hvilke symptomer kan MS – sykdommen gi?
• • • Motoriske: Kraftsvikt, nedsatt tempo og finmotorikk og spastisitet Sensoriske: Endret berøringssans, smertesans, leddsans, vibrasjonssans og temperatursans inklusive smerter Syn og hørsel: Tåkesyn - synstap, smerter bak øyet, skygger i synsfeltet, redusert hørsel og øresus
Hvilke symptomer kan MS – sykdommen gi?
• • Autonome utfall: Dårlig kontroll med urinblære eller tarm, seksuelle problemer, dårlig blodtrykksregulering med besvimelsestendens Lillehjerne/hjernestamme: utydelig tale, svelgevansker, dobbeltsyn, ansiktsskjevhet, balanse- og koordineringsvansker
Hvilke symptomer kan MS – sykdommen gi?
• • Emosjonelle symptomer: depresjon, oppstemthet og kognitiv svikt (orienteringsvansker eller redusert hukommelse) Fatigue (uforklarlig utmattethet fysisk og mentalt)
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi?
EDSS
Behandlingsmuligheter? Prognose? Oppsummering og spørsmål
Sengeliggende Død snakke) Avhengig av rullestol 2. Cerebellar functions ( 0=normal, 5 =så svær ataxi at Behov for gang hjelpemidler Økte problemer i gang funksjon ned) Normal nevrologisk øyne) Minimalt handicap 7. Cerebral (Mental) functions (0=normal, 5=demens) 8. Other functions (0=normal, 6=(nesten) blind på begge A. spasticity (0=Ingen, 3=alvorlig) B. Others (0=intet, 1= noe annet som bidrar til MS invaliditet)
140404 AGB Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.
Sengeliggende Død 0,0 Normal nevrologisk status 2), eller (to FS grad 3) eller (fem FS grad 2) 4,5 Gangdistanse 300 m uten hjelpemiddel Normal nevrologisk status Økte problemer i gang funksjon Minimalt handicap 7,5 Rullestolbruker hele tiden 9,5 Hjelpeløs sengeliggende 10 Død som følge av MS Avhengig av rullestol 2,0 Minimal funksjonhemming i ett FS (FS 2, de andre 0 eller 1) Behov for gang hjelpemidler 8,0 I seng eller stol mye av dagen. Har mye bruk av armer til måltider, egenstell mm 8,5 I seng mye av dagen. Trenger mye hjelp til måltider, stell mm 9,0 I seng hele dagen, kan kommunisere og spise/svelge
140404 AGB Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.
Normal nevrologisk status Sengeliggende Avhengig av rullestol Behov for gang hjelpemidler Økte problemer i gang funksjon Minimalt handicap Død
140404 AGB Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS
Behandlingsmuligheter?
Prognose? Oppsummering og spørsmål
Behandlingsmuligheter
• • Attakkbehandling Bremsemedisin 1.
2.
3.
Førstelinjebehandling Andrelinjebehandling Tredjelinjebehandling • Symptomlindrende behandling
Behandlingsmuligheter
Attakkbehandling: Indikasjon: • Attakker med signifikant funksjonssvikt hos personer med RRMS eller SPMS, hvor andre årsaker til funksjonssvikten er utelukket.
Behandlingsmuligheter
Attakkbehandling: • • • 3 - 5 dagers kur med høydose (500 – 1000g) Metylprednisolon evt. med gradvis nedtrapping over 12 dager. Plasmautskiftning kan vurderes ved manglende effekt av Metylprednisolon. (Intravenøs immunglobulin)
Behandlingsmuligheter
• Bremsemedisin; Førstelinjebehandling: • Interferon beta-1a (Avonex, Rebif) • Interferon beta-1b (Betaferon, Extavia) Glatimeracetat (Copaxone)
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Førstelinjebehandling: Hvordan gis bremsemedisin: • Avonex gis som sprøyte i muskel (intramuskulært) 30 mikrogram en gang i uka • • • Rebif gis som sprøyte i underhuden (subcutant) 22 eller 44 mikrogram tre ganger i uka Betaferon og Extavia gis som sprøyte i underhuden (subcutant) annenhver dag Copaxone gis som sprøyte i underhuden (subcutant) daglig
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Førstelinjebehandling: Virkningsmekanismer: • Interferron beta hemmer aktivering av T- lymfocyter og gir en «snillere» immunrespons ved at vandringen av betennelsesceller gjennom blod – hjerne barrieren hemmes. • Glatimeracetat (Copaxone) består av syntetiske peptider som likner myelin basisk protein. Tanken ved oppstart var at stoffet «lurte» immunapparatet slik at det angrep stoffer i preparatet og ikke myelin i nervesystemet. Nå nøyer man seg med å si at preparatet endrer immunprosesser som er viktige i utviklingen av MS.
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Andrelinjebehandling: • Natalizumab (Tysabri) • Fingolimod (Gilenya)
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Andrelinjebehandling: Administrasjon av Natalizumab (Tysabri): • 300 mg Tysabri gis som drypp direkte i en samleåre (intravenøst) i løpet av en time, etterfulgt av en times observasjon (for å oppdage evt. allergiske reaksjoner) hver 4. uke. Gis på sykehusavdeling eller poliklinikk med spesialtrent personale til stede.
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Andrelinjebehandling: Fingolimod (Gilenya): Virkningsmekanisme: • Blokkerer en reseptor på B- og T- lymfocyter, slik at de ikke vandrer ut fra lymfeknutene. • Det gir en omdistribuering av autoreaktive lymfocyter og redusert inflammasjon i sentralnervesystemet.
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Andrelinjebehandling: Fingolimod (Gilenya): Dosering: • En tablett 0,5 mg daglig.
Behandlingsmuligheter
Bremsemedisin; Tredjelinjebehandling: Mitoxantron • Cellegift som demper immunapparatet effektivt • • Ikke godkjent til bruk ved MS i Norge, men i USA og flere europeiske land. (Det må søkes individuelt for hver pasient). Kan være aktuell ved RRMS med høy sykdomsaktivitet, til tross for behandling med første- og andrelinjepreparat. • • Doseres som intravenøs infusjon som beregnes etter kroppsoverflate, hver 3. måned. Meget grundig kartlegging og oppfølging under behandling.
Behandlingsmuligheter
Symptomatisk behandling: • • Gange- og andre motoriske vansker – Fampridin (Fampyra), Kaliumkanalblokker, som bedrer motorikk, særlig gangfunksjon Indikasjon: MS i funksjonsgruppe EDSS 4 – 7 • • Utprøves ved spesialavdeling/poliklinikk Depottablett 10 mg 2 ganger daglig
Behandlingsmuligheter
Symptomatisk behandling: Spastisitet: • Baklofen • Benzodiazepiner • • Sativex Botox
Behandlingsmuligheter
Symptomatisk behandling: Smerter: • Håndkjøpspreparater (ASA, Paracet mm.) • Opioider (Kodein, morfin mm) • • • Neurontin Lyrica Carbamazepin
Behandlingsmuligheter
Symptomatisk behandling: Depresjon/angst: • SSRI preparater • TCAD • • Anxiolytica Samtaleterapi
Behandlingsmuligheter
Symptomatisk behandling: Blæreforstyrrelser: • Dempende medikamenter mot «urgency» (Toviaz, Vesicare etc) • RIK (Ren intermitterende kateterisering) «selvkateterisering»
• • • • • • • • • • Definisjon av MS Historikk Sykdomsmekanismer Hvem rammes av sykdommen? Hvilke typer inndeler man Ms-sykdommen i? Hvilke symptomer og utfall kan sykdommen gi? EDSS Behandlingsmuligheter?
Prognose?
Oppsummering og spørsmål
Prognose ?
• • Hver pmMS er unik. Sykdommen fluktuerer i sitt naturlige forløp og dette gjør det vanskelig å vite sikkert om den endring man opplever til det bedre eller verre, skyldes medisiner man bruker, andre forhold eller sykdommen.
Prognose ?
• Det svingende forløpet gir et stort marked for «mirakelkurer» og dessverre mye useriøse terapianbefalinger som av og til ukritisk videreformidles av media. (Eks: TV2s dekning av LDN behandlingens «fortreffelighet»).
Prognose ?
• For å kunne si med noen grad av sikkerhet om noe virker må man sammenlikne behandling/ikke behandling hos to ellers likeverdige grupper over lang tid, og måle om det er forskjell på gruppene.
Oppsummering og spørsmål
• • MS kan ikke kureres, men det finns gode medisinske anfallsdempende, bremsende og symptomlindrende virkemidler. MS beskytter ikke mot noe som helst, slik at alle nye symptomer skal tas alvorlig og utredes. Det kan være noe annet som ligger bak.