Transcript v/ Rune Midgard

Kontrovers ved MS
Er MS-rehabilitering en
kostbar, kortvarig
placebobehandling?
Overlege dr.med. Rune Midgard
Nevrologisk avdeling
Molde sjukehus
Hva er multippel sklerose ?
• CNS-spesifikk tilstand
• Inflammatorisk, demyeliniserende sykdom
• Debut i 20-40 års alder
• Initialt svingende forløp
• Akkumulasjon av funksjonssvikt over tid
• Vanlig årsak til kronisk nevrologisk funksjonssvikt hos unge
voksne
Estimated national
incidence and prevalence
Population
Incidence
Prevalence
5,9/100,000/ yr
165/ 100,000
(N=10 counties)
2,436,924
Spesifikke faktorer relatert til MS
• Største enkeltgruppe under 65 år som trenger
spesialisert nevrologisk rehabilitering
• Uforutsigbar, fluktuerende, men generelt progressiv
sykdom av natur skiller MS fra de fleste andre
tilstander
• Personer med MS viser også fluktuasjon fra dag til
dag/ time til time
• Sykdommen starter i ung voksen alder
RCT
Randomised
Clinical Trial
Mads Ravnborg, Odense, Danmark
Vi vil alle våre pasienter det beste!
WHO
«Rehabilitering av mennesker med uførhet er en
prosess med det siktemål å nå og vedlikeholde et
optimalt fysisk, sensorisk, intellektuelt, psykologisk og
sosialt funksjonsnivå. Rehabilitering sørger for at uføre
mennesker har de nødvendige redskaper for å oppnå
uavhengighet og selvbestemmelse»
Tradisjonelt , men ikke eksplisitt sagt, er
sykdomsmodifiserende behandling ikke sett på
som rehabilitering, mens symptomatisk,
farmakologisk behandling er vanligvis akseptert
innenfor definisjonens grenser.
• WHO – International Classification of
Functioning (ICF)
• Rammeverk for moderne rehabilitering
• Omfattende, mangefasettert prosess på grunn av den vidtfavnende
definisjonen og de mangeartede behov hos personer med MS
• To innfallsvinkler for forskning
1. Altomfattende modell der det helhetlig tas høyde for samtlige individuelle
behov (multidisiplinær rehabilitering) – høystandard MS omsorg
2. En prosess orientert mot spesifikke, veldefinerte helseproblemer
Forskning
publisert og katalogisert i PubMed
• 1991 – 2001
(søkeord – MS og rehabilitering)
• 218 publikasjoner
• 2002 – 2012
• 535 publikasjoner
• 2002 – 2012
(søkeord – MS + rehabilitering + randomiserte kliniske
studier)
• 51 publikasjoner
Metodologiske utfordringer
•Bruk av venteliste-kontroller
•Mangel på dobbelt-blind design
•Mangel på forhåndsdefinerte endepunkter
•Svakt definerte intervensjoner
•Mangel på statistisk korreksjon for multiple
målinger
To sentrale studier som hyppig refereres
• Freeman JA et al.
The impact of inpatient
rehabilitation on progressive MS
• Solari A et al.
Physical rehabilitation has a
positive effect on disability in
multiple sclerosis patients
Ann Neurol 1997; 42: 236-44
Neurology 1999; 52: 57-62
Freeman JA et al.
The impact of inpatient rehabilitation on progressive MS
Ann Neurol 1997; 42: 236-44
• 279 pasienter evaluert.
Inkludert 66 pasienter; Behandling = 32; Kontroll = 34
• Gjennomsnittlig 20 dager behandling;
2 x 45 min fysio + en økt med ergo dgl (+nevropsykolog, logoped, sosionom)
• Ventelistekontroller; 6 uker venting uten terapi
• Målemetoder:
Expanded Disability Status Scale – Functional Independence Measurement
(motorisk domene) - London Handicap Scale
• Uendret EDSS; bedring i tre motoriske domener av FIM, men ikke mobilitet;
bedring målt med LHS
• Totalt sett en svak behandlingseffekt ( FIM = 0.21; LHS = 0.23)
Solari A et al.
Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients
Neurology 1999; 52: 57-62
• 304 pasienter evaluert.
Inkludert 50 pasienter; Behandling = 27; Kontroll = 23
• Tre uker behandling; 2 x 45 min + hjemmeøvelser
• Kontroll – kun hjemmeøvelser etter en dags instruksjon
• Målemetoder:
Expanded Disability Status Scale – Functional Independence
Measurement (motorisk domene) – Short Form – 36 (SF-36)
• Uendret EDSS; bedring i tre motoriske domener av FIM, men ikke
mobilitet etter 15 uker; bedring målt med SF-36 (mental funksjon)
• Totalt sett svak behandlingseffekt som varte 6 uker, men var borte
etter 12 uker
Storr LK et al.
The efficacy of multidisciplinary rehabilitation in stable multiple sclerosis patients
Multiple Sclerosis 2006; 12: 235-42
Storr LK et al.
The efficacy of multidisciplinary rehabilitation in stable multiple sclerosis patients
Multiple Sclerosis 2006; 12: 235-42
• 233 pasienter evaluert.
Inkludert 90 pasienter; Behandling = 38; Kontroll = 52
• Dobbelt blind, randomisert parallellgruppe design
• 35.5 dagers behandling (22-47d) innlagt ved Haslev; multidisiplinær
tilnærming (fysio, ergo, psykolog, sosionom, sykepleier, nevrolog)
• Individuell fysio 45 min 4-5 x uke; ergo 30 min 3 x uke; egentrening 30-60
min dgl
• Kontroll – ingen spesifikk behandling
• Målemetoder: MSIS, EDSS, Guy’s Neurological Disability Scale, 9HPT, TW10,
Functional Assessment in MS (FAMS), Life Appreciation and Satisfaction
Questionnaire (LASQ)
• Ingen enkeltskala eller subskala nådde signifikant endring
• Distinksjon rehabilitering vs rekreasjon
Smedal T et al.
The influence of warm versus cold
climate on the effect of
physiotherapy in multiple sclerosis
Acta Neurol Scand 2011; 124: 45-52
Varmt: (seint september og tidlig november)
Tenerife, Spania – gjennomsnittlig
morgentemperatur 22.8°C (19.8-27.0°C)
Relativ fuktighet: 74.5%
Kaldt: (seint september og tidlig november)
Hakadal, Østlandet – gjennomsnittlig
morgentemperatur 3.0°C ( ÷ 5 – 11.4°C)
Relativ fuktighet: 77.0%
Smedal T et al.
The influence of warm versus cold climate on the effect of physiotherapy in multiple
sclerosis
Acta Neurol Scand 2011; 124: 45-52
• 60 pasienter (To grupper à 30 personer)
• Randomisert cross-over studie; 4 uker individualisert fysioterapi i varmt og
kaldt klima; 60 min dgl 5 dager ukentlig i fire uker (Bobath konsept) + frivillig
egenaktivitet ca. 1 time dgl. Ikke multidisiplinær rehabilitering, kun
fysioterapi for å bedre motorisk kontroll
• Primært endepunkt – 6-minutters gangtest (6MWT)
• Sekundære endepunkter – TUG, 10MTW, Berg Balanseskala, Trunk
Impairment Scale, Borg Rating of Perceived Exertion Scale, MSIS-29, FSS,
Modified Health Assessment Questionnaire, 11-pkt Numerical Rating Scale
• 6MWT – økt gangdistanse etter 4 uker: Spania – 70m; Norge – 49m; Måned
3: Spania – 45m; Norge – 33m. Måned 6: Spania – 43m; Norge – 20m: p =
0.048)
Jennifer A Freeman,
E Diane Playford,
Plymouth og London , UK
• Fra det øyeblikk diagnosen MS er stilt, blir
personen forvandlet til «en person som lever
med MS»!
• Flertallet av pasienter erfarer et mangfold av
sammenvevde fysiske, kognitive og
psykososiale problemer som typisk
progredierer med tiden og som uten unntak
har en negativ effekt på pasient og pasientens
familie
• Hvilken støtte ville vi trenge fra helse- og
sosialvesenet for med noen grad av suksess å
kunne tilpasse oss de stadig endrete krav MSsykdommen stiller til oss?
• Bak mange slike spørsmål ligger konseptet rehabilitering
som i følge WHO er
«en problemløsende utdanningsprosess som
gjør dem som er uføre på grunn av skade eller
sykdom i stand til å erkjenne sitt optimale
fysiske, mentale og sosiale potensiale og gjør
det mulig å bli integrert i det best tilrettelagte
fysiske og sosiale miljø»
• Rehabilitering er ikke en spesifikk behandling av et
enkeltstående, distinkt symptom
• Rehabilitering er fortrinnsvis et konsept der uførhet i
alle sine avskygninger behandles på en koordinert
måte av de ulike medlemmer i det multidisiplinære
team
• Tung utdanningsmessig vekting som en integrert del
av rehabiliteringen tar sikte på å utstyre pasienten
med mestringsferdigheter som gjør dem i stand til å
håndtere funksjonsutfall og finne løsninger på ulike
utfordringer
Khan F et al.
Multidisciplinary rehabilitation in adults with multiple sclerosis.
Cochrane Library 2011, Issue 12 (Ti studier; ca. 1000 pasienter)
• Multidiplinære rehabiliteringsprogram ved MS endrer ikke nivået av
funksjonsutfall, men kan forbedre erfaringen personer med MS har når
det gjelder deltakelse og aktivitet
• Regelmessig evaluering og vurdering med tanke på rehabilitering
anbefales
• Videre forskning knyttet til endepunkter, optimal intensitet, hyppighet
og kostnadseffektivitet vurdert under en lengre tidshorisont er
nødvendig
• Videre forskning må konsentrere seg om metodologisk og vitenskapelig
robusthet i framtidige kliniske studier
Rietberg MB et al.
Exercise therapy for multiple sclerosis.
Cochrane Library 2011, Issue 1 (Ni studier; 260 pasienter)
• Resultatene antyder at øvelsesbehandling kan være fordelaktig for
personer med MS som er utenfor en attakkepisode
• Det er et presserende behov å komme til enighet om et kjernesett av
endepunkter til bruk i kliniske studier ved øvelsesbehandling
• Framtidige studier må inneholde
• Eksperimentell kontroll over «dosering» av intervensjon/ øvelse
• MS-type (grad av invaliditet og forløpsform)
• Bør inneholde tilstrekkelig kontrast mellom gruppene for intervensjon og
kontroll
• Ingen skadelig effekt av øvelsesbehandling er beskrevet i noen av de
vurderte studiene
Rosti-Otajärvi EM et al.
Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis.
Cochrane Library 2011, Issue 11 (Fjorten studier; 770 pasienter)
• Kognitiv svikt er vanlig ved MS; opptrer hos 50-60% av pasienter når
sykdomsforløpet ses som et hele
• Nevropsykologisk rehabilitering tar sikte på:
• Redusere kognitiv svikt
• Redusere de skadelige effekter av kognitive funksjonsutfall
• Støtte pasientens oppmerksomhet og evne til å ta hensyn til kognitive funksjonsutfall i
hverdagen
• Svake holdepunkter for at nevropsykologisk rehabilitering reduserer
kognitive symptomer ved MS
• Kognitiv trening kan i enkeltstudier antyde en viss bedring av
korttidshukommelse, arbeidshukommelse og umiddelbar visuell
hukommelse
• Små studier og metodologiske svakheter reduserer kvaliteten av den
foreliggende kunnskap/ evidens
• Er rehabiliteringsintervensjoner kostnadseffektive?
• Spørsmålet lar seg ikke besvare på grunn av manglende studier
• Studier viser at indirekte kostnader klart overstiger direkte kostnader
ved MS
• Direkte kostnader (25-30%) = Sykehusopphold, polikliniske tjenester,
sykehjem, legemidler
• Indirekte kostnader (70-75%) = Korttidsfravær og tapt produksjon,
uførepensjon, tapte produksjonsinntekter grunnet tidlig pensjon, tapte
produksjonsinntekter grunnet tidlig død, omsorg og pleie fra familie og
venner
• Studiene gir tross alt holdepunkter for bedring i aktivitet, deltakelse,
symptomatisk bedring på mange punkter og bedre mestring i hjem og
på arbeid og helhetlig bedret helserelatert livskvalitet
• Rehabilitering tilsvarer derfor ikke placebo!
• Det er et påtrengende behov for vel utførte langtidsstudier av
rehabilitering ved MS for å etablere effekten av ulike former for
rehabiliteringsintervensjoner
• Klinisk relevante endepunkter
• Ulike MS-typer
• Ulike nivå av uførhet
• Hovedprioritet:
• Hvem har størst nytte av og bør få spesialisert/
spesifikkrehabiliteringsintervensjon?
• Manglende evidens er ikke det samme som evidens mot den
foreliggende prosedyre
• Nevrologisk ledet spesialistteam i rehabilitering
• Nevrolog, fysikalsk medisiner, sykepleier, fysioterapeut, psykolog, sosionom, ergoterapeut, logoped
(nevroplastisitet)
• Samarbeid mot et felles mål kortsiktig og langsiktig
• Målsettingene skal evalueres kontinuerlig
• Initialt, tidlig, seinere og ved framskreden sykdom
• Informasjon – effekter og konsekvenser
• Individ, familie og sosiale omgivelser
• Egenomsorg
• Emosjonell støtte og informerte råd
•
•
•
•
•
•
•
Symptomlindring og uførhetshåndtering
Eliminere barrierer – arbeid, utdanning, transport
Adekvate og tilpassede samfunnsmessige tilbud
Adekvate pleieinstitusjoner
Intern integrasjon i helsetilbudet (sykehus, poliklinikk, primærhelsetjeneste)
Høy kvalitet, fleksibel, til tiden og evidens-/ erfaringsbasert
Hjemmebasert og regionalt rettferdig/ like tilbud
• Rehabilitering – diagnostisk fase, initiale symptomer og diagnose;
immunmodulerende behandling
• Vedlikehold – minimal uførhet, RR-MS med attakker med delvis
eller komplett remisjon; noe uførhet; gradert uførepensjon; noe
avhengighet av andre når det gjelder sosiale og hjemlige
aktiviteter
• Forebygging – moderat uførhet; progressiv økning i begrensninger
i aktivitet; avhengig av andre når det gjelder personlige ADLaktiviteter
• Palliasjon – alvorlig uførhet; mer eller mindre totalt avhengig av
andre; pleieinstitusjon; høyere rate av kompliserende medisinske
tilstander
Spissformulert konklusjon
«Hvis du konfronteres med virkeligheten
og skal mestre en myriade av symptomer
som har avgjørende innvirkning på
livskvaliteten uten at det foreligger noen
kur mot tilstanden, hvilken intervensjon
vil du velge: rehabilitering eller en
likeverdig sukkerpille?»
Kliniken Valens, Sveits
Komponenter i omfattende rehabilitering
• Individualisert pasientsentrert behandlingsplan med
aktiv pasientdeltakelse
• Prioritert målsetting gjennom en interdisiplinær
prosess
• Aktiv pasientdeltakelse for å oppnå målsettingen
• Målene bør resultere i forbedring av pasientens
personlige potensiale
• De målte endepunkter bør vise redusert funksjonstap
og forbedring i aktivitet og deltakelse
NHMRC =
National Health
and Medical
Research Council
• Å være kritisk til verdien av multidisiplinær
Michael Hutchinson, rehabilitering ved MS er nesten som å benekte
Dublin, Ireland
betydningen av mødre og eplekake
• En viktig kontinuerlig oppgave er å bidra til økt aksept
for rehabilitering som verdifullt behandlingsvalg
• Rehabilitering er kostbart
• MS-samfunnet ser behovet for regelmessig tilgang til
øvelsesprogrammer og vedlikeholdsbehandling som
sekundært gir gevinst i form av bedre humør og
mindre sosial isolasjon
• Det er urovekkende at vår kunnskapsbase er så dårlig
at temaet kan være kontroversielt
• Vi trenger færre oversikter og mer evidens fra fagfolk
innen rehabilitering
Spørsmål?