Transcript skademeldingsskjema

SKADEMELDING - BILGLASS
FORSIKRINGS
OPPLYSNINGER
Selskap
E-post
Adresse
Er De registrert næringsdrivende etter lov
om merverdigavgift.
Forsikringstakers navn
Telefon
Postnr.
BIL OG FØRER
Ja
Nei
Bilens fabrikat, type og årsmodell
Kjennemerke
Biltype
Km-stand på skadedagen
Personbil
Føreres navn
Varebil
Lastebil
Skadeårsak
Buss
Annen
Født
Når inntraff skaden?
Skadested
SKADEN
Er det ved bilkontroll før skaden gitt påbud om utskifting av ruten(e)
Ja
Nei
Ja
Nei
Har de tidligere hatt ruteskade(r)
Hvis Ja - når:
Foreligger kasko eller bilglassforsikirng dekkes i hendhold til forsikringsvilkårene bruddskade på bilrute ved stensprut eller annen plutselig og tilfeldig ytre påvirkning.
En frontrute som skiftes fordi den er blitt ripet på grunn av vindusviskernes bruk, erstattes defor ikke. Selskapet betaler heller ikke for en knust frontrute hvis den før skaden var
så sterkt ripet at den av Bilkontrollen ville blitt påbudt skiftet.
Undertegnerne bekrefter at de gitte opplysninger er korrekte og at det ikke foreligger opplysninger om andre forhold som kan ha innvirkning på erstatningsplikten.
Dato, forsikringstakers eller førers underskrift
Er den skadede rute
Frontrute
Siderute
Bakrute
I småbiter
Rosett
Lengre sprekker
Lite
Moderat
Meget
Herdet glass
Laminert glass
Farget laminert
Oppvarmet
Regnsensor
Kamera
Herdet glass
Laminert glass
Farget laminert
Oppvarmet
Regnsensor
Kamera
Hvordan er ruten skadet?
VERKSTEDETS
OPPLYSNINGER
Den gamle ruten er av type
Den nye ruten er av typen
Merkostnader for dyrere glasskvalitet
(betales av kunden) Kr.
Annen (angi hvilken)
I hvilken grad var glasset ripet på forhånd
Egenandel betalt av kunden
Kr.
Dato, verkstedets underskrift (før også opp adresse og telefonnummer hvis disse ikke fremgår av vedlegg)
SKADEMELDINGSKJEMA: PRINT TEAM AS 92063388.
SKRIV UT