Transcript Per Andreas Langeland

Troverdige
ulykkesundersøkelser
Granskingskonferansen Stavanger 17.-18. sept. 2013
Per Andreas Langeland
havariinspektør
Troverdige ulykkesundersøkelser
Et viktig mål for SHT er å gjøre grundige
undersøkelser og presentere dette på en måte
som inngir tillit eksternt.
Foredraget vil vise eksempler på undersøkelser
som viser hvordan ulike metodiske tilnærminger
kan bidra til å nå et slikt mål.
Denne versjonen avviker noe fra det som ble presentert på konferansen.
Havarikommisjonen – historikk
• Ad hoc kommisjoner for flyulykker ble oppnevnt etter militær modell
fra 1923. Påtalemyndigheten var representert
• Flyhavarikommisjonen (HSL) ble etablert med faste medarbeidere
fra 1989, administrert av SD. Påtalemyndigheten ble nå utelatt. Fra
1999 egen etat
• Fra 2002 undersøker kommisjonen jernbaneulykker
• Fra 1. september 2005 undersøker kommisjonen veitrafikkulykker
• Fra 1. juli 2008 undersøker kommisjonen sjøulykker
→ Nasjonal undersøkelsesmyndighet for hele transportområdet
SHT – formål og avgrensning
• SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor
luftfarts-, jernbane-, vei- og sjøfartssektoren
• Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold
som antas å ha betydning for forebyggelsen av
transportulykker
• SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller
strafferettslig skyld og ansvar
Roller og motiver i forbindelse med en ulykke
Ansvarlige
virksomheter og
produsenter
Intern gransking
og/eller umiddelbare
reaksjoner/tiltak
Overlevende og
pårørende/etterlatte
Årsak, ansvar/skyld
og straff
Havarikommisjonen
”Ren” (uavhengig og
helhetlig) sikkerhetsundersøkelse
Tilsynsmyndighet/
Direktorat
Umiddelbare
reaksjoner/pålegg
Media
Sensasjon, salg
Utpeke
”syndebukk”
og/eller ”helt”
Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø
Påtalemyndighet/politi
Strafferettslig
ansvar/skyld
Forsikringsselskaper
Erstatningsoppgjør
Noen viktige felles prinsipper og
føringer i lovgivningen – på tvers av transportgrenene
§ Varsling
§ Tilgang til alt relevant materiale
§ Forklaringsplikt til undersøkelsesmyndigheten m.v.
§ Taushetsplikt
§ Utkast til undersøkelsesrapport er unntatt offentlighet
§ Rapport kan ikke brukes som bevis i straffesak
§ Felles mål: Forhindre ”nye” ulykker – forbedre sikkerheten
§ Undersøkelsesrapport:
hendelsesforløp, årsaksforhold og sikkerhetstilrådinger
Mål for kommisjonens virksomhet
«SHT skal utarbeide rapporter om undersøkelser og
sikkerhetsfunn på en måte som fører til tillit i
fagmiljøet og samfunnet for øvrig»
Tillit (som resultat)
Troverdig (som produkt)
Habil* (som egenskap)
*kompetent og uavhengig
Utvikling i syn på ulykkesårsaker
1. Skjebne/tilfeldighet
3. System
Ledelse
2. Person
Individ
Helhetssyn på ulykkesfenomenet
Teknisknaturvitenskapelig
tilnærming:
Fysikk
Kjemi
Samfunnsvitenskapelig
tilnærming:
Psykologi
Biologi
Sosiologi
Statsvitenskap
Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø
Årsak – et filosofisk spørsmål
“Vi er aldri, på grunn av et enkelt tilfelle, i stand til å
klarlegge en kraft eller en nødvendig forbindelse som
knytter virkning til årsak, noe som gjør at et fenomen
følger ufeilbarlig av et annet. Vi er bare i stand til å
registrere at en hendelse følges av en annen.”
David Hume (1739)
1
2
3
Vil i foredraget vise eksempler på tre læringsmodeller
Brann i hurtigruteskipet Nordlys
Ålesund 15.9.2011
Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø
Situasjonen ved kai dagen etter
Foto: Sunnmørsposten/Roger Engvik
Hendelseskjede – Nordlys
Tiltrekking av
pumpe
Pumpe
løsner
Dieselrør
vibrerer
Dieselrør
utmattes
Brudd i
dieselrør
Hoved- og
hjelpemaskiner
stopper
Brannalarm
utløses
Diesel
spruter på
varm
motordel
Nødgenerator
starter, men
stopper igjen
Diesel
antenner
Skipet bukseres
til kai
Hurtigutviklende brann ved
styrbord hovedmotor
Maskinbesetning fanges av
varme og røyk
Stab-finne
kolliderer
med kai
Fylling av
sjøvann i
flere
avdelinger
Sjøvann
trenger inn
i skipet
1
To personer
omkommer,
tre skades
Skipet
krenger til
kritisk nivå
Deduktiv metode
(«regelbasert» tilnærming)
Innledende sikkerhetsproblemer
Brannalarm
utløses
Brudd i
dieselrør
Diesel
spruter på
varm
motordel
1
2
Ikke
tilstrekkelig
festing av
pumpe
(kap. 2.3.1)
Hoved- og
hjelpemaskiner
stopper
Diesel
antenner
Hurtigutviklende brann ved
styrbord hovedmotor
3
Ikke
tilstrekkelig
isolering av
varme
overflater
(kap. 2.3.2)
Nødgenerator
starter, men
stopper igjen
Punktslukkeanlegg aktiveres
ikke umiddelbart
(står i manuell)
(kap. 2.3.3)
Skipet bukseres
til kai
4
Diesel- og
luftforsyning
til
hovedmotor
stenges ikke
ned
(kap. 2.3.4)
Stab-finne
kolliderer
med kai
Maskinbesetning fanges av
varme og røyk
5
CO2slukkeanlegg
ikke
aktivert
(kap.
2.3.5)
Sjøvann
trenger inn
i skipet
To
omkommer,
tre skades
6
Begrensede
evakueringsmuligheter
fra
verkstedet
(kap. 2.3.6)
Fylling av
sjøvann i
flere
avdelinger
Skipet
krenger til
kritisk nivå
7
8
9
10
Luftspjeld til
nødgenerator
lukker
(kap. 2.3.7)
Stabilisatorfinner ble ikke
tatt inn
(kap. 2.3.8)
Utett skott
mellom
lasterom
(kap. 2.3.9)
Skipet tåler ikke
fylling i to
avdelinger
(kap. 2.3.10)
Modellering av årsaksfaktorer:
- Identifikasjon og isolering av faktorer (analyse)
- Setter det sammen til en helhet (syntese)
Typiske inndelinger
• Hendelser
• Menneskelige aksjoner
• Tilstander
• Organisatoriske elementer
• Myndighetsutøvelse
• Regelverk
Modellering av årsaksbildet - Nordlys
ULYKKESKART - MS NORDLYS
1. Regelverk
Regelverk krever
ikke at varme
flater skal være
identifisert
2. Tilsyn
Manglende
oversikt over
varme overflater
Utdaterte
sjekklister
Skifte av
drivstoffpumpe
ikke vurdert som
kritisk
Regelverk krever
ikke at
lokaltvirkende
slukkeanlegg skal
virke automatisk
Krav om standard
for toavdelingsskade
hadde ikke trådt i
kraft
CO2 tillatt som
hovedslukkemiddel i
maskinrom
Manglende
kontroll av
etterlevelse av
styringssystem
Tilsynene avdekket
ikke at
nødgenerator ikke
var selvbærende
Tilsynene for
ettergivende med
å godta dør
mellom lasterom
Manglende
oversikt over
varme overflater
3. Rederiets
sikkerhetsstyring
Manuell aktivering
av lokaltvirkende
slukkeanlegg ikke
risikovurdert
Mangler
prosedyrer for
trening på bortfall
av personell
Lokaltvirkende
slukkeanlegg var
satt i permanent
manuell modus av
praktiske hensyn
Varapersonell ikke
forberedt til å
overta oppgaver
Tilsynene avdekket
ikke slitasje i
pakninger på dør
mellom lasterom
Manglende
arbeidsbeskrivelse
for skifte av
pakninger rundt
vanntette dører
Lekkasje i styring
av spjeld ikke
kompensert for
Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av
pumpe og isolasjon av varme overflater
4.Latente
fysiske
tilstander og
aktøraktiviteter
5.
Hendelsesforløp
Løse bolter.
Tiltrukket med for
lite moment,
vibrasjoner i
dieselrør
Varm, uisolert
indikatorkran på
styrbord motor
Utmattingsbrudd i
dieselrør, lekkasje
på varme flater
Diesel
antenner
Lokaltvirkende
slukkeanlegg
aktiveres ikke (står
i manuell modus)
Maskinbesetning
fanges av varme og
røyk
Ikke direkte
evakueringsmulighet fra
verkstedet
Bortfall av
personell
Luft- og
dieselforsyning
stenges ikke
Hovedmaskiner
stopper,
nødgenerator
starter
Kapteinen manglet
oversikt over hvor
mannskapet
befant seg
Kvelningsfarlig
CO2slukkeanlegg
aktiveres ikke
Nødgenerator
stopper
Luftspjeld lukker,
motor går varm
Buksering
til kai
Stab-finne
kolliderer
med kai
Utett dør i skott
mellom lasterom
Sjøvann trenger
inn og fyller flere
avdelinger
Skipet krenger til
kritisk nivå
Hurtigutviklende og vedvarende brann
SHT SJØ Rapport 2013/02
Grunnstøting med «Full City»
Langesundsbukta 31.7.2009
Foto: politiet
pd.no 18.4.2013
Foto: NRK/Anette Dotseth Stensholt
Foto: Bamble kommune
Full City til ankers i Langesundsbukta
• Skipsagenten
henviste skipet til
Såstein ankringsområde
• Brevik VTS bekreftet
Såstein som
ankringsplass
Grunnstøting
• Værvarsel tilsa kuling
og storm
Såstein
ankringsområde
• Motstridende
forventninger kaptein
– agent – VTS
Ankringssted
Illustrasjon: Kartverket/SHT
SHT SJØ Rapport 2013/08
Ulike rolleforventninger
• Skipsagenten forutsatte
at kapteinen ville foreta
selvstendige vurderinger
• Ankringsområdet lå
utenfor virkeområdet til
Brevik VTS
• Kapteinen trodde han
var underlagt norske
myndigheter
Kaptein
Beslutning
om å ligge til
ankers ved
Såstein i
sterk vind
Brevik
VTS
Skipsagent
Beslutning om å ligge til ankers ved Såstein
som samspill mellom tre aktører
Transparente utledninger
Funn
med tilhørende
pålitelighet
Hypotese
Konklusjon
med tilhørende
usikkerhet
angitt med grad av
usikkerhet
Flere funn/
hypoteser
premisser
Premissene danner grunnlaget for å kunne stole på
konklusjonens berettigelse
Hvorfor kom Full City i drift?
To mulige konklusjoner
Ankeret
brakk
Ankerfestet
slapp
Funn av en klo i
driftebanen
Dimensjonering av
ankeret
Erfaring fra tidligere
hendelser
Opp mot grensen av det ankeret var dimensjonert
for å tåle for å holde skipet i posisjon. Ikke
dimensjonert for å stoppe et skip som er i drift
Hva kunne forhindret grunnstøting?
- Vi har knapt med tid når et skip begynner å drive, men vi
burde ha god nok tid til å sende ut en taubåt
Pensjonert trafikkleder fra Brevik VTS til NRK, april 2010
Full City dregget
i 35 min
Såstein
Hastighet:
1,5 kn
1,2
nm 1,0
nm
0,8
nm
0,6
nm
Funn av
ankerklo
0,4
nm
0,2
nm
Vind kl. 23-01:
SV Beaufort 8-9
(Sterk kuling –
liten storm; 1923 m/s)
Vurderinger av taubåt
Taubåt har lang
responstid (1 time)
Usikker effekt
Usikkerhet mht
feste av slep
Uvær varslet i god
tid
Uværet vil
eksponere
ankringsplassen
Tar tid å få skipet
manøvreringsdyktig
Taler for å gjøre vurderinger i forkant
2
Induktiv metode
(erfaringsbasert tilnærming)
Mulighetene ligger i tidlig fase
Forlate
plassen?
Ankre opp?
Hive inn anker,
starte maskin?
Grunnstøter
Dregger
Oppbygging av fare
Assistere?
Alternativer og muligheter
Nei
Ja
Kontroll kan opprettholdes
Ja
Kontroll kan gjenvinnes
Ja
Påtale vs. sikkerhet
Havarikommisjonens
konklusjon
(nrk.no)
Kapteinen fikk 6 måneders betinget
fengsel for å:
• Forsettlig eller uaktsomt å overtre sine
plikter om å navigere på sikker måte
(skipssikkerhetsloven § 60)
•
Forsettlig eller grovt uaktsomt
vesentlig å overtre sin plikt om å treffe
tiltak for å hindre-, varsle om- og
rapportere forurensning
(Forurensningsloven § 78 b, skipssikkerhetsloven § 65)
Hør for øvrig radiodokumentaren «Full City, null kontroll» på
NRK P2, november 2012:
http://www.nrk.no/nett-tv/klipp/871500/
«De største mulighetene for å forebygge
lignende hendelser i norsk farvann ligger
i organisering og utøvelse av
myndighetenes sjøtrafikktjeneste.
Dersom denne gis en mer aktiv rolle,
mener SHT at dette kan veilede både
agent og skip til å gjøre beslutninger som
ivaretar sikkerheten på en bedre måte.»
Tilbake til filosofen …
“Vi er aldri, på grunn av et enkelt tilfelle, i stand til å
klarlegge en kraft eller en nødvendig forbindelse som
knytter virkning til årsak, noe som gjør at et fenomen
følger ufeilbarlig av et annet. Vi er bare i stand til å
registrere at en hendelse følges av en annen.”
David Hume (1739)
Hendelseskjeder vs. variabilitet
• Ikke alle ulykker har et like åpenbart «hendelsesforløp»
• Noen ulykker består tilsynelatende bare av én eller
noen få hendelser
Variable
tilstander
Hendelsesforløp
Hendelse
Trafikkulykke i Alta 1. januar 2009
- 3 personer omkom
Foto: Altaposten/Vidar Kristensen
VEI Rapport 2013/03
Sidekollisjon på rett veistrekning
Veiens tilstand september 2008
Foto: Statens vegvesen (vidcon)
Dokumentasjon av veitilstand
Foto: GeoFinnmark as
Sporene i grove trekk
Stigninger i spor
Fv 13 Alta, vestgående felt v/avkjørsel til nr. 185/187
profilhøyde [m]
11,60
11,55
6%
11,50
12%
11 %
11,45
4%
14 %
11,40
0
0,5
1
1,5
1%
26 %
2
avstand fra senterlinje [m]
12 %
2,5
3
Krefter, helling og friksjonsbehov
µ = friksjonskoeffisient
R = friksjonskraft
N = normalkraft
α
α
Teoretisk: Kontrollert sideforflytning når tan α < µ
(på rett og flat veilinje)
Dvs. sporhelling på 20 % (0,20) krever friksjon over 0,20.
Simulasjon av mulig hendelsesforløp v=40 km/t; µ=0,24
1
Kommer ned i
sporene fra
venstre side.
Fart ca. 40 km/t
Friksjon målt til
0,24
2
Syringsvinkel
4°mot
venstre.
Genererer
rotasjonsbevegelse
3
Forhjulene
klatrer opp,
bakhjulene
kommer ikke ut
av sporene
4
Kraftig rotasjon mot
venstre som ikke lar
seg korrigere med
rattbevegelse til
høyre
3
Abduktiv metode
(eksperimentalbasert tilnærming)
Analyse
• Føreratferden har ikke avveket fra det som kan
forventes eller kreves av en bilfører
• Bilen var i god stand med egnede dekk for føret
 Det var for liten friksjon tilgjengelig for å kunne
manøvrere bilen kontrollert sideveis i kjørefeltet
Konklusjon
• Veitilstanden bidro vesentlig til at ulykken skjedde
• Mangel på definerte tilstands- og tiltakskrav for
spordannelser på fylkesvei kan ha medvirket til at
veiens tilstand fikk utvikle seg til å bli sikkerhetskritisk
Medieomtale
Aftenposten.no:
TV2.no:
«Rapport: Dårlig vei
årsak til dødsulykke»
«Dårlig vei kostet tre
personer livet i Alta»
Respons hos mottaker
«Det er første gang vi får et så ensidig fokus på at det
er veiens tilstand.
Jeg mener at man kanskje har gått vel langt i
havarikommisjonen i å utpeke veien som en
hovedårsak»
Vegvesenets regionvegsjef til TV2 25.8.2010
Sluttsats
• SHTs undersøkelser kan avvike fra andres
undersøkelser og oppfatninger av årsaksforhold
• Våre konklusjoner og anbefalinger skal være knyttet til
områder vi mener har størst sikkerhetsmessig
forbedringspotensial. (SHT gir ikke konkrete forslag til løsning)
• Troverdigheten av SHTs arbeid avhenger av om vi
lykkes med den metodiske tilnærmingen, og at denne
gjøres tilstrekkelig transparent
Takk for oppmerksomheten !
[email protected]