Transcript Symfoni default letter

Helsedirektoratet
avd. sykehustjenester
v/ Brit Roland
Pb. 7000 St. Olavs plass
0130 Oslo
Saksbehandler
Marit Bergum Hansen
Vår dato
11.12.2012
Vår referanse
2012-092
Deres dato
20.09.2012
Deres referanse
12/7593
Vedr. høringsutkast - retningslinje for barselomsorgen. Nytt liv og trygg barseltid for
familien
Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør (RBUP Øst og Sør), viser til
mottatt høringsnotat av 20.09.2012 vedrørende forslag til retningslinje for barselomsorgen.
RBUP Øst og Sør er en kompetansegivende organisasjon, som gjennom forskning og undervisning
arbeider for å støtte og bedre tjenestene for barn og unge. Vi takker for anledningen til å uttale oss
om denne retningslinjen.
Vi hilser de nye nasjonale retningslinjene for barselomsorgen meget velkommen. Dette representerer
et stort fremskritt for barselomsorgen forutsatt at retningslinjen implementeres gjennom
 økning av antall stillinger for jordmødre og helsesøstre
 styrking av hjemmebesøk som metode
 styrke forskningsinnsatsen om det som hemmer og fremmer det psykologiske svangerskapet
 konkrete avtaler mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene om ansvar og roller i tråd med
samhandlingsreformen
Vi vil fremheve at den somatiske delen av retningslinjene er grundige og gode. Når det gjelder
psykologisk forskningskunnskap og spedbarnsforskningen, bygger man ikke i tilstrekkelig grad på
dette. Vår anbefaling er at dette får en vesentlig større plass. Sentrale tema er stressreduksjon hos
gravide, omsorg for mor og barn, etableringen av utviklingsstøttende samspill, trygg tilknytning samt
atferd-cog emosjonsregulering.
I tillegg vil vi peke på behovet for supplering av de nye nasjonale retningslinjene gjennom egne
veiledere for sårbare grupper slik det er foreslått. Det er spesielt viktig å utvikle en ny type
barselomsorg i familier med ikke-vestlig bakgrunn og svakt sosialt nettverk. En annen viktig gruppe
er de prematurt fødte barna og deres familier.
Barselomsorgen har de siste tiårene blitt svekket siden kortere liggetid i sykehusene ikke har blitt
kompensert med styrking av hjemmebesøk, verken fra sykehusene eller fra helsestasjonstjenesten.
Tall viser at antall kommuner som har kuttet ut hjemmebesøk er stigende (Kostra). Dette står i skarp
kontrast til kunnskapsgrunnlaget om betydningen av støtte for å kjenne trygghet som mor. Det
gagner barnet at mor opplever å være en betydningsfull beskytter for barnet i magen og for den
nyfødte.
Regionsenter for barn og unges psykiske helse
Helseregion Øst og Sør
RBUP Øst og Sør
Gullhaug Torg 4B, 0484 Oslo
Postboks 4623 Nydalen, 0405 Oslo
Sentralbord:
Web:
Firmamail:
+ 47 22 58 60 00
http://www.r-bup.no
[email protected]
Bankkonto:
Org.nr:
6096.05.18392
980.633.004
I en pågående studie ved RBUP Øst og Sør (Kartleggingsverktøy i kommunene, KVIK, N=1.700) svarer
foreldrene i fem østlandskommuner at hjemmebesøket er et verdsatt tiltak fra helsestasjonen, og
bidro til å styrke deres trygghet som forelder. Spesielt førstegangsfødende har kommentert at
hjemmebesøket er viktig (upublisert).
I det følgende vil vi særlig kommentere:
1. Kunnskapsgrunnlaget for en ny barselomsorg
2. Punkt 6. God start for familien
3. Punkt 7. Spedbarnets ernæring og vekst
4. Øvrige kommentarer
1. Kunnskapsgrunnlaget for en ny barselomsorg
De anbefalte retningslinjene for barselomsorgen beskriver en oppfølging som skal baseres på en
individuell og helhetlig tilnærming til familien. Det er en god ambisjon. Vi vet nå at modning og
erfaring samspiller i å forme hjernen gjennom hele livet. Utvikling og endring i sentralnervesystemet
i fosterlivet og de første levemånedene overgår både kvantitativt og kvalitativt den hjerneutvikling
som finner sted senere. Sammenhengen mellom tidlig sentralnervøs utvikling og betydningen av ytre
forhold, stimulering og omsorgsmiljø, er et sentralt forskningstema som bør få store konsekvenser
for kunnskapsgrunnlaget for svangerskaps- og barselomsorgen (Walhovd & Fjell, 2010)
I den tidlige tiden har det nyfødte barnet behov for trygghet i form av at omsorgspersonene regulerer
matinntak, søvn, gråt og våkentilstander. Det nyfødte barnet er allerede fra fødselen en aktiv aktør i
de sosiale interaksjonene med omsorgsgiverne, og disse interaksjonene er viktige for barnets
hjerneutvikling, og dets atferd- og emosjonsregulering. For at dette skal skje på en best mulig måte er
spedbarn avhengige av ro, forutsigbarhet og et emosjonelt nærende omsorgsmiljø. Mor og barn
sammen behøver ro, omsorg og støtte i barseltiden, for å komme seg fysisk og for å etablere en god
gjensidig relasjon. Gode støttepersoner er viktige for at dette skal fungere optimalt. Her har
selvfølgelig partner en sentral rolle å spille.
Studier både på dyr og mennesker viser at hjernen er spesielt sårbar for stresspåvirkning i tidlig
spedbarnsalder, grunnet de viktige endringene som skjer i denne perioden. Å bli utsatt for stress i
denne perioden er relatert til økt reaktivitet i forhold til fremtidig stress, og til kognitiv dysfunksjon
(Lupien SJ et al. Nature Reviews Neuroscience. 2009;10(6):434-45. Huizink AC et al. Psychological
Bulletin. 2004;130(1):115-42).
Evolusjonsbiologien lærer oss at det nyfødte barnet er umodent sammenliknet med våre nære
”slektninger”. Spedbarnets reaksjoner er de første ukene for det meste kontrollert av det primitive
reflekssystemet. De viktigste omsorgsoppgavene er derfor å gi barnet ro og trygghet ved å regulere
temperatur, matinntak, søvn, gråt og våkentilstander. Men allerede fra fødselen er barnet en aktiv
aktør i de sosiale interaksjonene med omsorgsgiverne, og disse interaksjonene er viktige for barnets
hjerne utvikling og atferdsmessig reorganisering (Smith L, Ulvund SE. Spedbarnsalderen. Oslo:
Universitetsforlaget; 1999).
Interaksjonen mellom gener og miljø er også avgjørende for barns utvikling. Måten miljøfaktorer kan
påvirke genuttrykk, uten å endre gensekvensen, er gjennom såkalte epigenetiske endringer (Szyf M,
Meaney MJ. Epigenetics, behaviour, and health. Allergy Asthma Clin Immunol. 2008;4(1):37-49).
Dette er trolig den molekylære sammenhengen mellom «arv» og «miljø» (Szyf M. The early-life social
environment and DNA methylation. Clin Genet. 2012;81(4):341-9). Det er derfor dobbelt viktig å
forebygge postnatalt stress hos mor; ikke bare vil det umiddelbart bedre omsorgssituasjonen, det vil
også trolig forebygge at sårbarhetsgener ”slår seg på”.
2. Punkt 6. God start for familien.
Kommentar til 6.1 Tidlig kroppskontakt med barnet
I siste setning av første avsnitt står det at «mors sensitivitet for barnets signaler har betydning for
den gjensidige tilknytningen og senere samspill mellom mor og barn». Det bør omformuleres.
Tilknytningsprosessen starter med det helt tidlige samspill mellom mor og barn og far og barn, som
senere fører til en tilknytning som er karakterisert av et psykologisk bånd mellom mor og barn/far og
barn (Stern, 2003). En mer presis formulering vil da være «mors sensitivitet for barnets signaler har
betydning for både kvaliteten og kvantiteten av samspillet mellom mor og barn, og kan ha betydning
for senere tilknytning».
Det vil underbygge resonnementet på side 40-41, om det i tillegg til rapporten det vises til fra St.
Olavs Hospital, også legges til en referanse om selectiv visiting, ved å vise til en engelsk studie der
man fant mindre depresjon når helsepersonell differensierte sin tidsbruk etter barselkvinnenes
behov. Færre hjemmebesøk ble viet kvinner med få problemer, flere besøk til de med større behov
for støtte. Resultatene er i tråd med hva Dennis fant i sin studie fra 2004. (MacArthur et al. The
Lancet 2002; 359, 378-385).
Forslag til nytt avsnitt under punkt 6
6.2 Sensitivitet og samspill
Det nyfødte barnet er et sosialt vesen som trenger sosial bekreftelse. Allerede den første timen etter
fødsel søker den nyfødte etter kontakt, og ikke bare etter bryst og melk (Moe, Slinning & Bergum
Hansen, 2010). Tilknytningsprosessen starter med samspill som senere fører til en tilknytning som er
karakterisert av et psykologisk bånd mellom mor og barn (Stern, 2003). På bakgrunn av kunnskap
om tilknytning bør en god mor psykologisk sett ikke relateres til en ammende mor, men til en mor
som er sensitiv, responderende, kontinuerlig, forutsigbar og fortolkende i forhold til barnets signaler
(Ainsworth, 1991 ; Brandtzæg, Smith & Torsteinson, 2011).
En rekke studier viser samvariasjon mellom tidlig samspill og senere kognitiv utvikling (Field, 2007).
Kvaliteten på samspillet mellom omsorgsgiver og spedbarnet avhenger den første tiden i stor grad av
omsorgsgivers sensitivitet. En sensitiv voksen er en som spontant viser genuin varme og glede i
samvær med barnet og disse følelsene er kongruente med og tilpasset barnets emosjonelle tilstand.
Sensitive voksne fanger nøyaktig opp og «leser» godt barnets signaler, også subtile signaler, og
responderer på dem på en god måte. Verbale henvendelser til barnet er preget av aksept og
bekreftelse (Berg-Nielsen i Moe et al, 2010).
Barn føler seg trygt tilknyttet personer som er sensitive og responsive for deres signaler og behov
(Jansen, Weerth & Riksen-Walraven, 2008 ; Smith & Ulvund, 1999). Nybakte mødre og fedre bør få en
type veiledning og støtte der hovedbudskapet i alt som formidles er at deres emosjonelle omsorg for
barnet er like viktig som den praktiske omsorgen som innebærer ivaretakelse av mat, stell, gode
soverutiner. En slik veiledning krever at veileder selv har god innsikt og forståelse av det
psykologiske foreldreskap og evner å gi emosjonell støtte og omsorg for de nybakte foreldre på
samme vis som man ønsker at foreldrene skal gjøre dette overfor sitt barn.
Litt forenklet kan man si at sensitivitet og godt samspill mellom omsorgsgiver og spedbarn
kjennetegnes av at den voksne forstår når barnet signaliserer ønske om kontakt, og behov for pause.
For et nyfødt spedbarn kan signalene være subtile og de kan være vanskelig for foreldrene å tyde,
særlig for førstegangsfødende. NBO (Newborn Behavioral Observations) er en metode trenet
helsepersonell kan benytte i møte med nybakte foreldre for å hjelpe foreldrene til å forstå og
respondere adekvat på barnets signaler (Nugent, et al, 2007). Dette er en systematisk metode som
fokuserer på alle relevante temaer som det er naturlig å adressere med nybakte foreldre; søvn og
søvnvaner hos spedbarnet, gråt og trøsting, kontakt og berøring, mating. Det unike med metoden er
at temaene tas opp og diskuteres direkte med foreldrene i situasjoner der barnet signaliserer sine
ulike behov. Jordmor/helsesøster, sammen med foreldrene, observerer spedbarnet i sin naturlige
setting. Når barnet gråter observeres intensiteten i gråten, man snakker om hvordan og hvor raskt
barnet roer seg, hva som er effektive trøstestrategier, hvordan barnet viser ønske om kontakt og
behov for pauser osv. Slik er NBO er individfokusert og relasjonsorientert metode som styrker
foreldres sensitivitet og trygghet overfor sitt nye barn.
Kommentar til forslag 6.2
I retningslinjene er det psykologiske aspektet ved foreldreskap og spedbarnets utvikling nærmest
fraværende. Barnet er født sosialt og en aktiv bidragsyter i samspill med andre. Et godt gjensidig
samspill med en sensitiv voksen er avgjørende for senere utvikling, både kognitivt, sosialt og
emosjonelt. En bevisstgjøring omkring dette er viktig for å hjelpe helsepersonell til å gjøre foreldre
trygge i sin rolle som omsorgsgivere helt fra fødsel.
6.2.1 Vanskeligheter med mating, stress og implikasjoner for samspill
At matsituasjonen fungerer godt er vesentlig, da mye av samspillet med barnet skjer i forbindelse
med mating. Den første tiden får spedbarn i snitt åtte måltider i døgnet, noe som utgjør ca.240 viktige
samspillsepisoder den første levemåneden. Det sier seg selv at vanskeligheter i matsituasjonen kan
være svært uheldig for den tidlige mor-barn relasjonen og gi høyt stress hos både mor og barn.
(Alquist, 2006).
Av ulike årsaker kan det oppstå vanskeligheter med amming og store ammeproblemer kan føre til
tap av nærhet til barnet og hindre et godt samspill. Dersom barnet gråter mye i ammesituasjonen kan
konsekvensen bli at mor føler seg avvist av barnet. Ammeproblemene kan virke inn på morsrollen i
en slik grad at hele tilværelsen som nybakt mor oppleves som kaotisk, og dermed hindre at mor
klarer å knytte seg til barnet sitt (Larsen & Kronborg, 2012; Palmer et. al, 2012).
En ny norsk studie (Glavin & Hvatum, 2012) beskriver mødres erfaringer med samspillet under og
etter avsluttet stressfylt amming. Mødre beskrev manglende tid og overskudd til samspill med barnet
i den vanskelige ammeperioden. Barnet var ofte hysterisk, urolig og ga uttrykk for utrygghet. Når
ammingen ble avsluttet, beskrev de det som en forvandling. Det tilkom ro og tilfredshet hos barnet
som førte til god blikk-kontakt, smil og god morsfølelse. Mødrene beskrev god og mindre god
veiledning fra helsepersonell. Det fremkom ønske om en individuell og helhetlig oppfølging med
større vekt på samspill med barnet. Disse funnene er helt i tråd med en dansk studie som har tatt for
seg mødres erfaringer med samspill før og etter ammeslutt (Larsen & Kronborg, 2012).
Å tydeliggjøre frivillighet, gi støtte i ammesituasjonen, men ikke legge press på mødrene for å fremme
amming, var viktig. Opplevd ammepress tidlig i barselomsorgen preget deres tilværelse i stor grad
senere hvor de så på seg selv som dårlig mødre til barnet når de ikke lyktes med amming. Mødre som
ikke ammet uttrykte stort ønske om støtte da det opplevdes vanskelig å ikke følge en kulturell norm.
Kvinnene ønsket informasjon om flaskemating som alternativ til amming (Glavin & Hvatum, 2012;
Larsen & Kronborg, 2012).
Kommentar til forslaget (6.2.1)
Det er viktig at helsepersonell har kunnskap om kompleksiteten rundt amming og hvordan vansker
med ammingen kan komme i veien for et godt samspill og for etableringen av relasjonen mellom mor
og barn. Ved å øke kunnskapsnivået og åpne for alternativer til amming når mor mistrives med
ammingen, kan man dempe stigma som er tilkjennegitt i studier og som bør omtales i retningslinjer
for barselomsorgen.
3. Punkt 7. Spedbarnets ernæring og vekst
7.1.2. Opplevd ammepress, ammevansker og barseldepresjon
En ny doktoravhandling (Haga, 2012) viser at barselkvinner i Norge opplever stor grad av
ammepress, både fra helsepersonell ved sykehus og helsestasjoner, samt fra andre barselkvinner og i
media. Terskelen for å bruke morsmelkerstatning er svært høy fordi mødrene opplever at det er lagt
mye vekt på fordelene ved amming. Studien viser videre at kvinnene har fått en forståelse om at
amming handler om å være en god mor. Ammekulturen står sterkt i Norge, men det er viktig at den
ikke blir for rigid og at konsekvenser av å ikke amme avdramatiseres for de kvinnene som av ulike
grunner gir flaske (Slinning et al, 2010). I doktoravhandlingen kommer det fram at mange opplever
problemer knyttet til ammingen, og mange tåler smertefulle og bekymringsfulle uker og ofte
måneder for å amme barnet. Vanskene knyttet til ammingen går ut over mors velvære og kan bidra til
depressive symptomer (Haga, 2012). Mors samlede velvære er viktigere enn å ikke amme (Freeman,
2012). Det er viktig at helsepersonell i møte med barselkvinner har kjennskap til hvordan
vanskeligheter knyttet til amming kan virke negativt inn på mors psykiske helse, og at de åpner opp
for en samtale rundt ernæring og amming hvor bruk av flaske og eventuelt morsmelkerstatning
vurderes hvis de ser at kvinnen sliter med ammingen.
Kommentar til forslaget (7.1.2)
I de nasjonale retningslinjene er det kun lagt vekt på fordelene rundt amming, og i lys av nyere
forskning ser vi et behov for å ha en mer helhetlig forståelse av amming. Ved å kun presentere de
positive aspektene ved amming er det med på å underbygge ammepresset som kvinner i Norge
opplever. Derfor ønsker vi å legge til et avsnitt etter 7.1.1 Positive effekter av amming som vi kaller
7.1.2 Opplevd ammepress, ammevansker og barseldepresjon. En velfungerende ammesituasjon er
ønskelig, men hvis kvinnen ikke trives med ammingen kan det virke negativt inn på hennes psykiske
helse og på relasjonen til barnet. Vanskeligheter forbundet med amming kan føre til opplevelse av
stress og dermed hindre et godt samspill mellom mor og barn (Alquist, 2006; Palmer et al., 2012).
Etisk bevissthet rundt helsepersonells kommunikasjon er viktig (Nordby, 2012). I tråd med et slikt
perspektiv bør man i retningslinjene være bevisst hvordan man omtaler amming og
morsmelkerstatning. F.eks., under avsnitt 7.3 (s. 49) hvor man beskriver erstatning for morsmelk
henvises man til hvor man kan lese om fordeler av morsmelk. Videre står det under anbefaling 10 (s.
49) at flaskemating bør etterligne ammesituasjonen. Slike kommentarer underbygger stigma knyttet
til bruk av morsmelkerstatning. I tillegg formidler man en antakelse om at ammesituasjonen alltid er
optimal. I stedet for å beskrive hvordan flaskemating bør etterligne en ammesituasjon, er det mer
hensiktsmessig å legge vekt på hvordan man kan fremme nærhet, kontakt og ro i matsituasjonen,
både når det gjelder amming og flaskemating.
4. Øvrige kommentarer
Anbefaling 1
Tidlig hudkontakt. Konkrete beskrivelser med henvisning til forskning bør inn. Dette kan RBUP være
behjelpelig med.
Anbefaling 2
Den standardiserte delen av innholdet i utreisesamtalen bør beskrives innholdsmessig slik at dette
gir muligheter for å tilstrebe likhet i tilbudet, og slik at føde-/barselavdelingene gis muligheter for
utarbeidelse av lokale faglige prosedyrer basert på dette. Se f.eks. støttesamtaler som metode
(beskrives på Ungsinn under Edinburgh-metoden). En slik samtale bør bære preg av å få frem
kvinnens egne opplevelser pluss fokus på barnets initiativ for kontakt og pause.
Anbefaling 3
Det bør presiseres at det er helsetjenesten i familens hjemstedskommune som har ansvar for
hjemmebesøk utført av jordmødre og helsesøstre. Hvordan dette skal løses gjennom rutiner og
samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommune, og hvilket innhold de ulike hjemmebesøk
skal ha, slik at kvinnene opplever dette som en sammenhengende tjeneste må beskrives nærmere..
Vi vil anbefale også her konkrete beskrivelser av Edinburghmetoden og viser til pågående arbeid med
implementering av NBO i Norge.
Anbefaling 4
Det anbefales individuell tilpasset støtte, denne burde være systematisk slik at det ikke blir tilfeldig
hvem som får hva. Vi viser også her til Edinburghmetoden og NBO.
Anbefaling 5
Her trengs det at også helsestasjonspersonalet i større grad får kompetanseheving i tråd med
systematisk metodikk for å styrke relasjonen mellom foreldre og spedbarn. NBO bør også prøves ut
systematisk av helsesøstre til bruk både på hjemmebesøkene og ved 6 ukers kontrollene. Dersom
både jordmødre og helsesøstre er trenet i samme metode vil dette skape forutsigbarhet og en rød
tråd i temaene som følges opp ved de ulike konsultasjonene.
Gjennom flere av kapitlene ønskes det et større fokus på foreldrerollen. Her kan det hentes mye fra
«Sammen foreldre og barn. Program for foreldreveiledning» (BUFdir, Hdir) som har fokus på
foreldrerolle og samspill med barnet fra før fødsel/hjemmebesøk videre opp til 4 års alder.
Det støttes at et forbedringsområde for tjenestene vil være elektronisk samhandling slik at tjenestene
effektivt kan utveksle informasjon og tidlig kontakt med kommunen kan oppnås for å kunne realisere
hjemmebesøk kort tid etter utskrivelse.
Edinburgh-metoden: Metoden bør beskrives utover at EPDS brukes også i svangerskapet, i mange
kommuner i Norge. Flere pågående studier i norske utvalg tyder på at moderate til høye
depresjonssymptomer er mer utbredt i graviditeten enn post-partum. Her er det behov for en
validering av EPDS i svangerskapet for å undersøke om dette er uttrykk for depresjoner i klinisk
forstand eller følelsesmessige svingninger knyttet til omstendighetene med å bære frem et barn. Det
som kan styrke vurderingsgrunnlaget for metoden er brukerundersøkelse. Samtidig bør metoden
vurderes mtp kost-nytte. En engelsk klyngerandomisert studie viser til at metoden er
kostnadseffektiv, samt fører til lavere selvrapporterte depresjonssymptomer 12 mnd etter fødsel.
(Psychological interventions for postnatal depression: cluster randomised trial and economic
evaluation. The PoNDER trial, CJ Morrell, R Warner,2 P Slade, S Dixon, S Walters, G Paley and T
Brugha).
Med vennlig hilsen
sign.
sign.
Arild Bjørndal
direktør
RBUP Øst og Sør
Marit Bergum Hansen
leder
Nasjonalt Kompetansenettverk
for sped- og småbarns psykiske helse
Referanser
 Ainsworth, M. D. S. (1991) Attachment across the life cycle. London, Tavistock/Routledge.
 Alquist, R. (2006) Mødre som strever med amming. Nordiska högskolan för
folkhälsovetenskap.
 Freeman, M. P. (2012) Postpartum depression, breastfeeding, and other postdelivery
concerns. Nurse Practitioners in Womens Health.
 Haga, S. M. (2012) Identifying risk factors for postpartum depressive symptoms: the
importance of social support, self-efficacy, and emotion regulation. Unipub.
 Huizink AC, Mulder EJH, Buitelaar JK. Prenatal stress and risk for psychopathology:
specific effects or induction of general susceptibility? Psychological Bulletin.
2004;130(1):115-42.
 Jansen, J., Weerth, C. & Riksen-Walraven, J. M. (2008). Breastfeeding and the motherinfant relationship: a review. Developmental Review, 28 (4), s. 503-521.
 Larsen, J.S & Kronborg, H. (2012) When breastfeeding is unsuccessful – mothers’
experiences after giving up breastfeeding. Scandinavian journal of caring sciences.
 Lupien SJ, McEwen BS, Gunnar MR, Heim C. Effects of stress throughout the lifespan on
the brain, behaviour and cognition. Nature Reviews Neuroscience. 2009;10(6):434-45.
 MacArthur, C., Winter, H., Bick, D. et al. Effects of redesigned community postnatal care on
women´s health 4 months after birth; a clusterrandomized controlled trial. The Lancet
2002; 359, 378-385.
 Moe, V., Slinning, K, & Bergum Hansen, M. (2010) Håndbok i sped- og småbarns psykiske
helse. Gyldendal.
 Nordby, H. (2012) Etiske dilemmaer i helse- og omsorgsarbeid. Oslo, Gyldendal akademisk.
 Nugent, K., Keefer, C.H., Minear, S., Johnson, L.C., & Blanchard, Y. (2007) Understanding
newborn behavior early relationships. The newborn behavioral observations (NBO) system
handbook. Paul H. Brookes Publishing Co. Baltimore, Maryland.
 Palmér, L., Carlsson, G., Mollberg, M. & Nyström, M. (2012) Severe breastfeeding
difficulties: Existential lostness as a mother - Women’s lived experiences of initiating
breastfeeding under severe difficulties. International Journal of Qualitative Studies on
Health and Well-being, 7.
 Palmér, L., Carlsson, G., Mollberg, M. & Nyström, M. (2012b) Severe breastfeeding
difficulties: Existential lostness as a mother—Women's lived experiences of initiating
breastfeeding under severe difficulties. International Journal of Qualitative Studies on
Health and Well-being, 7. Doi: 10.3402/qhw.v7i0.10846
 Slinning, K., Hansen, M. B., Moe, V. & Smith, E. (2010) Håndbok i sped- og småbarns
psykiske helse. Oslo, Gyldendal akademisk.
 Smith, L. & Ulvund, S. E. (1999) Spedbarnsalderen. Oslo, Universitetsforlaget.
 Stern, D.N. (2003) Spedbarnets interpersonlige verden. Gyldendal
 Szyf M, Meaney MJ. Epigenetics, behaviour, and health. Allergy Asthma Clin Immunol.
2008;4(1):37-49.
 Szyf M. The early-life social environment and DNA methylation. Clin Genet.
2012;81(4):341-9.
 Walhovd, K. B. & Fjell A, Tidlig sentralnervøs utvikling og betydningen av ytre forhold,
stimulering og omsorgsmiljø, 2010