Transcript Formulaire d`inscription

Formulaire d’inscription Journée AIPU 2015
Date du colloque :
Lieu du colloque :
Contact :
Jeudi 9 avril 2015
Université de LILLE 1, Sciences et Technologies
Bâtiment SUP/SUAIO
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
[email protected]
Formulaire d’inscription à retourner impérativement à :
Mme DOS SANTOS Isabelle
Mail :
[email protected]
Fax :
+33(0)3 20 43 43 34
Courrier :
Université des Sciences et Technologies de LILLE
Agent comptable – Service Caisse
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
Informations sur le participant :
Nom – Prénom :
Statut : (Ex : PU, MCF, PRAG, PRCE, BIATSS, Etudiant...)
Nom du laboratoire / institution :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Frais d’inscription à la journée scientifique de l'AIPU : 50€ tarif normal / 40€ tarif étudiant
Pour les personnels de l'université de Lille 1, Sciences et Technologies, le Service de Formation des Personnels, peut
prendre en charge l'inscription. Pour cela, n'hésitez pas à prendre contact auprès de Séverine Fohrer
([email protected] / 03.20.33.70.08)
Inscription atelier : Veuillez indiquer par ordre de préférence, deux choix d'atelier. Nous tâcherons dans la mesure du
possible de respecter votre choix n°1.
Pour rappel :
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Atelier 1 : L'impact des dispositifs de formation sur les pratiques des enseignants.
Atelier 2 : L'évaluation des enseignements par les étudiants : un outil pour le développement
professionnel ?
Atelier 3 : La place de la « posture réflexive » dans les démarches d'accompagnement des enseignants.
Atelier 4 : L'identité professionnelle de l'enseignant chercheur au regard de la valorisation de ses
compétences pédagogiques.
Atelier 5 : Nouvelles technologies : quels diagnostics et effets sur le métier d'étudiant et enseignant.
Montant
Atelier / Choix n°1
Tarif normal ( 50€ )
DATE :
Signature:
Atelier / Choix n°2
Modalités de règlement
A noter : tout formulaire d’inscription non accompagné du règlement ne pourra être enregistré.
> Bon de commande :
A envoyer à Mme DOS SANTOS Isabelle
- Mail : [email protected]
- Fax : +33(0)3 20 43 43 34
- Courrier : Université des Sciences et Technologies de LILLE
Agent comptable – Service Caisse
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
> Virement bancaire
> Attention : Mentionné le nom du colloque lors du virement
M. l’Agent Comptable de l’Université des Sciences et Technologies de LILLE
Cité scientifique – Bâtiment A3
59655 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX – France
Paiement en FRANCE
Banque
Guichet
Compte
RIB
Domiciliation
10071
59000
00001003892
66
TP LILLE
Paiement international
Iban
bic
FR 76
1007
1590
0000
0010
0389
266
TRPUFRP1
Banque : DRFIP DU NORD PDC – 82 avenue KENNEDY – 59033 LILLE CEDEX
> Chèque bancaire
A l’ordre de M. l’Agent Comptable de l’Université des Sciences et Technologies de LILLE
> Virement en ligne sécurisé (Paybox)
Adresse paybox : http://portail.univ-lille1.fr/colloque/aipu.html
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Payment Transaction ID : Référence de paiement de la forme AIPU-NOM (le nom du participant devant être en
majuscules, sans accent ni espace).
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Total amount due : Le montant est en euros.
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E-mail of card-holder : Le mail est celui du propriétaire de la carte bleue.