Transcript PREMIERE DEMANDE DE CARTE DE RESIDENT Légion étrangère

version .1 – 06/2013
PREFECTURE DE LA COTE D'OR
DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
 : [email protected]
PREMIERE DEMANDE DE CARTE DE RESIDENT
Légion étrangère
1509
Cadre réservé à l’administration
NOM :________________________________
Nom d’épouse :
Date de réception
___________________________
cachet
Prénom : _____________________________
n° titre :
ENREGISTREMENT
 B2
 FPR
 NUM

Ref. dossier :
Date et heure du rendez-vous préfecture :
/
/ 2013
Vous devez nous retourner votre dossier par courrier ou le déposer au pré-accueil du
service régional d'immigration de la préfecture de la COTE D'OR
à cette adresse :
PREFECTURE DE LA COTE D'OR
DIRECTION DE LA CITOYENNETE
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
55 RUE DE LA PREFECTURE
21041 DIJON
Pour un traitement rapide de votre demande,
assurez-vous que votre dossier est COMPLET ET DANS L'ORDRE DES PIECES DE LA
LISTE JOINTE avant de l’envoyer
Préfecture de la COTE D'OR – accueil du lundi au vendredi de 8 heures 30 à 13 heures
http://www.bourgogne.gouv.fr/prefecture-de-cote-d-or/vos-demarches
/
1.
Documents à fournir impérativement pour constituer votre dossier :

Copie de votre Passeport (photocopie des pages écrites) et du dernier visa délivré

Copie de votre
2.

Copie de votre
3.
Justificatif de domicile de moins de 3 mois (fournir des photocopies):
Titre de séjour actuel (recto verso)
Extrait d’acte de naissance (Traduit
par un traducteur agréé s’il est en langue
étrangère)


Si vous êtes locataire ou propriétaire : acte de propriété, taxe foncière ou quittance de loyer de moins de 3
mois.
Si vous êtes hébergé(e) : une attestation d’hébergement datée et signée
voir modèle ci-contre 
( Si vous êtes hébergé(e) dans un foyer : fournir une attestation de présence établie par le responsable du foyer)
4. Justificatifs de votre situation familiale :
fournir les photocopies de votre acte de mariage,
attestation de PACS de moins de 3 mois, du livret de famille et du titre de séjour ou pièce d’identité de votre
conjoint.

Enfant(s): acte de naissance et justificatif de présence en France de tous vos enfants (Français ou
étrangers) ( photocopie du certificat de scolarité, attestation de crèche, attestation médicale pour vos jeunes enfants
non scolarisés )

Si votre situation a changé : fournir actes de naissances, jugement de divorce, ordonnance de non conciliation
ou certificat de décès justifiant de votre nouvelle situation.
5. Justificatifs au titre sollicité
 certificat de bonne conduite
 certificat de démobilisation
6.
 Fournir 4 photographies (identiques) conformes aux normes biométriques
Tête et menton
non coupés
Regard de face
Visage bien droit
Dents non visibles
Bouche fermée
Photo ni sombre, ni
tachée, ni coupée
(3,5 x 4,5cm)
Sans foulard, serre
tête ou bandeau
Visage bien droit
7.  Deux enveloppes timbrées au tarif en vigueur (20g) format A5 à votre adresse
actuelle
(l'enveloppe qui ne sera
en préfecture)
8.

pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous
Une enveloppe timbrées au tarif en vigueur (20g) format A4 à votre adresse
actuelle (l'enveloppe qui ne sera pas utilisée pour l'instruction de votre dossier vous sera restituée lors du rendez-vous en
préfecture)
9.

Le questionnaire ci-joint à compléter entièrement (recto/verso) et à signer
10.

L'imprimé visite médicale en double exemplaire ci-joint à compléter et à signer
COMPOSITION DU DOSSIER A ADRESSER EN
PREFECTURE
+
+
Cette liste de
pièces
+
Le questionnaire
rempli et signé
+ imprimé visite
médical
+
3 Enveloppes
timbrées
4 photos
Vos documents
( justificatifs de votre situation
dans l'ordre de la liste numérotée)
AVANT D’ENVOYER OU DE DEPOSER VOTRE DOSSIER

Vérifiez que votre dossier est complet, dans l'ordre de la liste de pièces et qu’il ne
manque aucun document.

Assurez-vous que les photographies fournies sont conformes aux normes
biométriques (voir indications page précédente)

Vérifiez que votre questionnaire est correctement rempli et signé.

Retournez votre dossier dans une enveloppe grand format, à l’adresse suivante :
PREFECTURE DE LA COTE D'OR
DIRECTION DE LA CITOYENNETE
SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION
SECTION ACCUEIL
55 RUE DE LA PREFECTURE
21041 DIJON
DELIVRANCE DE LA CARTE DE SEJOUR

Si votre dossier est incomplet : votre dossier sera rejeté et vous sera retourné sans
pouvoir l'instruire. Dans ce cas, il vous appartiendra de retourner à nouveau par courrier
votre dossier complété avec les pièces manquantes réclamées.

Si votre dossier est complet, celui-ci pourra être instruit. Vous recevrez une
convocation qui vous indiquera à partir de quelle date vous pourrez formaliser votre
demande de titre de séjour et recevoir le cas échéant un récépissé de demande de carte
de séjour.

Vous ne devez pas vous déplacer avant d’avoir reçu votre convocation.
ATTENTION : Aucun récépissé ne sera remis en dehors du rendez-vous donné à la suite du dépôt d'un
dossier complet
DOSSIER COMPLET : procédure rapide et simple
DOSSIER INCOMPLET : dossier retardé et aucun récépissé délivré
Photographie
de l’hébergeant
ATTESTATION D’HEBERGEMENT
( à coller ici )
Indiquer ici le nom et l’adresse de l’hébergeant
Je, soussigné(e) …
Nom :.............................................................................
Prénom :......................................................
né(e) le :........................................................................
à..................................................................
demeurant :.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
… certifie sur l’honneur héberger à mon domicile :
Indiquer ici le nom de la personne hébergée
Monsieur / madame / mademoiselle ......................................................................................................
né(e) le :........................................................................
à..................................................................
de nationalité :........................................................................................................................................
Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez ?
Si oui préciser le lien de parenté
□ oui
□ non
(frère, sœur, père, mère, concubin, oncle, nièce, cousin, famille, etc…) :
_____________
Important :
Documents à joindre avec
cette attestation d’hébergement
Fournir impérativement originaux et copies
- Une photo d’identité de votre hébergeant collée en haut de l’attestation
1 - Pièce d’identité ou du
titre de séjour de
l’hébergeant
2 - Quittance de loyer de
moins de 3 mois de votre
hébergeant
3 - Une photo
d’identité de votre
hébergeant
Fait à _______________, le______________
signature de l’hébergeant
Cadre réservé à la préfecture
Cadre OFII
Préfecture de la Côte d'Or
Date de dépôt :
Numéro dossier : !__!__! !__!__! !__!__! !__!__!__!__!__!__!
Réf. préfecture : !__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
Proc. exceptionnelle : !__!__!
DEMANDE DE
PREMIERE DELIVRANCE D'UN TITRE DE SEJOUR
/__/ CONTROLE MEDICAL ET DE VISITE D’ACCUEIL
/__/ CONTROLE MEDICAL
/__/ DE VISITE D’ACCUEIL
Nom de naissance (2) ...................................................................................................................
Prénom : ........................................................................................................................................
Nom d'épouse (2) ..........................................................................................................................
Date de naissance : !__!__!/!__!__!/!__!__! Lieu de naissance : ................................................
Nationalité : .............................................. Sexe (3) : !__! SF !__! SM
Situation de famille (3) : Célibataire !__! ; Marié(e) !__! ; Veuf(ve) !__! ; Divorcé(e) !__! ; PACS !__! .
Passeport : Numéro : .....................................................................................................
Date et lieu de délivrance : !__!__! / !__!__! / !__!__! à …………………………………………
Date d'entrée en France : !__!__!/!__!__!/!__!__!__!__!
Adresse en France :
.....chez (4) :................................................................................................................…….…...................
.....Résidence / Bâtiment :......................................................................................................................
.....N°..............Rue / Lieu dit : ......................................................................…………….........................
Code Postal : !__!__!__!__!__! Ville : ................................................………………………..............
Téléphone – Fixe : !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__!
Portable : !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__! !__!
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………
S’exprime en français (3) : !__! oui !__! non
Langue(s)
……comprise(s) à l’oral : …………………………………………………………………………………………
……parlée(s) : ……………………………………………………………………………………………………..
Etudes supérieures en France d’une durée au moins égale à une année (3) – (5) : !__! oui !__! non
Diplômes d’études supérieures obtenus en France : …………………………………………………………
(2) Remplir en caractères majuscules
(3) Cocher la case correspondante
(4) Indiquer, si besoin est, le nom de la personne chez qui vous résidez
(5) Les étrangers ayant suivi en France des études supérieures d’une durée au moins égale à une année sont dispensés de CAI et ne sont pas
convoqués à la visite d’accueil (article R311-19 du CESEDA)
Fait à :
Signature du demandeur :
Le :
* L'ensemble des rubriques doit être dûment complété. A défaut votre demande ne sera pas traitée.
* La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle
garantit un droit d'accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de l'OFII, seul destinataire de ce document.
VOIR AU DOS :
NATURE DU TITRE SOLLICITE
VISA PREFECTURE
OFII-DRI-AE-0301-2010 03-V1
Cadre réservé à la préfecture (Cocher la case correspondante)
Nature du titre de séjour sollicité (liste étab lie en fonction de la réglementation en vigueur au jour de l’étab lissement de l’imprimé
TITRES TEMPORAIRES
1 – ETUDIANT (art L.313-7)
/__/ 1 : non b oursier
/__/ 3 : boursier d'un gouvernement étranger
/__/ 51 - PLD - convention Etat / Etab lissement (art
L313-7-II-1°)
/__/ 52 - PLD – concours d’entrée – convention
Etat / Etablissement (art L313-7-II-2°)
/__/ 53 - PLD - b oursier du gouvernement français
(art L313-7-II-3°)
/__/ 54 - PLD – b ac français ou diplôme équivalent
+ 3 ans de scolarité (art L313-7-II-4°)
TITRES DE RESIDENT
5 – MEMBRE ALGERIEN D’UN ORGANISM E OFFICIEL
6 - FAM ILLE DE Français
/__/
A – PROFESSION ARTISTIQUE ET CULTURELLE (art
L.313-9)
/__/ A – sans contrat de travail
S – SCIENTIFIQUE (art L.313-8)
/__/ A – sans autorisation de travail
C – COM PETENCES ET TALENTS
/__/ A – droit commun
/__/ 55 - PLD – accord de réciprocité (art L313-7-IIF - VIE PRIVEE ET FAM ILIALE
5°)
Ecole – Université :
!__! B – mineur <=18 ans résidence habituelle
depuis au plus l’âge de 13 ans (art L.313-11 2°)
2 – STAGIAIRE (art L313-7-1)
!__! D – conjoint de Français (art L.313-11-4°)
!__! 1 –conjoint mariage >3 ans (art L.314-9 3°)
!__! 2 - enfant < 21 ans ou à charge (art L.314-11
2°)
!__! 3 - ascendant de Français ou de son conjoint
(art L.314-11 2°)
7 - FAM ILLE DE REFUGIE OU D’APATRIDE
!__! 1 - conjoint de réfugié (art L314-11 8°)
!__! 2 - enfant de réfugié <=18 ans (art L.314-11 8°)
!__! 1 - accident du travail
!__! H - né en France, résidence pendant 8 ans,
dont scolarité pendant 5 ans (art L.313-11 8°)
!__! 3 - ayants droit b énéficiaires d’une rente décès
9 - REFUGIE (art L.314-11 8°) ou APATRIDE 3 ANS
RESIDENCE (art L.314-11 9°)
!__! I – rente >= 20% (art L.313-11 9°)
!__! 2 – artisan
!__! J – apatride ou conjoint ou enfant <= 18 ans (art !__! 0 - droit commun
L.313-11 10°)
!__! K – protection sub sidiaire ou conjoint ou enfant E – ETRANGER AYANT DEPOSE PLAINTE OU
TEMOIGNE (art L.316-1 aliné a 2)
<= 18 ans (art L.313-13)
4 – VISITEUR (art L.313-6)
/__/ M1 – conjoint ou enfant de titulaire de la carte
compétences et talents (art L313-11-3°)
!__! 1 - sans profession
/__/ M2 – conjoint ou enfant de titulaire de la carte
salarié en mission (art L313-11-3°)
!__! 7 - memb re du clergé (religieux ou séculier)
!__! 9 - autre
Le Pré fe t
!__! 2 - maladie professionnelle
/__/ 1 - commerçant
/__/ L – aide sociale à l’enfance (art L.313-11-2b is)
/__/ 6 - unité combattante d'une armée alliée (art
L.314-11 6°)
/__/ 7 - Légion étrangère - trois ans de services (art
L314-11 7°)
!__! 5 - ascendant de refugié (art L.314-11 8°)
!__! F – parent d’enfant français mineur résidant en
France (art L.313-11 6°)
!__! G – liens personnels et familiaux (art L.313-11
7°)
!__! 9 – autre
/__/ 4 - unité combattante de l'armée française (art
L. 314-11 4°)
/__/ 5 – forces françaises de l'intérieur (art L.31411-5°)
8 – RENTE =>20% VERSEE PAR UN ORGANISME
FRANÇAIS (art L.314-11 3°)
/__/ 2 - stagiaire aide familial
!__! 3 – industriel
Z - VIE PRIVEE ET FAM ILIALE SANS VM
!__! 4 - enfant d’apatride <=18 ans (art L.314-11 9°)
!__! E – conjoint de scientifique (art L.313-11 5°)
3 – ACTIF NON SALARIE (art L.313-10)
!__! 1 - dispositif national d’accueil
!__! 3 - conjoint d’apatride (art L.314-11 9°)
/__/ 1 - stagiaire étudiant
/__/ 3 - stagiaire d'information
SANS VISITE MEDICALE
9 – REFUGIE (art L.314-11 8°) ou APATRIDE 3 ANS
RESIDENCE (art L.314-11 9°)
!__! 0 - droit commun
G – ETRANGER REM PLISSANT CONDITIONS
ACQUISITION NATIONALITE FSE ART 21-7 CODE
CIVIL (ART l.314-12)
!__! 0 - droit commun
H - ACCORD FRANCO-ALGERIEN art. 7bis e )
/__/ N – considérations humanitaires (art L.313-14) RESIDENCE HABITUELLE DEPUIS AU PLUS AGE DE
10 ANS
/__/ O – étranger ayant déposé plainte ou témoigné
/__/ 0 – droit commun
(art L.316-1 alinéa 1)
date :
signature et cachet de la préfecture :
Q UES TIO NN AI RE
PRÉFECTURE DE LA CÔTE D'OR
SECTION ACCUEIL
version: 06/2013
N° du titre de séjour :
IDENTITE DU DEMANDEUR
 Monsieur


Anciens titres de séjour
Vos enfants :
 Madame
Nom : _____________________________________________________________
Prénom
Nouveaux titres de séjour
( indiquer tous vos enfants nés en France et à l’étranger)
Date de
naissance
Nationalité
Pays de résidence
Nom d’épouse : _______________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________
Date de naissance :
 /  / à : _________________
Nationalité : ________________________________________________________
Téléphone portable : _______________________Fixe: _______________
Adresse email : _____________________________________________________
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire
 Concubin
 Veuf/veuve
Date du mariage
ou du pacs
 Divorcé
 Marié
 Pacsé
 Séparé
ou du certificat de concubinage :
 /  / 
J'atteste ne pas vivre en situation de polygamie en France
Votre situation a-t-elle changé il y a moins d’un an ?  oui
Si oui joindre les justificatifs
SITUATION PROFESSIONNELLLE
Exercez-vous une activité professionnelle en France :  oui
 oui
 non
Situation de votre conjoint (concubin, pacsé) :
 Français  Européen ( préciser la nationalité) _____________________
 Autre nationalité ( préciser la nationalité) __________________________
Habite en France :  oui
 non
En situation régulière :  oui
 non
> Si oui, indiquer son numéro de titre de séjour : ___________________
 non
Type d’activité :  CDD  CDI  Intérim  Temps partiel  Emploi à domicile
Nom et adresse de l’employeur :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Sans activité
 Chômage  Etudiant  Retraité  Stagiaire
Autre (préciser) : ____________________________________________
LIENS FAMILIAUX
SITUATION ADMINISTRATIVE
Vos parents :

Nationalité
Pays de résidence
N° de carte de séjour le
cas échéant
Père
PARCOURS EN FRANCE:
Date d'entrée en France: _____________________
Avec visa  C
Mère
D
Sans Visa

Avez-vous déjà fait une demande d'asile?
Nombre de frères et sœurs :
Nom et prénom
Nationalité
Pays de résidence
 oui
 non
Si oui: Date décision OFPRA:_____________________
Date décision CNDA:_____________________
N° de carte de séjour
le cas échéant
Avez-vous déjà fait une demande de régularisation ?  oui
 non
Si oui: Date de la demande:_____________________
Date du refus de séjour:_____________________

ADRESSE:
(préciser l'étage et le n° d'appartement) _________________
______________________________ _________ _________
Adresse actuelle:
Êtes-vous hébergé ?  oui
 non
Si oui: Nom de l'hébergeant: __________________
 Autres membres de la famille sur le territoire français : _________________
________________________________________________________________
Votre adresse a-t-elle changé depuis votre dernier titre de séjour ?  oui  non
 Prenez vous en charge un membre de votre famille ?  oui  non
Pour justifier que vous prenez en charge un membre de votre famille, fournir des
justificatifs de versement d’une pension, de mise en place d’un virement bancaire ou un
relevé de votre compte bancaire, par exemple.
Je certifie que les informations figurant sur ce questionnaire sont exactes,
Fait à
 Etes-vous à la charge d’un membre de votre famille ?  oui  non
Si vous êtes à la charge d’un parent, de vos enfants ou d’un membre de votre famille,
joindre une attestation de prise en charge + un justificatif de ressources de la personne
qui subvient à vos besoins ( impôts, fiches de paie, etc. ) + un justificatif de sa
nationalité ainsi que celle de son conjoint.
Signature du demandeur
, le