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Tableau de garantie au 1er avril 2014
Remboursement Sécu+Macd sur la base des tarifs de convention de la Sécurité Sociale dans le cadre du parcours des soins et ne pouvant pas
dépasser le montant des dépenses réellement engagées.
DESIGNATION
Taux Sécurité
Sociale
Taux MACD
Sécurité Sociale
+MACD
70%
70%
70%
70%
30%
30% + 122 € (*)
18€
21€
100%
100% + 122 € (*)
70% +limité à 18€
70%+ limité à 21€
60%
60%
60%
40%
40%
40%
100%
100%
100%
30%
65%
15%
---
70%
35%
85%
Frais réels(*)
100%
100%
100%
Frais réels(*)
60%
--
40%
30€/an(*)
100%
30€/an(*)
65%
35% + 350€(*)
100% + 350€(*)
60%
40%
200 € (*)
100€/tous les 3 ans
100€(*)
100%
200€ (*)
100€ tous les 3 ans
100€(*)
30%
400€/an (**)
195€ (**)
170%(**)
100%
100% + 400€ (**)
195€ (**)
240%(**)
Actes médicaux
Visite – Consultation - Radiologie
ATM effectué en cabinet médical
Consultation généraliste non conventionnée
Consultation spécialiste non conventionnée
Actes paramédicaux
Soins infirmiers-orthophonie-orthoptie
Kinésithérapie
Actes de laboratoires
Pharmacie
Vignette bleue
Vignette blanche
Vignette orange
Vaccin anti grippe
Appareillage
Orthopédie- autres prothèses-orthèse
Forfait orthèses (actes codifiés en PA par la
Sécurité Sociale)
Prothèse auditive
Optique
Verres + monture et lentilles
Forfait optique annuel verres et montures
Forfait optique supplémentaire (soumis à condition)
Forfait lentilles
Dentaire
Soins conservateurs- radiologie dentaire
Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale
Orthodontie refusée par la Sécurité Sociale
Prothèses dentaires (SPR) limitées à 5 par an
Implants dentaires refusés limités à 2 par an
Hospitalisation
Hospitalisation médicale et chirurgicale
Participation forfaitaire -PAS PATForfait hospitalier médical, chirurgical illimité
Forfait hospitalier psychiatrie limité à 90 jours
Chambre particulière, forfait limité à 30 jours
Accompagnement enfant de – 12 ans
Transport médical
Dépassement d’honoraires ATM, ADC (chirurgie)
Dépassement d’honoraires sur ADA (anesthésiste)
Cure thermale
Honoraires
Hébergement + transport
Divers – Médecine douce
Densitométrie osseuse
Opération de la myopie
Acupuncture ou ostéopathe ou podologue ou
pédicure
Forfait pilule contraceptive (non remboursée par la
Sécurité Sociale)
----70%
100%
--70%
---
200€ par implant (**)
200€ par implant (**)
80% ou 100%
--- -------65%
-----
20% ou 0%
18€ (***)
18€ (***)
13€50 (***)
38€ (***)
16€ (***)
35%
122€/jour (***)
50% du TC(***)
100%
18€ (***)
18€ (***)
13€50 (***)
38€ (***)
16€ (***)
100%
122€/jour (***)
50% du TC(***)
65%
65%
35%
35%+75€(*)
100%
100%+75€ (*)
------
Jusqu’à 40€ (**)
100 € (**)
Forfait 60 €/an (**)
Jusqu’à 40€ (**)
100 € (**)
Forfait 60 €/an (**)
--
30€/an(**)
30€/an(**)
La MACD propose un contrat responsable qui intègre les prestations de prévention prévues par la loi et la diffusion des frais généraux sur les
appels annuels de cotisations.
Mutuelle des Auteurs et Compositeurs Dramatiques
Mutuelle n° 78411752500013 régie par le livre II du code de la Mutualité
Téléphone 01.40.23.44.06 01.45.26.49.57 fax 01.45.26.49.17
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(*)
Forfait ATM effectué soit en cabinet médical soit en
soins ambulatoires soit en hospitalisation, le dépassement
d’honoraires sera remboursé dans la limite des frais engagés sur
présentation de la facture d’honoraires et limité à 122 € par acte.
Pour le remboursement du vaccin anti grippe, non pris
en charge par la Sécurité Sociale, adresser la vignette à la
mutuelle.
Les forfaits :
- les prothèses auditives,
- l’hébergement cure thermale,
sont versés en plus du remboursement Sécurité Sociale et du
complément de la MACD, une fois par an et par bénéficiaire dans
la limite des frais engagés sur présentation de factures.
Les forfaits optiques sont versés en plus du tarif de
convention de la Sécurité Sociale, sur l’achat de lunettes (verres et
monture) ou de lentilles dans la limite des frais engagés, sur
présentation du décompte de la Sécurité Sociale, de l’ordonnance
et de la facture d’optique. Pour les lentilles non remboursées par
la caisse d’assurance maladie sur présentation de la facture et de
l’ordonnance.
◊ le forfait optique supplémentaire : ce forfait sera versé la troisième année si
le bénéficiaire pendant les deux années précédentes n’a pas bénéficié du
forfait optique annuel. (Exemple, vous n’avez pas changé vos lunettes en 2011,
ni en 2012, vous les changez en 2013, la MACD vous versera le complément du
tarif de convention, le forfait optique annuel de 200 € et le forfait optique
supplémentaire 100 €.)
(**)
Le forfait sur l’orthodontie est versé en deux fois, à la
fin de chaque semestre de soins, dans la limite des dépenses
engagées sur présentation des factures acquittées et du
décompte de Sécurité Sociale. (200€ par semestre)
Le forfait sur l’orthodontie refusée par la Sécurité
Sociale, versé une seule fois l’an, sur présentation de la facture
acquittée.
Les actes en prothèses dentaires (FPRT) remboursés à
170% par la MACD, sont les actes codifiés en SPR par la Sécurité
Sociale. Ces actes sont limités à 5 par an.
Le forfait de 200 € pour les implants dentaires est
limité à 2 implants par an et par bénéficiaire, sur envoi de la
facture acquittée.
Le forfait de 30 €, pour les orthèses codifiées sous le
code PA par la Sécurité Sociale, sera versé dans la limite des frais
réels sur présentation du décompte de Sécurité Sociale et de la
facture acquittée ; sur deux actes annuellement (soit 15 € par
prescription).
La participation à une opération de la myopie est
versée une seule fois par an et par bénéficiaire sur présentation
de la facture acquittée.
Le forfait densitométrie osseuse est versé sur
présentation de l’ordonnance et de la facture acquittée une seule
fois par an.
Le forfait médecine douce à 60 € (acupuncteur,
ostéopathe, pédicure, podologue) est versé sur trois
consultations, sur présentation des factures acquittées.
Le forfait pilule contraceptive non remboursée par la Sécurité
Sociale, est versé sur présentation de la facture acquittée une
seule fois par an.
(***)
La participation forfaitaire de 18 euros s'applique aux
actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un
coefficient supérieur ou égal à 60 K, qu'ils soient pratiqués en
cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un
établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de
consultations externes.
Le forfait hospitalier médical ou chirurgical est illimité.
Le forfait journalier en psychiatrie est limité à 90 jours
(13€50/jour sur 90 jours).
La chambre particulière en hospitalisation 38€ est
limitée à 30 jours par an.
L’accompagnement d’un enfant de moins de 12 ans en
hospitalisation est limité à 16€/jour pendant 10 jours.
Forfait dépassement d’honoraires chirurgie en
hospitalisation : sur présentation de la facture d’honoraires du
chirurgien et de l’avis de situation indiquant le jour d’entrée et le
jour de sortie, versement dans la limite des frais engagés d’un
forfait à 122 € par jour d’hospitalisation.
Forfait dépassement d’honoraires anesthésie sur
présentation de la facture acquittée sur les actes effectués en
hospitalisation (50% sur le tarif de convention)
Tous les forfaits sont dans la limite des frais engagés.
Quelques exemples concrets de remboursements :
TYPES DE
SOINS
Consultation
généraliste
dans
le
parcours de
soins
Consultation
spécialiste sur
avis
du
médecin
traitant dans
le parcours de
soins
Prothèses
dentaires (5
par an)
Sécurité sociale
Sécurité sociale
MACD
FRAIS
REELS
TARIF DE
CONVENTION
MONTANT
REMBOURSE
REMBOURSEMENT
DE LA MUTUELLE
RESTE A
CHARGE
23€
23€
15.10€
6.90€
1€
50€
25€
16.50€
7.50€
26€
550€
107.50€
75.25€
182.75€
356.50 €
Quelques termes de l’Assurance Maladie :
TC : tarif conventionnel, montant des honoraires établi par
convention entre l’Assurance Maladie et les fédérations des
différents professionnels de santé.
TM : ticket modérateur, différence entre la base de
remboursement et le montant du remboursement de l’Assurance
Maladie.
TR : tarif de responsabilité, base de calcul des prestations versées
par l’assurance maladie.
RO : régime obligatoire d’Assurance Maladie.
Les documents à adresser à la mutuelle :
La facture du laboratoire ou de la pharmacie lorsque vous
acquittez le ticket modérateur.
Le bulletin de situation suite à une hospitalisation.
Les factures optiques, acoustiques, implants dentaires,
orthodontie, pour pouvoir bénéficier des forfaits.
L’attestation de carte vitale pour la mise à jour de vos données.
Tout document utile à la mutuelle, changements d’adresse,
situation familiale, coordonnées bancaires…
Mutuelle des Auteurs et Compositeurs Dramatiques
Mutuelle n° 78411752500013 régie par le livre II du code de la Mutualité
Téléphone 01.40.23.44.06 01.45.26.49.57 fax 01.45.26.49.17