Transcript Prélèvement automatique

Demande de prélèvement
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
DESIGNATION DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
Société :………………………………………………………….…….
Nom :…………………….…..Prénom :……………………..….
Adresse :……………………………….………………………………
Code postal :………….….Ville :………………………………..
COMPTE A DEBITER
Code Banque
Code Guichet
Numéro de Compte
Banque :…………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………
Code postal :……………… Ville : ……………………………………
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB
SOURIRE DU VIETNAM
Association Loi 1901
36, Domaine de l’étang
69210 LENTILLY
Tèl : 04 74 01 85 77
Fait à : _________ le __ / __ / __
Signature obligatoire
N° National d’émetteur : 464194
Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les paiements
ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur
simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier.
Joindre obligatoirement un RIB, un RIP ou un RICE
SOURIRE DU VIETNAM
Adresse du débiteur :
Association Loi 1901
36, Domaine de l’étang
69210 LENTILLY
Tèl : 04 74 01 85 77
Société :………………………………………………………….…….
Nom :…………………….…..Prénom :……………………..….
Adresse :……………………………….………………………………
Code postal :………….….Ville :………………………………..
Établissement teneur du compte à débiter :
Coordonnées bancaires :
Code Banque
Code Guichet
Nom et adresse du créancier :
Banque :…………………………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………
Code postal :……………… Ville : ……………………………………
Numéro de Compte
Fait à : _________ le __ / __ / __
Clé RIB
Signature obligatoire
Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire
(R.I.B.) ou postal (R.I.P.) ou de caisse d’épargne (R.I.C.E.).