Transcript Demande Adhésion Générali

CONTRAT N° 7270
Code Partenaire :
DECLARATION SPECIALE NON−FUMEUR
Personne à assurer :
NOM :
PRENOM :
Naissance :
Je soussigné, déclare sur l'honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer, depuis au moins 24 mois, sans que cet arrêt soit à la demande expresse du corps médical. En outre, je
m'engage à informer l'Assureur si nous commençons ou recommençons à fumer, même occasionnellement, pendant la durée du contrat. A cet égard, l'Assureur se réserve le droit de
pratiquer, pendant la durée du contrat, tout contrôle qu'il juge nécessaire.
Je soussigné déclare être informé que les réponses aux questions posées sont obligatoires pour la gestion de la demande d'adhésion au contrat d'assurance groupe n°7270 assuré par
GENERALI VIE, responsable du traitement du dossier, et que l'assureur peut communiquer mes réponses ainsi que les données me concernant qu'il pourrait ultérieurement recueillir à
l'occasion de la gestion de mon dossier, à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous−traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la
gestion du dossier.
Je soussigné certifie que les renseignements fournis sont exacts et prenons acte qu'une réticence ou fausse déclaration intentionnelle de notre part entraîne la nullité du
contrat d'assurance conformément à l'article L113−8 du Code des assurances.
Je dispose d'un droit d'accès et de rectification auprès de Generali Vie − Direction du Marché des Entreprises Collectives − Département emprunteur − 7 bld Haussmann −
75442 Paris cedex 09
Fait à : ..........................................
Le : ..............................
Signature de la personne à assurer
précédée de « Lu et approuvé » :
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DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Nom, Prénom et adresse du titulaire du compte
Nom et adresse de l'établissement teneur de mon compte
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................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
Nom et adresse du créancier
Compte à débiter
MULTI IMPACT
Banque Guichet
N° de compte
Clé RIB
1 Rue René Francart
I_______I I_______I I___________________________I I_______I
BP 283
51687 REIMS Cedex 2
IBAN
BIC
I_____________________________I I________________I
Fait à .......................................... le ..............................
Signature
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les
seules nécessitées de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel
d'accès auprès du créancier, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 01
Avril 1980 de la Commission Informatique et Libertés.
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet, tous
Numéro National d'émetteur
les prélèvements ordonnés par le créancier ci−contre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple
504715
demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Nom et adresse du créancier
Nom, Prénom et adresse du titulaire du compte
MULTI IMPACT
..................................................................................................................................................
1 Rue René Francart
..................................................................................................................................................
BP 283
..................................................................................................................................................
51687 REIMS Cedex 2
Nom et adresse de l'établissement teneur de mon compte
Compte à débiter
..................................................................................................................................................
Banque Guichet
N° de compte
Clé RIB
..................................................................................................................................................
I_______I I_______I I___________________________I I_______I
..................................................................................................................................................
IBAN
BIC
I_____________________________I I________________I
Fait à .......................................... le ..............................
Signature
Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ces rubriques soient
intégralement complétées. Prière de remplir et renvoyer cet imprimé en y joignant
obligatoirement un relevé d'identité bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d'Epargne
(RICE)
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Faculté de renonciation (art. L 132−5−1 du Code des Assurances)
Pendant 30 jours, vous pouvez réfléchir à la décision que vous venez de prendre et examiner en toute tranquilité la notice qui vous a été remise. Si pour quelque cause que ce soit,
vous étiez amené(e) à revenir sur votre décision, il vous suffirait de renvoyer, sous pli recommandé avec avis de réception, une lettre de renonciation selon le modèle ci−après. Votre
garantie cessera dès réception de votre lettre recommandée et nous vous rembourserons l'intégralité des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours.
Modèle de lettre de renonciation :
Je soussigné ...................... désire bénéficier de la faculté de renoncer à ma demande d'adhésion au contrat groupe emprunteurs n°7270 effectuée en date du (date de la signature de la
demande d'adhésion).
Signature.
Loi informatique et libertés (art. 27 et 31) et secret professionnel : les informations nominatives recueillies dans le cadre du présent contrat et ultérieurement sont destinées à l'Assureur,
qui, de convention expresse, est autorisée à les conserver en mémoire informatique, à les utiliser, ainsi qu'à les communiquer aux sociétés de son groupe, à ses courtiers et Assureurs,
voire à des tiers ou à des sous−traitants pour des besoins de gestion. Les droits d'accès et de rectification peuvent être exercés auprès du service ayant recueilli ces informations à
l'adresse suivante : Generali Vie − Direction du Marché des Entreprises Collectives − Département emprunteur − 7 bld Haussmann − 75442 Paris cedex 09. Par la signature de ce
document, vous acceptez expressément que les données vous concernant leur soient transmises.
MULTI−IMPACT − Société de Courtage d'assurance
SARL au capital de 52 500 € − RCS REIMS B 402 502 108
Bureaux : BP 283 − 51687 REIMS Cedex 2
GENERALI VIE − Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 285 863 760 euros − RCS Paris 602 062 481
11 Boulevard Haussmann 75009 PARIS