Prise en charge des infections inhabituelles et graves à SGA

Transcript Prise en charge des infections inhabituelles et graves à SGA

Prise en charge des infections inhabituelles et graves à SGA

Pr Albert FAYE

Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré, Paris GPIP, Juin 2014

Introduction

•   •   •   •   Emergence ces 20 dernières années d’infections sévères chez l’adulte mais aussi chez l’enfant SGA = 3 e position des infections invasives

Epibac

Faible incidence mais cause majeure de morbidité et mortalité Quelle évolution de la prise en charge de ces infections sévères?

Quelles sont ces infections inhabituelles et graves ?

Diégo 18 mois pas d’ATCD

•   •   •   « Gonflement » articulaire du genou droit + fièvre dans un contexte de rhinopharyngite le 18/05/14 Consultation au SAU de Gonesse le 19/05/14 : transfert en orthopédie à RDB pour suspicion d’arthrite septique du genou droit –   Radio : pas de lésion osseuse –   Échographie : épanchement articulaire de 3cm –   Bio : •   GB = 10 810/mm3, PNN = 8050/mm3 •   CRP = 21 mg/l, PCT = 0.45 Bloc prévu le 20/05 - pas d’ATB immédiat

Du 19 au 20/05/14

•   •   •   •   •   Tachycardie et hypotension ayant nécessité 2 remplissages vasculaires au sérum physiologique Polypnée superficielle et oxygénodépendance, Rx T discrète surcharge PBV Mise en route d’une antibiothérapie par Claforan et Gentamycine Pas de trouble de la conscience mais enfant asthénique Biologie : –   Thrombopénie : 99 000/ mm3 –   –   TP = 32%, TCA = 1.32, FV 51%, Fibrine 2.3, PDF = 32 ASAT 216, ALAT 79

Modification du traitement ?

Evolution (1)

•   •   •   •   Transfert Réa => ajout clinda et vanco – 3 remplissages – pas d’inotropes Arthrotomie - lavage – une transfusion de plaquettes Microbiologie –   Liquide articulaire : nbreux CG+ en diplocoque et en chaînette –   –   Culture : Streptocoque du groupe A Antibiogramme : multisensible –   Hémocultures (à Gonesse et à RDB) positives Arrêt vanco

Diagnostic?

Critères diagnostiques du choc toxique streptococcique selon l’AAP (STSS)

Diagnostic probable si critères I-B et II-A et B remplis, 1.

Isolement de streptocoque de groupe A

  au niveau d’un site normalement stérile (sang, LCR, liquide pleural ou articulaire) B.

  au niveau d’un site non stérile (gorge, crachats, vagin)

Manifestations clinico-biologiques de sévérité Hypotension ( ≤ 5 e P) B.

≥ 2 parmi les signes suivants :

Atteinte rénale : créatinine ≥ 2 fois la normale du laboratoire pour l’âge du patient Atteinte de l’hémostase : Plaquettes < 100 000/mm 3 ou CIVD Atteinte hépatique : Bilirubine ou ASAT/ALAT ≥ 2 fois la normale pour l’âge SDRA Erythrodermie maculaire diffuse puis desquamation secondaire Nécrose des tissus mous : fasciite nécrosante ou myosite ou gangrène

Evolution (2)

•   •   Evolution clinico-biologique favorable Apparition 48 h après l’intervention d’une cuisse droite augmentée de volume

Hypothèse(s) ? Examen(s) ?

thrombose veineuse profonde de l’étage sural jusqu’à la veine fémorale commune

Angio TDM thoracique : élimine une embolie pulmonaire Bilan de thrombophilie Traitement par anti-coagulation efficace 3 mois au moins

Types d’infections (adultes)

Type d’infection Septicémies Dermo-hypodermites nécrosantes Erysipèles et autres lésions dermato. N

55 44 24

% 26% 21% 11% TSS

30% 31% 16%

Infections gynéco-obstétricales Infections pleuro-pulmonaires Infections ostéo-articulaires Méningites, Péritonites, Inf. ORL, Scarlatines septicémiques

39 19 13 16

19% 9% 6% 8%

2% 47% 0% 31%

Mortalité 18% 15% 4% 0 47% 7% 12%

CNR strepto A, 2006

En pédiatrie : une grande variabilité dans la répartition des infections sévères

D’après Filleron et al, Eur J Pediatr 2012

35 33% (11-60) 29% (6-66) 30 25 20 23% (7-53) 17% (4-24) Mortalité 0-8% 15 10 9% (1-26) 7% (4-8) 5 0 Infection des Tissus mous Bactériémie sans foyer Infection ostéo articulaire Infection pulmonaire Fasciite nécosante STSS

Et encore plus inhabituel

… •   •   •   •   •   Méningites < 1 %

Filleron et al, Eur J Pediatr 2012

Infections néonatales –   38 cas, 62% infection précoce, 31% de mortalité

Miyairi et al, PIDJ 2004

Infections ORL sévères (épiglottite, otite compliquée)

Filleron et al, Eur J Pediatr 2012

Colites à SGA

Demitrack et al, PIDJ 2012, Arthur et al, PIDJ 2012

Atteintes vasculaires : anévrisme mycotique, endocardite, péricardite, thromboses, association Kawasaki

Hoffman et al PIDJ 2010, Pemira et al Clin Pediatr 2010, Angoulvant et al Emerg Inf Dis 2012, Bosland et al Arch Pediatr 2012, Alhammadi et al Int J Genet Med 2013

Exemple d’une série pédiatrique de 65 enfants

Pra$ques dans les infec$ons invasives à SGA chez l

’

enfant

•   •   •   Etude rétrospec$ve 2000 -‐2009 7 centres région parisienne : Necker Enfants Malades, Trousseau, Cochin-‐Saint-‐Vincent-‐de-‐ Paul, Bicêtre, André Mignot, Ambroise Paré, Robert Debré Isolement de SGA dans un site normalement stérile ou SGA et STSS ou Fasciite nécrosante

Répar$$on des cas en fonc$on de l

’

année

Figure D : distribution du nombre de cas d’infection invasive à Streptococcus

Présenta$on clinique ini$ale

Caractéris)ques

Infec)ons ostéo-‐ ar)culaires

Infec)ons des )ssus mous

Infec)on pulmonaire

STSS

N (%)

Age (ans) Sexe (M/F)

Clinique ini)ale

Troubles hémodyn. Symptômes diges$fs Erup$on cutanée 25

(38.5%)

2.5 (1.2-‐5.5) 13/12 1/20 (5%) 5/19 (26%) 11/21 (52%) 24

(37%)

2.8 (0.7-‐4.6) 13/11 4/21 (19%) 3/21 (14%) 14/24 (58%) 12

(18.5%)

4.3 (1.2-‐5.8). 5/5 6

(9.2%)

1.2 (0.8-‐ 7.9) 2/4 5/9 (55%) 3/9 (33%) 4/10 (40%) 5/6 (83%) 3/6 (50%) 2/5 (40%)

FDR = 29%, majoritairement varicelle = 13% prise d’AINS = 18%

Types d’infec$on et évolu$on

Traitement et évolu)on

Durée totale ATB (j) Traitement chirurgical Immunoglobulines

Infec)ons ostéo-‐ ar)culaires

42 [4 -‐ 115] 17 (68%) 1 (4%)

Infec)ons des )ssus mous

16 [0 -‐ 66] 13 (54%) 2 (8.3%)

Infec)on pulmonaire

29 [2-‐52] 2 (20%) 0

STSS

62.5 [33 -‐ 92] 3 (50%) 0 Durée de la ﬁèvre (j) Durée d’hospitalisa$on (j) Evolu$on favorable Séquelles Décès 5.5 [1 -‐ 43] 8 [4 -‐ 44] 21 (84%) 1 (4%) 0 7 [1 -‐ 23] 7.5 [0 -‐ 69] 19 (79%) 4(17%) 0 7 [1 -‐ 23] 19 [3-‐37] 6 (50%) 1 (8%) 0 7.5 [7 -‐ 8] 6 [0 -‐ 56] 1 (33.3%) 2 (33%) 2/6

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

51%

Données microbiologiques

11%

hemoc. Liq pleural

11% 6% 18%

Résistance aux macrolides = 9% 1/3 aux lincosamides prelvt os autre chir.

6 % 6 % 45 %

emm 1 emm 12 emm 3 emm 4 autres emm

14 %

An$biothérapie

•   •   1ere ligne -‐ an$biothérapie probabiliste : –   β-‐lactamine –   + vancomycine (35%), fosfomycine (30%) ou aminoside (44%). an$biothérapie secondairement adaptée : –   β-‐lactamine (amox. Le plus souvent) –   +rifampicine (51%) ou clindamycine (43%)

Quelles modalités de prise en charge des infections invasives en pédiatrie ?

Principes généraux d’un traitement efficace (1)

•   Eléments spécifiques de prise en charge •   Résection chirurgicale du tissu infecté et/ou nécrotique •   Eradication du SGA •   Diminution de la production des toxines •   Neutralisation des toxines super Ag circulantes

Principes généraux d’un traitement efficace (2)

•   Eléments non spécifiques •   Prise en charge des troubles hémodynamiques et syndrome de fuite capillaire •   Support rénal, respiratoire … •   O2 hyperbare

Résection du tissu infecté si possible et dés que possible

•   •   •   Drainage du pus +++ Débridement précoce du tissu nécrotique dans les fasciites nécrosantes +++ Chez l’adulte diminution de la mortalité du débridement précoce (4%) versus tardif (38%) dans une étude rétrospective Bilton et al, Am Surg 98

Eradication du SGA

•   •   •   •   •   Pas de problème … . le germe est méchant mais sensible à la pénicilline ! Antibiothérapie probabiliste •  

Initialement aussi à activité anti-staphylococcique !

•   C2 ou 3G IV ou amoxiciline+acide clav. IV (fonction site inf.) –   ± vancomycine (suspicion de staph methi R) –   ± aminosides (sévérité … ) Relai dés identification par amoxicilline IV puis PO Durée totale de l’antibiothérapie fonction du site primaire d’infection (2-6 semaines)

Mais cela ne suffit pas … .

Action sur les toxines du SGA

2 QUESTIONS

CLINDA ou pas CLINDA

↓

production ?

IgIV ou pas IgIV

Neutralisation ?

Clindamycine

–   Lincosamide inhibant la synthèse protéique par activité sur ARN r 50S => effet anti-toxinique –   Avantages par rapport à la pénicilline : •   effet sur la production de toxine

Mascini et al, Int J Antimicrob Agent 2001, Goscinski , Scand J Infect Dis 2006.

•   activité sur les bactéries en phase stationnaire

Stevens et al, JID 88

•   effet post-antibiotique supérieur

Craig et al, Ann Intern Med 87

•   moindre sensibilité à l’effet inoculum •   meilleur pénétration tissulaire – anti-anaérobie •   potentialisation de la phagocytose

Gemmel et al, J Clin Invest 81

•   peu d’études

in vivo

mais 2 montrant une amélioration de l’évolution

Mulla et al, South Med J 2003, Zimbelman et al, PIDJ 99

Difficultés potentielles liées à la clindamycine

• •     Association aux infections à

clostridium difficile

mais peu chez l ’ enfant Résistance du SGA aux macrolides : •   Environ 5 à 10% en France •   Deux types de résistance du SGA : –   –   gène de pompe d ’ efflux

mef(A)

= résistance aux macrolides à 14 ou 15 C et azalides

mais pas

16 C, kétolides et

clinda

gène codant pour une méthylase

ermA ou B

=> modification de la cible ribosomal =

résistance à tous les ATB MLS

–   Place de la rifampicine ?

Immunoglobulines

–   Objectif = neutralisation des super Ag –   Plasma des STSS ayant eu des IgIV inhibent la prolif T et les cytokines induites par les toxines superantigéniques

Norby-Tegglund et al, J immunol 96

–   2 études (observationnelle et randomisée) chez l’adulte en faveur d’une diminution de la mortalité sous IVIg –   1 étude rétrospective chez l’enfant

Shah et al, Clin Inf Dis 2009 :

•   182 enfants de 2003 à 2007 avec STSS •   Mortalité IgIV=6% vs pas IgIV 2,8% (p=0,3)

Etude prospective observationnelle dans un état australien de mars 2002 à aout 2004 Population de 4,9 millions d’ha

Effectif et type d’infections

Mortalité Clinda+IgIV = 7%

Bénéfice de la clinda ± IgIV

Conclusion des auteurs

•   •   •   La clindamycine doit être utilisée (STSS ou non) en association avec une Betalactamine dans les infections invasives à SGA IgIV pas de démonstration formelle de l’impact mais intérêt probable dans les maladies les plus sévères (STSS – Fasciite Nécrosantes) IgIV=> la réponse dans une étude randomisée lyonnaise ?

Prophylaxie autour d’un cas ?

CAT autour d’un cas d’infection invasive à Streptocoque A

Avis du CSHP novembre 2005

•   Sujets contact proche -7 jours à J1 du traitement –   Âge > 65 ans –   varicelle évolutive –   Lésions cutanées étendues dont brûlures –   Toxicomanie IV –   Pathologie évolutive (diabète, cancer, Hémopathie, VIH, insuffisance cardiaque) –   Corticothérapie orale (>5mg/kg/j > 5 jours ou ≥ 0,5 mg/ kg/j > 30 jours)

Etude australienne

•   •   •   84 infections invasives 3 cas secondaires dans le foyer RR de développer une infection invasive secondaire par rapport à la population de l’état > 2000 ! Pour 912 prophylaxies administrée 4 cas évités •   Pour les auteurs : indication au traitement de tous les contacts du foyer d’un cas index Carapetis CID 2014

Conclusion

•   •   Variabilité des tableaux associés aux infections invasives à SGA Importance de la reconnaissance précoce +++ •   •   Bénéfice de la stratégie anti-toxinique Importance de la poursuite des études physiopathologiques d’amélioration des connaissance du germe mais aussi de l’hôte

Remerciements et page de Pub

… N’oubliez pas StreptopediA ! Infections Invasives à Streptocoque du Groupe A (SGA) chez l’enfant :

facteurs de virulence bactérienne

et dépistage des

facteurs de prédisposition immunologique et/ ou génétique aux infections

Groupe 1* – INFECTIONS INVASIVES SGA (N=150)

isolement du SGA dans prélèvement normalement stérile

à

Souche à envoyer en Microbiologie à R. Debré +++

Groupe 1A (N=75)

SANS facteurs de risques •  

standard

: frottis sanguin, échographie abdominale, C3, C4, CH50, AP50, dosage IgG, A, M, sérologie diph. pneumo.,allo-hemagl. de groupe (>2ans), phénotypage lymphocytaire complet

Groupe 1B (N=75)

AVEC facteurs de risques •  

Bilan immunologique standard

: frottis sanguin, échographie abdominale, C3, C4, CH50, AP50, dosage IgG, A, M, sérologie diph. pneumo.,allo-hemagl. de groupe (>2 ans), phénotypage lymphocytaire complet à

Cs et prélèvements fait à Necker pour les patients et leurs familles en IDF et dans le centre d’origine en région

•  

Entretien /Questionnaire

•  

Etude immunité innée et génétique des patients (N=75):

prélèvement pour GHMI: production d’IL-6 et collection biologique (5 à 10 ml) +/- biopsie cutanée (culture de fibroblaste) •  

Etude immunité innée et génétique de leurs familles (N=225): prélèvement pour GHMI:

production d’IL6 et collection biologique (5 à 20ml) Déficit immunitaire héréditaire identifié (complément, immunité humorale ou innée) Explorations immunologiques initiales normales

Appariement pour l’âge

Groupe 2 – INFECTIONS NON INVASIVES SGA

(Angines, anites, infections cutanées) N = 150

Recrutement ACTIV en ambulatoire dans les 3 mois suivant le cas

•  

Vérification critères Inclusion/ Non inclusion

•  

Prélèvement bactériologique

3 patients de familles consanguines et leurs apparentés

Homozygotie mapping

20 patients de familles non consanguines

Exome

Et encore plus inhabituel

…

(1)

•   Les méningites à SGA –   –   0,03 à 8% dans 6 études pédiatriques

Filleron et al, Eur J Pediatr 2012

0,7% des méningites bactériennes de l’observatoire entre 2001 et 2012

Levy et al, PIDJ 2013

•   •   34 patients, âge médian 5,6 ans (1,3 mois-14,2 ans) pas de FDR, •   •   60% foyer primaire extra-méningé d’infection, mortalité 6%

Suspicion d’Infection Invasive à SGA

Autres infections DH, OA, poumon … Tableau STSS et/ou Fasciite Nécrosante

Traitement probabiliste

cefotaxime ou amox. ac clav. IV (150 mg/kg/j) (DH) ou cefamandol (140 mg/kg/j) (ostéoarticulaire) + clindamycine IV* (40 mg/kg/j) Traitement chirurgical quand possible

Traitement probabiliste

cefotaxime (200 mg/kg/j) + clindamycine IV* (40 mg/kg/j) + aminoside ±vanco si suspicion de SARM IgIV 1 g/kg x2 Traitement chirugical (quand possible) Support de réanimation

Isolement du SGA

amoxiciline + clindamycine** de durée IV et PO et posologie adaptée au site infectieux (2 à 6 semaines pour l’amox. 5 à 10 jours pour la clinda.)

Alternative : rifampicine IV (20 mg/kg/j) **si SGA sensible sinon rifampicine

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