Transcript TARIFS DE RESPONSABILITÉ - Mutuelle des fonctionnaires

Couverture maladie
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www.mdf.nc TARIFS DE RESPONSABILITÉ (mise à jour le 17.03.14) Les tarifs de responsabilité servent de base au calcul du remboursement. Un taux de 60 % est appliqué pour la plupart des actes réglementaires sur ce tarif (sauf prothèses dentaires). La Mutuelle a néanmoins créé un certain nombre de prestations complémentaires forfaitaires, en plus des remboursements conventionnels : complément optique, complément orthodontie… REMBOURSEMENT AU TAUX DE 60 % OU EN COMPLEMENT DE LA CAFAT SUR LES SOMMES INDIQUÉES CI-­‐DESSOUS Médecin généraliste Consultation au cabinet du médecin Consultation généraliste (C) Majoration transitoire (MTG) Actes de spécialités (K) Majoration pour soins d’urgence (MSU) Majoration dimanche / jours fériés (MD) Majoration nuit (19h-­‐minuit) (MNN) Majoration nuit (minuit – 6h30) (MNI) Majoration nourrisson (0 à 24 mois) (MNO) Majoration forfait spécifique allergologie (MPCA) 3 950 F CFP 200 F CFP 470 F CFP 6 580 F CFP 3 700 F CFP 5 800 F CFP 6 700 F CFP 800 F CFP 610 F CFP Visites au domicile du patient Visites généralistes (V) Majoration déplacement exceptionnel (MDE) Indemnité kilométrique (IK) Indemnité forfaitaire déplacement (IFD) 4 000 F CFP 1 600 F CFP 100 F CFP 600 F CFP Médecins intervenant sur appel régulé par le Centre 15 Forfait déplacement d’urgence (FDU) Indemnité déplacement jour Nouméa (IDS) Indemnité déplacement jour (samedis après-­‐midi / dimanches / jours fériés) (IDF) Majoration zone d’habitat précaire (MHP) 3 200 F CFP 700 F CFP 1 700 F CFP 900 F CFP Médecin spécialiste Consultation spécialiste (CS) Consultation neuro / psychiatre (CNPSY) Consultation spécifique de cardiologie (CSC) Majoration forfaitaire transitoire (MPC1) Majoration forfaitaire transitoire (MPC2) Majoration forfaitaire transitoire endocrinologue (MPCE) Visites spécialistes (VS) Visites neuro / psychiatrie (VNPSY) Actes de chirurgie (KC) Actes d’échographie (KE) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Majoration dimanche / jours fériés (MD) Majoration de nuit (sauf pédiatres) (MN) Forfait pédiatrique (FP) 4 630 F CFP 7 880 F CFP 9 080 F CFP 200 F CFP 340 F CFP 3 270 F CFP 4 680 F CFP 11 370 F CFP 510 F CFP 470 F CFP 650 F CFP 3 700 F CFP 4 400 F CFP 800 F CFP Majoration nuit pédiatre (19h -­‐ minuit) (MNN) Majoration nuit pédiatre (minuit -­‐ Actes utilisant des radiations ionisantes pratiqués par : -­‐ électro-­‐radiologue, gastro-­‐entérologue (ZER) -­‐ pneumo-­‐phtisiologue, rhumatologue (ZPPR) -­‐ autres spécialités et omnipraticiens (Z) Actes de mammographie (ZM) Traitement de l’orthodontie (médecins) (ORT) Soins conservateurs (médecins) (SCM) F CFP 5 800 6 700 F CFP 400 F CFP 350 F CFP 310 F CFP 400 F CFP 500 F CFP 500 F CFP Pharmacie Base Sempex Laboratoire Actes de biologie laboratoires privés (B) Actes de biologie Institut Pasteur (B) Acte d’assistance médicale à la procréation (BAMP) Actes de biologie (France) (BF) Actes d’anatomie et cytologie pathologiques (P) Prélèvement du directeur de laboratoire (KB, PB) Prélèvement du technicien de laboratoire (TB) 52 F CFP 52 F CFP 86 F CFP 35 F CFP 54 F CFP 470 F CFP 430 F CFP Chirurgien-­‐dentiste Consultations (C) Consultations spécialistes (CS) Visites (V) Visites spécialistes (VS) Acte de chirurgie bucco-­‐dentaire (DC) Soins conservateurs (SC) Actes d’orthodontie (TO) Actes utilisant des radiations ionisantes (ZD) Autres actes dentaires (D) 3 550 F CFP 3 800 F CFP 3 300 F CFP 4 400 F CFP 450 F CFP 520 F CFP 510 F CFP 290 F CFP 410 F CFP Sage-­‐femme Consultations (CSF) Visites (V) Soins (SF) Actes d’échographie (KE) Majoration dimanche (MD) Majoration nuit (19h -­‐ minuit) (MNN) Majoration nuit (minuit -­‐ 6h30) (MNI) Indemnité forfaitaire déplacement (IFD) Indemnité horokilométrique (IK) 2 750 F CFP 2 750 F CFP 440 F CFP 440 F CFP 2 900 F CFP 5 500 F CFP 6 300 F CFP 600 F CFP 55 F CFP Infirmier Acte médical infirmier (AMI) Actes infirmiers de soins (AIS) Indemnité forfaitaire déplacement (IFD) Majoration dimanche (MD) Majoration nuit (MN) Indemnité horokilométrique (IK) 510 F CFP 465 F CFP 350 F CFP 1 400 F CFP 1 400 F CFP 60 F CFP Masseur-­‐kinésithérapeute Acte de kinésithérapie / rééducation (AMS) Indemnité forfaitaire déplacement (IFD) Majoration dimanche (MD) 400 F CFP 500 F CFP 1 200 F CFP F CFP 810 60 F CFP Majoration nuit (MN) Indemnité horokilométrique (IK) Orthophoniste Acte d’orthophonie (AMO) Indemnité forfaitaire déplacement (IFD) Indemnité horokilométrique (IK) 420 F CFP 320 F CFP 50 F CFP Orthoptiste Acte d’orthoptie (AMY) Indemnité forfaitaire déplacement (IFD) Indemnité horokilométrique (IK) 420 F CFP 300 F CFP 50 F CFP Optique Monture (OPM) Verres (OPV) 6 300 F CFP Tarif CAFAT Prothèses et appareillages divers (selon accord du médecin conseil de la MDF) Appareils auditifs Location canne anglaise (maxi 13 semaines) Location appareil aérosolthérapie (maxi 15 jrs) Masque d’aérosolthérapie Autres articles Base LPPR 500 F CFP 244 F CFP 2 379 F CFP Base LPPR Prestations diverses Acte d’orthopédie (AMP) 350 F CFP Transport sanitaire terrestre Ambulances Forfait urbain jour (ABG) Forfait urbain nuit / dimanche / jours fériés (ABP) Kilométrage supplémentaire (ABGK) Kilomètre suppl. nuit / dimanche / jours fériés (ABPK) 3 278 F CFP 4 918 F CFP 148 F CFP 164 F CFP VSL Forfait urbain jour (VSLG) Forfait urbain nuit / dimanche / jours fériés (VSLP) Kilomètre supplémentaire jour (VSGK) Kilomètre suppl. nuit / dimanche / jours fériés (VSPK) 2 205 F CFP 3 307 F CFP 92 F CFP 105 F CFP Centre hospitalier territorial Gaston Bourret Journée soins intensifs (PJSI) Journée chirurgie (PJC) Journée médecine (PJM) Journée m édecine physique et de réadaptation fonctionnelle (MPR) Hospitalisation de jour (FHJ) Hospitalisation de chirurgie ambulatoire (FHJC) Supplément chambre individuelle (médic. justifiée) (SCI) Journée Centre médical du Col de la Pirogue (PJCP) Assistance médicale à la procréation (AMP) : -­‐ Ponction sous anesthésie locale -­‐ Ponction sous anesthésie générale Forfait salle d’opération (FSO) Forfait technique scanner (FT) Forfait technique IRM (IRM) 189 250 F CFP 61 000 F CFP 51 650 F CFP 35 000 F CFP 31 100 F CFP 39 550 F CFP 4 900 F CFP 20 000 F CFP 31 324 F CFP 50 424 F CFP 764 F CFP 17 400 F CFP 32 100 F CFP CHS Albert Bousquet Unité d’admission libre (UAL) Unité d’admission sous contrainte (UASC) Réadaptation gériatrique (RDGR) Hospitalisation partielle : -­‐ Pédopsychiatrie (FHPP) -­‐ Psychiatrie adulte (jour) (FHPA) -­‐ Psychiatrie adulte (nuit) (FHPN) 24 000 F CFP 25 000 F CFP 29 250 F CFP 22 500 F CFP 12 000 F CFP 5 400 F CFP Formations sanitaires publiques Centre hospitalier du Nord Journée maternité (PJMA) Journée médecine (PJM) Journée chirurgie (PJC) Journée soins intensifs (PJSI) Moyens séjours (PJMS) Rééducation fonctionnelle (PJRF) Hospitalisation de jour (FHJ) Hospitalisation de chirurgie ambulatoire (FHJC) 26 900 F CFP 40 900 F CFP 47 900 F CFP 82 400 F CFP 20 400 F CFP 20 500 F CFP 23 750 F CFP 28 000 F CFP Centre médico-­‐social de Bourail Observation et court séjour (OCS) Moyen séjour / longue durée (MSLD) Maternité (PJMA) 12 500 F CFP 12 500 F CFP 12 500 F CFP Province des Îles Hospitalisation de jour (6h30 à 19h) Hospitalisation de nuit (à partir de 1 9h) 5 000 F CFP 5 000 F CFP Clinique Magnin Journée m édecine (PJM) Journée chirurgie (PJC) Journée obstétrique (PJO) Journée surveillance continue (PJSC) Traitement de la douleur (PJTD) Hospitalisation de jour médecine (FHJM) Hospitalisation de jour chirurgie (FHJC) Forfait salle d’accouchement (FST) Forfait par naissance (FNAI) Forfait salle d’opération (FSO) Frais de sécurité et environnement (FSE) Forfait petit matériel (FPM) Accueil et Traitement d’urgence (ATU) Forfait cœlioscopie (FTC) Forfait pince ultracision (FPU) Forfait pharmaceutique m édecine (PHM) Forfait pharmaceutique chirurgie (PHC) Forfait pharmaceutique m aternité (PHA) Forfait pharmaceutique surveillance continue (PHR) Transport de sang par flacon (TRSG) Supplément chambre individuelle (médic. justifiée) (SCI) Forfait d’astreinte pédiatrique (FAP) 11 825 F CFP 14 163 F CFP 20 719 F CFP 33 183 F CFP 25 559 F CFP 11 423 F CFP 12 565 F CFP 39 149 F CFP 32 411 F CFP 791 F CFP 593 F CFP 4 635 F CFP 4 230 F CFP 63 000 F CFP 55 300 F CFP 1 225 F CFP 2 848 F CFP 1 225 F CFP 6 109 F CFP 137 F CFP 2 005 F CFP 3 335 F CFP Clinique Baie des Citrons Journée m édecine (PJM) Journée chirurgie (PJC) Journée surveillance continue (PJSC) Journée m édecine avec dialyse (PJMD) Journée chirurgie avec dialyse (PJCD) Journée surveillance continue avec dialyse (PJSD) Hospitalisation de jour médecine (FHJM) Hospitalisation de jour chirurgie (FHJC) Forfait salle d’opération (FSO) Frais de sécurité et environnement (FSE) Forfait petit matériel (FPM) Forfait consommable chirurgie rétinienne (FCR) Forfait cœlioscopie (FTC) Forfait pince ultracision (FPU) Forfait Kit de stimulation nerveuse (SDSN) Forfait pharmaceutique m édecine (PHM) Forfait pharmaceutique chirurgie (PHC) Forfait pharmaceutique surveillance continue (PHR) Transport de sang par flacon (TRSG) Supplément chambre individuelle (médic. justifiée) (SCI) Séance d’aérosol (AER) 11 825 F CFP 14 163 F CFP 33 183 F CFP 11 075 F CFP 13 163 F CFP 32 183 F CFP 11 423 F CFP 12 565 F CFP 791 F CFP 593 F CFP 4 635 F CFP 18 000 F CFP 63 000 F CFP 55 300 F CFP 30 700 F CFP 1 225 F CFP 2 848 F CFP 6 109 F CFP 137 F CFP 2 005 F CFP 9 071 F CFP Polyclinique de l’Anse Vata Journée médecine (PJM) Journée chirurgie (PJC) Journée obstétrique (PJO) Journée m aladie chronique (PJMC) Journée soins palliatifs (PJSP) Hospitalisation de jour médecine (FHJM) Hospitalisation de jour chirurgie (FHJC) Forfait salle d’accouchement (FST) Forfait par naissance (FNAI) Forfait salle d’opération (FSO) Frais de sécurité et environnement (FSE) Forfait petit matériel (FPM) Forfait cœlioscopie (FTC) Forfait pince ultracision (FPU) Forfait pharmaceutique m édecine (PHM) Forfait pharmaceutique chirurgie (PHC) Forfait pharmaceutique m aternité (PHA) Forfait pharmaceutiques maladie chronique (PHMC) Forfait pharmaceutiques soins palliatifs (PHSP) Transport de sang par flacon (TRSG) Supplément chambre individuelle (médic. justifiée) (SCI) Forfait d’astreinte pédiatrique (FAP) 10 539 F CFP 12 631 F CFP 14 871 F CFP 9 202 F CFP 26 070 F CFP 11 423 F CFP 12 565 F CFP 37 235 F CFP 17 111 F CFP 791 F CFP 593 F CFP 4 635 F CFP 63 000 F CFP 55 300 F CFP 1 225 F CFP 2 848 F CFP 1 225 F CFP 1 231 F CFP 1 969 F CFP 137 F CFP 2 005 F CFP 3 335 F CFP REMBOURSEMENT AU TAUX DE 30 % SUR LES SOMMES INDIQUÉES CI-­‐DESSOUS Actes de prothèse dentaire (médecins) (PRO) Actes de prothèse dentaire (dentistes) (SPR) 500 F CFP 460 F CFP REMBOURSEMENT AU TAUX DE 50 % (prestations spécifiques Mutuelle des Fonctionnaires) Frais de rapatriement (frais funéraires) -­‐ résident des îles Loyauté (MTFIL) -­‐ résident de l’île des Pins (MTFIP) selon prix du billet d’avion selon prix du billet d’avion REMBOURSEMENT FORFAITAIRE (prestations spécifiques Mutuelle des Fonctionnaires) Mesures en faveur des personnes en situation de handicap (plafond d’intervention) Aide à l’achat diverses prestations Fauteuil roulant m anuel (MVHP) * Chaise de douche (MCHD) * Assise de chaise de douche (MASSC) * Assise de fauteuil de douche à grandes roues * Tabouret de douche (MATBD) * Rehausseur de toilettes (MREHT) Barres de maintien (MBARM) Barre de maintien relevable toilettes (MBART) Table à m anger de lit (MTABL) Canne de marche (MCANN) * Planche de transfert (MPLAN) Oreiller cervical (MOREI) * Aménagement automobile (MAUTO) * Chaise garde robe à roulettes (MCHP) * Chaise garde robe taille XXL / 160 KG (MCHPX) * Fauteuil douche à grandes roues (MFDCH) * Béquilles axillaires (MBEQA) * Canne tripode / quadripode (MCTQ) * Coussin anti-­‐escarres pneumatique (MCAEP) * Déambulateur (MDEAM) * 190 000 F CFP 7 140 F CFP 3 332 F CFP 16 408 F CFP 6 324 F CFP 3 978 F CFP 2 366 F CFP 2 856 F CFP 8 160 F CFP 2 244 F CFP 13 328 F CFP 6 650 F CFP 114 104 F CFP 1 134 F CFP 7 254 F CFP 34 454 F CFP 1 864 F CFP 1 334 F CFP 26 526 F CFP 580 F CFP (*) Périodicité à renouveler : consulter nos services
Forfaits annuels d’entretien Fauteuils roulants manuels : -­‐ Forfait pneumatique (MFMP) -­‐ Forfait entretien (VHP standard) (MFMSE) -­‐ Forfait entretien (VHP « Actif ») (MFMAE) Fauteuils roulants électriques : -­‐ Forfait pneumatique (MFEP) -­‐ Forfait entretien (MFEEN) -­‐ Forfait sur électronique (MFEEL) 11 014 F CFP 7 536 F CFP 30 144 F CFP 22 027 F CFP 30 144 F CFP 49 114 F CFP Optique Forfait annuel lentilles (MOPL) Chirurgie réfractive au laser / par œil (MYOPI) Complément / verre remboursable (MCOPV) Complément / monture remboursable (MCOPM) 25 000 F CFP 50 000 F CFP 3 000 F CFP 5 500 F CFP Actes de prévention Ostéodensitométrie (MOSTD/MOSTP) Traitement nicotinique de substitution / an (MTNS) Contraceptifs non remboursables par les caisses primaires / an (MCNR) Crédit annuel consultations diététiques (MDIET) 6 800 F CFP 5 000 F CFP 11 000 F CFP 31 000 F CFP Secteur dentaire Complément par unité codifiée orthodontie (-­‐ 16 ans) Complément par unité codifiée orthodontie (+ 16 ans) Forfait implantologie dentaire (3 / an) (MIMPL) Complément par unité codifiée prothèses 250 F CFP 300 F CFP 70 000 F CFP 200 F CFP Prestations diverses Complément appareil auditif / oreille (MFAUD) Forfait m ensuel couches adultes (MCOUA) Forfait / semelle orthopédique (MSORT) Séance d’ostéopathie / étiopathie / chiropratique (MOCE) (3 / an) Consultation psychologue (maxi 20 / ans) Supplément traitement arthrose du genou Forfait journalier hébergement pour hospitalisation Forfait 18 € (métropole) Hébergement pour cures thermales / jour (maxi 21) 50 000 F CFP 10 000 F CFP 4 000 F CFP 5 000 F CFP 4 500 F CFP 5 000 F CFP 1 000 F CFP 2 148 F CFP 4 500 F CFP Frais de transport Adhérents de l’Intérieur Complément adhérents des Îles selon distance selon prix du billet d’avion Prestations diverses – secteur social Allocation layette (MALL) Allocation frais funéraires (MFFF) Transferts funéraires par voie terrestre Allocation mensuelle crèches agréées (MCREA) 10 000 F CFP 100 000 F CFP selon distance 10 000 F CFP SOINS EFFECTUÉS EN DEHORS DE LA NOUVELLE-­‐CALEDONIE Métropole Optique Autres soins base tarifs Nouvelle-­‐Calédonie base tarifs sécurité sociale Polynésie française Les frais engagés sont remboursés sur la base des tarifs pratiqués en Nouvelle-­‐Calédonie Etranger Optique base tarifs Nouvelle-­‐Calédonie Hospitalisation privée base tarifs clinique Magnin Hospitalisation publique base tarifs CHT Gaston Bourret Autres soins base tarifs sécurité sociale Remboursement après avis du contrôle m édical d e la Mutuelle. La CAFAT ne les soins médicaux à l’étranger (sauf d ispositions particulières) : se renseigner départ auprès de la CAFAT. TICKET MODÉRATEUR À l’exception des assurés adhérant volontairement à notre organisme (retraités, fonctionnaires État…), un ticket modérateur de 10 % est, dans certains cas, laissé à la charge de l’assuré (délibération N° 490 du 11 août 1994). DÉLAI DE FORCLUSION Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de deux ans à la première date de l’acte médical.