Transcript Complémentaire Santé - Euralpha assurances

Complémentaire Santé
Complémentaire Santé
Euralpha vous propose tout son professionnalisme à travers ce nouveau contrat
complémentaire santé développé en partenariat avec un important groupe mutualiste
membre de la Mutualité française *
Un rapport qualité / prix exceptionnel
Tout en vous permettant de réaliser des économies importantes par rapport à votre
mutuelle actuelle, nous vous proposons des prestations de haut niveau (cf. exemples
de remboursement en page 3). Nos 2 formules vous permettent d'ajuster les garanties
à vos besoins
Tiers payant
Possibilité de dispense d'avance de frais sur présentation de la carte Mutuelle et
accord des professionnels de santé et auxiliaires médicaux
Télétransmission
Echanges informatiques avec la caisse de votre régime de base obligatoire, les
professionnels de santé ou les auxiliaires médicaux
Etendue géographique
Prise en charge des assurés sur toute la France, les départements et territoires d'Outre
Mer et à l'étranger
Prise en charge immédiate
Pas de questionnaire de santé
Pas de frais de dossier
Complémentaire santé
Autres assurances (auto, habitation…)
03 84 75 22 00
03 84 75 22 22
w w w . e u r a l p h a . f r
1
BULLETIN D’ADHESION EURALPHA / ALPHA PLUS SANTE
Cotisations
Date d’effet :
Prélèvement automatique mensuel
Attention : premier règlement par chèque obligatoire
01 / |__|__| / |__|__|
Nouvelle adhésion
Modification (ajout de bénéficiaire, autres…)
2
3
Garanties souscrites :
ème
Adhérent :
____________ €
Conjoint :
____________ €
1 enfant :
er
____________ €
ème
____________ €
enfant :
enfant et + :
Gratuit
Formule 1
Cotisation mensuelle :
Formule 2
____________ €
Adhérent
Nom :………………………………………………
Né(e) le : |__|__|
Prénom :…………………………………………..
N° sécurité sociale : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
/ |__|__|| / |__|__|
Clé : |__|__|
Joindre obligatoirement une copie de l’attestation de droit de votre organisme d’affiliation
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville : ……………………………………………………
Situation de famille :
Célibataire
Code postal : |__|__|__|__|__| Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Concubin(e)
Marié(e)
Pacs
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Profession :…………………………………………………………………………………….
Bénéficiaires
Î Conjoint(e) ou concubin(e)
Nom :………………………………………………
Prénom :…………………………………………..
Nom de jeune fille : ……………………………………………
Né(e) le : |__|__| / |__|__| / |__|__|
N° sécurité sociale : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Clé : |__|__|
Joindre obligatoirement une copie de l’attestation de droit de votre organisme d’affiliation ainsi que celles des personnes à assurer ci-dessous
Î Enfants à charge
Nom :…………………………Prénom :……………….. Né(e) le : |_|_| / |_|_| / |_|_|
N° sécurité sociale : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Clé : |_|_|
Nom :…………………………Prénom :……………….. Né(e) le : |_|_| / |_|_| / |_|_|
N° sécurité sociale : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Clé : |_|_|
Nom :…………………………Prénom :……………….. Né(e) le : |_|_| / |_|_| / |_|_|
N° sécurité sociale : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Clé : |_|_|
Nom :…………………………Prénom :……………….. Né(e) le : |_|_| / |_|_| / |_|_|
N° sécurité sociale : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Clé : |_|_|
Conformément à la loi informatique et libertés 78.17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification de toute information vous
concernant sur ce fichier en vous adressant à votre mutuelle - M.M.C. – n° d’immatriculation 778 542 852 – 6, rue Paul Morel – BP 283 – 70006 Vesoul.
Après avoir pris connaissance des statuts et de la notice d’informations, je déclare adhérer ainsi que les personnes ci-dessus désignées, aux
garanties indiquées, auprès de la MMC. Je soussigné, certifie mes déclarations sincères et véritables
A………………………………………………
le |__|__|
/ |__|__| / |__|__|
Signature :
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur de
mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier
Nom, prénom et adresse du débiteur
N° national d’émetteur
331 244
Nom et adresse du créancier
MMC
BP 283
70006 Vesoul cedex
Régie par le Code de la mutualité n° 778 542 852
Code établ.
|_ |_ |_ |_ |_ |
Compte à débiter
Code banque
N° de compte
|_ |_ |_ |_ |_ |
Nom et adresse de l’établissement teneur du compte à débiter
Clé
|_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ |_ | |_ |_ |
Date : |_|_| / |_|_| / |_|_|
Signature :
Merci de joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE)
A retourner à : MMC – Service Alpha Plus Santé - BP 283 – 6, rue Paul Morel - 70006 Vesoul cedex
=
2
GARANTIES SANTE EURALPHA
Formule 1
HOSPITALISATION
Séjours, Soins, Maternité
Honoraires
Chambre particulière illimité en Chirurgie et Maladie ( maternité )
Forfait Journalier (illimité en Chirurgie et Maladie)
Forfait Journalier en Psychiatrie (limité à 45 jours par an)
Forfait Journalier en Maison de repos, de convalescence et
de rééducation (limité à 90 jours par an)
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
80%
80%
20%
20%
68,60 € / jour
OUI**
OUI**
100%
100%
68,60 € / jour
OUI**
OUI**
80%
80%
20%
120%
68,60 € / jour
OUI**
OUI**
100%
200%
68,60 € / jour
OUI**
OUI**
OUI**
OUI**
OUI**
OUI**
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais réels
Frais d'accompagnement enfant moins de 16 ans
SOINS ET HONORAIRES MEDICAUX
Consultations, Visites généralistes
Consultations, Visites spécialistes
Actes en K
Auxiliaires médicaux
Analyses laboratoires acceptées par la CPAM
Analyses laboratoires refusées par la CPAM
Radiologie
Pharmacie ( vignettes blanches / vignettes bleues )
PETIT APPAREILLAGE - PROTHESES
Audioprothèse
Forfait annuel par appareil si prise en charge par S.S.
Orthopédie
Forfait annuel
Fauteuil roulant
GARANTIES NOUVELLES (forfait par an et par bénéficiaire)
Formule 2
CNMSS
CNMSS
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
70%
70%
70%
60%
60%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
70%
70%
70%
60%
60%
70%
65%/35%
30%
30%
30%
40%
40%
100%
30%
35%/65%
70%
65%/35%
130%
130%
130%
140%
140%
200%
130%
35%/65%
200%
200%
200%
200%
200%
200%
200%
100%
CNMSS
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
65%
100%
304,90 €
100%
121,96 €
100% + 315,00 €/an
65%
65%
35%
304,90 €
35%
121,96 €
35% + 315,00 €/an
CNMSS
CNMSS
65%
135%
200%
304,90 €
304,90 €
135%
200%
121,96 €
121,96 €
135% + 315,00 €/an 200% + 315,00 €/an
65%
65%
Alpha + Santé
Total
Alpha + Santé
Total
Ostéopathe, ethiopate, chiropracteur
30.00 €
30.00 €
50.00 €
50.00 €
Ostéodensitométrie
30.00 €
30.00 €
50.00 €
50.00 €
Vaccins anti-grippe
10.00 €
10.00 €
10.00 €
10.00 €
Pilules contraceptives refusées par le régime de base
30.00 €
30.00 €
50.00 €
50.00 €
Amniocentèse refusée
(non remboursé par le régime de base obligatoire sur présentation
de facture acquittée)
20.00 €
20.00 €
40.00 €
40.00 €
DENTAIRE
Soins et radios
Prothèse mobiles et fixes acceptées
Forfait annuel Prothèses mobiles et fixes refusées (sauf provisoires)*
Orthodontie acceptée par la CPAM
OPTIQUE
Base de remboursement CPAM
Forfait monture, verres lentilles y compris jetables
(sur présentation d'ordonnance ou lettre de refus de votre
régime obligatoire)
Kératotomie
CURE THERMALE
Cure Thermale
Honoraires de surveillance
Transport et hébergement
Forfait hébergement thermal
CNMSS
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
70%
70%
100%
250%
200,00 €/bénéf.
250%
70%
70%
100%
30%
180%
200,00 €/bénéf.
150%
100%
130%
280%
250,00 €/bénéf.
250%
200%
350%
250,00 €/bénéf.
350%
CNMSS
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
65%
35%
100%
65%
35%
380,00 €
100%
380,00 €
242,00 €
242,00 €
-
250,00 € / œil
250,00 € / œil
CNMSS
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
65%
70%
65%
35%
30%
35%
182,94 €
100%
100%
100%
182,94 €
65%
70%
65%
35%
30%
35%
360,00 €
100%
100%
100%
360,00 €
MATERNITE
CNMSS
Alpha + Santé
Total
CNMSS
Alpha + Santé
Total
Prime naissance
60,00 €
60,00 €
160.00 €
160,00 €
(si adhésion de l'enfant dans le mois de naissance)
* T.R.S.S.: Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale. Remboursement exprimé en % du T.R.S.S. dans la limite des frais engagés.
** Forfait journalier : Tarif en vigueur défini par le ministère de la santé
/ Si enfant scolarisé, prise en charge jusqu'à 26 ans avec justificatifs de scolarité.
TARIFS MENSUELS 2007
y SERVICE ASSITANCE GRATUIT (Fil Contact)
y PAS DE DELAI DE STAGE, PRISE EN CHARGE IMMEDIATE
AGE
Formule 1
Formule 2
AGE
Formule 1
Formule 2
0 à 19 ans
18.44 €
24.33 €
45 à 49 ans
31.87 €
45.28 €
20 à 24 ans
25.70 €
35.01 €
50 à 54 ans
43.57 €
61.68 €
25 à 30 ans
26.22 €
37.34 €
55 à 59 ans
45.87 €
65.06 €
30 à 34 ans
27.95 €
39.04 €
60 à 64 ans
50.31 €
71.30 €
35 à 39 ans
29.05 €
41.89 €
65 ans et +
51.41 €
73.58 €
40 à 44 ans
30.72 €
43.58 €
M.M.C. : Mutuelle régie par le Code de la Mutualité - agrément n°778 542 852 – 6, rue Paul Morel – BP 283 – 70006 Vesoul
3
Extrait du Contrat Collectif à Adhésion Facultative Prélevée
M. M. C. : Mutuelle régie par le Code de la Mutualité n° 778 542 852
Le présent contrat est souscrit par EURALPHA auprès de la Mutuelle Médico Chirurgicale
Article 1 : Objet du contrat
Le contrat à adhésion facultative a pour objet de déterminer les conditions dans lesquelles les adhérents et leurs ayants droits sont garantis contre tout ou partie des
risques de dommages corporels.
Article 3 Conditions d’adhésion
L’adhésion au présent contrat est réservée aux membres rattachés à une entité juridique et affiliés à un régime de base obligatoire.
Bénéficiaires :
Par bénéficiaire, il faut entendre :
- les membres rattachés à l’entité juridique signataire du contrat ;
- le conjoint ou concubin désigné au bulletin d’adhésion ;
- l’adhérent (sont considérés comme enfants à charge les enfants de moins de 20 ans et les étudiants de moins de 26 ans)
Article 6 : Durée et renouvellement d’adhésion
L’adhésion est souscrite jusqu’au 31 décembre de l’année en cours, et ensuite tacitement reconduite d’année en année à l’échéance principale le 1er janvier
Article 7 : Cessation de l’adhésion
A la demande de l’adhérent, la démission est donnée par écrit, par lettre recommandée avec avis de réception ou déposée contre décharge au siège de la
mutuelle. Elle doit être adressée pour le 31 octobre au plus tard pour une radiation au 31 décembre.
Article 13 : Condition et modalités de versement des prestations
Sous réserve de justification, sans toutefois dépasser les frais engagés, la Mutuelle prend en charge les prestations et forfaits de la manière suivante : la
Mutuelle calcule ses remboursements en prenant pour base le tarif de responsabilité des régimes de base obligatoire et après remboursement de ces derniers.
Pour chaque prestation, il est prévu un taux.
Le calcul du remboursement de la Mutuelle s’obtient en multipliant le tarif de responsabilité par le taux.
Si le taux est égal ou inférieur à 100%, le montant total des remboursements du régime de base et de la Mutuelle ne pourra dépasser le montant des frais engagés.
En cas de changement de taux de remboursement des régimes de base obligatoires, décidé par les pouvoirs public, le conseil d’administration de la Mutuelle se réserve
la possibilité en fonction de la situation financière de la Mutuelle, d’une part, et de l’incidence de ces nouvelles mesures sur cette dernière , d’autre part, de prendre ou
non en charge les nouvelles dépenses, sous réserve de ratification de cette décision par la prochaine assemblée générale.
Les prestations accordées par la Mutuelle découlent des garanties du contrat collectif à adhésion facultative prélevée.
Des prestations exceptionnelles, prises sur le budget d’aide sociale, peuvent être accordées aux adhérents et à leurs bénéficiaires, en complément des
prestations prévues, sur étude de dossier et sur décision de la Commission.
Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut en aucun cas être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent.
Au cas où des prestations auraient été versées à tort, les sommes en question peuvent être récupérées sur les prestations dues.
Le remboursement des prestations s’effectue en prenant en considération la date de la consultation ou la date de prescription.
En cas de renouvellement d’ordonnance, nous retenons la date de facturation, sur présentation de la copie de l’ordonnance initiale.
Article 14 : Délai de versement des prestations
Le versement des prestations s’effectue à réception des décomptes de remboursement originaux des régimes de base obligatoires, des notes d’honoraires
et des factures acquittées.
Pour la télétransmission* des régimes de base obligatoires ou des professionnels de santé, la gestion est automatisée, accompagnée le cas échéant d’une
demande de justificatifs.
*Télétransmission pour les assurés sociaux avec toutes les CPAM de France, des départements et territoires d’outre-mer.
Article 15 : Modalités de remboursement
La Mutuelle s’engage à effectuer les remboursements des prestations à réception des décomptes de remboursement originaux des régimes de base
obligatoires, des notes d’honoraires et des factures diverses acquittées.
IMPORTANT
La Mutuelle ne peut pas procéder à un remboursement sur présentation de photocopie ou de duplicata, sauf si ceux-ci sont certifiés conformes.
Le remboursement des prestations est limité jà deux ans à compter de la date des soins.
Aucune prestations n’est due en cas de non-remboursement par les régimes de base obligatoires, sauf pour les garanties accessoires notifiées au tableau
des garanties joint au contrat collectif à adhésion facultative prélevée.
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la résiliation du présent contrat collectif à adhésion facultative prélevée.
Un bon de prise en charge peut être délivré pour toutes les hospitalisations aussi bien en centres hospitaliers qu’en cliniques, sur tous les départements français.
La Mutuelle accepte toute demande de tiers payants formulée par tous les professionnels de santé ou auxiliaires médicaux pour les soins pris en charge en tiers payant
par les régimes de base obligatoires.
Article 16 : Cotisations
Les membres adhérents s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement par la Mutuelle.
Article 18 : Conditions de paiement des cotisations
La cotisation annuelle est définie en fonction des règles tarifaires. Elle fait l’objet d’un prélèvement automatique sur compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne.
Elle est payable dans le moins en cours et peut être revalorisée si la situation financière de la Mutuelle l’exige. Pour percevoir leurs prestations, les membres adhérents
doivent être à jour de leurs cotisations.
La cotisation étant annuelle, la radiation en cours d’année pour non-paiement de cotisation entraîne l’arrêt du paiement des prestations.
Article 19 : Défaut de paiement des cotisations
Un rappel de cotisations auquel s’ajouteront des frais est envoyé à tout membre adhérent dont la cotisation n’a pas été enregistrée aux dates prévues,
pour non-paiement, le dossier sera remis au service contentieux.
A défaut de paiement d’une faction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre
l’exécution de l’engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que quarante jours à compter de la notification de la mise en
demeure. La cotisation annuelle étant fractionnée, la suspension de la garantie intervenue en cas de non-paiement d’une des factions de cotisation
produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.
Lors de la mise en demeure, le membre adhérent est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible
d’entraîner la résiliation des garanties
4