Transcript colposcopie 2014

Collège de Gynécologie
Médicale Marseille Provence
COLPOSCOPIE PRATIQUE
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Dr. Josiane CAMARENA
Dr. Solange HUGUES
Avec la participation des:
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Dr. M.P SERMENT-JOUVE
Dr. Marc de FROMONT
Nous remercions tout particulièrement le Dr. Isabelle CARTIER pour
son étroite collaboration et pour la qualité de son iconographie.
Bases Anatomiques et Histopathologiques
de la Colposcopie
Faire une colposcopie, consiste à examiner un objet, qui
est le tissu conjonctif du col ou du vagin, à travers un écran
constitué par une muqueuse.
Cette muqueuse est soit l épithélium pavimenteux stratifié, soit
l épithélium glandulaire.
L image colposcopique est déterminée :
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par les variations de structure et de vascularisation du tissu
conjonctif.
par la nature et les variations physiologiques ou pathologiques
de la muqueuse examinée sans préparation ou après
modification par l acide acétique ou l iode.
Définitions anatomo-cliniques
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L exocol:
Partie du col visible lors de l examen clinique
N est pas synonyme d épithélium pavimenteux.
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L endocol:
Partie du canal cervical non visible sans artifice technique lors de l examen
au spéculum.
N est pas synonyme d épithélium cylindrique.
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L orifice externe du col:
Clinique
Anatomique
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La jonction pavimenteux cylindrique (JPC) :
où s articulent l épithélium pavimenteux stratifié et l épithélium glandulaire
du col.
La JPC n est pas synonyme d orifice externe.
Histologie du Col
chez la femme adulte non ménopausée
L épithélium pavimenteux stratifié:
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mesure 0.5 mm d épaisseur avec des axes conjonctivovasculaires en provenance du chorion dans le 1/3 profond.
comporte 15 à 20 couches de cellules, qui de la profondeur
à la surface, subissent une maturation caractérisée par
l augmentation de taille et la réduction du volume du
noyau.
se distingue par 5 couches de cellules:
La
"  La
"  La
"  La
"  La
" 
couche
couche
couche
couche
couche
basale
basale
basale
basale
basale
interne C 1
externe C 2
intermédiaire C 3
superficielle C 4
de desquamation C 5
L épithélium glandulaire
Une couche unique de cellules cylindriques au noyau
arrondi et basal au pôle apical chargé de mucus avec
quelques cellules ciliées.
Sous la couche de cellules cylindriques se trouvent
des cellules de réserve, à partir desquelles la muqueuse
se régénère, et auxquelles on attribue un rôle important
dans la genèse des dysplasies.
La jonction pavimenteux-cylindrique
L épithélium pavimenteux surplombe le plus
souvent l épithélium glandulaire.
Il s amincit brusquement et il est recouvert
par l épithélium cylindrique sur quelques
dixièmes de millimètre.
A cet endroit les cellules ont un cytoplasme
dépourvu de glycogène et un gros noyau.
Le Tissu conjonctif
Formé par une substance fondamentale, gelée protéique,
qui contient des vaisseaux, des cellules conjonctives, des fibres
de collagène et de réticuline. (Variable selon les états
physiologiques.). La membrane basale est au contact de la face
profonde des épithéliums.
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En profondeur, le tissu conjonctif est homogène, les vaisseaux sont
volumineux à paroi épaisse. Il n y a pas de glande.
C est le tissu conjonctif compact.
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A la surface, il est plus hétérogène, lâche et contient des glandes. Les
vaisseaux sont nombreux et étroits à paroi fine.
C est le tissu conjonctif spongieux.
Modifications du col par les réactifs
utilisés au cours de la colposcopie
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L acide acétique à 2% ou 3%
L effet principal est de coaguler les protéines cytoplasmiques
et nucléaires de l épithélium et de les faire blanchir.
L intensité du blanchiment et sa persistance sont d autant
plus marquées que la lésion est plus riche en protéines.
L iode
Lugol fort sur col provoque une coloration du glycogène
en brun acajou.
L intensité de la coloration est proportionnelle à la quantité
de glycogène contenu dans les cellules.
L iode ne colore pas la muqueuse glandulaire qui est
dépourvue de glycogène.
Matériel
Le Colposcope
Distance frontale:
Entre 225 et 250 mm pour permettre
de manipuler les instruments.
Grossissement et diamètre du champ
Plus le grossissement est élevé, plus le
diamètre du champ est réduit.
( x5 x15 )
Profondeur du champ
D autant plus petit, que le
grossissement est élevé.
Eclairage
30000 lux
Les Instruments
Les Instruments
Conditions Hormonales
Rôle principal de la colposcopie:
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Reconnaître les lésions des muqueuses du col et du vagin.
Déterminer leur topographie par rapport à la JPC et par
rapport à l orifice externe du col.
Les conditions hormonales optimales pour une colposcopie aisée
et fiable sont acquises par une action oestrogénique pure, sans
action progestative associée.
Cycle menstruel normal
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Colposcopie entre le 8ème et le 12ème jour du cycle.
Contraception oestroprogestative
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Prescrire une contraception orale séquentielle.
La colposcopie est faite le plus tard possible avant la fin de la période
oestrogénique.
Contraception par stérilet
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7 jours d oestrogènes avant la colposcopie.
Ménopause
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7 jours d oestrogènes, Colposcopie le dernier jour du traitement.
( action oestrogénique forte et courte.).
Traumatisme
mécanique
Après préparation
Pas trauma
Après ac acétique
2 Z blanches
Lugol –
Au niveau Z
blanches AA
Aspect endocol
Glaire opaque
Col saignant
inflammatoire
Meme col
après traitement
Col grossesse
Le Schéma Colposcopique
Le schéma doit toujours
comporter l indication
de l emplacement de la
jonction pavimenteuxcylindrique (JPC).
Si elle n est pas visible,
il doit en être fait
mention.
Indications de la colposcopie
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Frottis normaux:
Indication posée par le clinicien
Signes fonctionnels: métrorragies provoquées
$  Aspect anormal du col et du vagin
$  Surveillance après traitement d une dyplasie
$  Bilan pour exposition au DES
$  Bilan d une condylomatose ano-génitale
$  Bilan d une papulose Bowenoïde vulvo-périnéale
$  Bilan pré-op avant intervention sur le tractus génital
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Indications de la colposcopie
Frottis Anormaux:
Indication posée par le cytologiste
Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis
cervico-utérin anormal.
Recommandations HAS 2001
Système de Bethesda 2001
*«Néoplasie » désigne ici au strict sens étymologique du terme, toute formation d un nouveau
tissu, bénin ou malin.
Conduite diagnostique en cas de frottis avec
atypies des cellules malpighiennes (ASC)
Conduite diagnostique en cas de frottis avec lésion
malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL)
La recherche des HPV en première intention n est pas recommandée dans les lésions de
bas grade en raison du taux élevé de positivité dans ce type de lésions.
CAT en cas de frottis avec SIL de
haut grade
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Colposcopie d emblée: topographie et biopsie.
Colposcopie non satisfaisante (JPC non vue):
éxèrèse diagnostique.
1er contrôle 4 à 6 mois: frottis – colposcopie.
Examens normaux: contrôle 6 mois - 1 an - puis
cytologie annuelle.
Examens anormaux: traitement selon situation et
sévérité de la lésion.
Recherche HPV non recommandée après conisation.
CAT en cas de frottis avec AGC
" 
Colposcopie d emblée : biopsie dirigée et / ou
curetage de l endocol.
" 
Biopsie d endomètre.
" 
Examens normaux : frottis à 6 mois.
" 
Adénocarcinome in situ ou adénocarcinome :
conisation + curetage.
Remaniement de la muqueuse
glandulaire
Le remplacement de la
muqueuse glandulaire par
l épithélium pavimenteux
se fait essentiellement par
métaplasie pavimenteuse à
partir des cellules de
réserve situées sous les
cellules glandulaires.
La métaplasie évolue:
" 
" 
Soit vers un épithélium
normal.
Soit vers une lésion à
potentiel malin.
Cellule métaplasique
Aspects colposcopiques du
remaniement
% 
% 
% 
% 
% 
Progression de l épithélium pavimenteux et
régression des éléments glandulaires.
Les languettes.
Les orifices glandulaires.
La pénétration de l épithélium-pavimenteux
dans les glandes.
Les kystes.
Remaniement:
Epith malpighien
Recouvrant glandulair
__ jpc
Dysplasie? Métaplasi?-> Biopsie
glandulaire
Glandulaire+ pavimenteux
-JPC
remaniement
Languette epith
glandulaire
remaniement
Remaniement:
Languette epith
N
Au milieu
glandulaire
Col précedent
au lugol:
languette lugol
+=
Epith mature
- Mucus sortant d’une glande
Epith fin (vsx à travers)
Qui a recouvert glandes
(mucus sous epith=
Œuf Naboth)
Les lésions infectieuses
Les cervico-vaginites:
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" 
" 
" 
Avec desquamation diffuse de l épithélium
pavimenteux (trichomonase).
Ulcéreuses (herpès).
Avec hyperplasie localisée ou diffuse de l épithélium
pavimenteux (condylome).
Les endocervicites.
Gardnerella
Vaginite microbienne
Colpite
Gardnerella
Au lugol)
Frottis garderella
Herpes col
Aphtose+ ulcération
Papilles inflammatoires sur vagin
Condylome col
Condylome col
Condylome col:
Iodo hétérogène
Col inflammatoire
Ac acétique:
Cancer vs
condylome
endocol
lugol
Contrôle à un an
Sans traitement
Les dysplasies
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" 
" 
" 
Le papillioma virus HPV.
66 types différents à pouvoir oncogène
différent.
Facteur nécessaire mais non suffisant.
Facteurs exogènes et endogènes
(immunologiques).
Les dysplasies
Visibles grâce au colposcope.
"  La même dysplasie peut évoluer vers le
cancer, régresser ou rester stable.
"  Le potentiel évolutif est inconnu.
"  L évolution vers le cancer est lente.
"  L ablation localisée arrête l évolution.
" 
Classification des dysplasies
4 critères importants:
Les anomalies de la maturation:
diminution ou absence de glycogène.
"  Les anomalies des noyaux et des mitoses.
"  La pénétration de l épithélium dans les
glandes.
"  La congestion localisée du tissu conjonctif.
" 
Classification des dysplasies
On distingue 3 grades histologiques:
" 
" 
" 
CIN 1: trouble de l architecture et anomalies
nucléaires dans le tiers profond de l épithélium.
CIN 2: la moitié ou les trois quarts profond de
l épithélium.
CIN 3: toute l épaisseur de l épithélium.
Cin 1
cin2
cin3
C. In situ
C. In situ
Sans préparation
lugol
zoom
Les signes de gravité dans les
dysplasies
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La congestion localisée du conjonctif.
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La caractère polymorphe des lésions.
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Les orifices glandulaires cernés.
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Le lugol négatif.
Sans préparation:
Zone congestive
localisée
Ac acétique
mosaïque
Zone ponctuée= vsx
Orifice glandulaire cerné
Ac acéetique
Dysplasie sur polype
Dans endocol
Z bl AA
Z iodo neg
Dysplasie dans endocol
Id
Jpc?
Col ménopausée
Cancer?
Vagin
Z iodo neg
Congestion localisée
Iodo neg
Cancer?
Z iodo neg: inflamm?
Col déformé
Rigidité? cancer
bourgeon
Bourgeon AA +
JPC, pas papille
Iodo neg: cancer
Nous tenons à remercier le Dr Isabelle Cartier
pour nous avoir autorisé à utiliser son
iconographie .
Toute reproduction par quelque moyen que ce soit ou utilisation sans accord est
interdite.
2004