Transcript Gemeinsame Einrichtung KVG

A l'attention des
assureurs-maladie
Soleure, le 24 février 2014
Votre interlocuteur:
Ligne directe:
E-mail:
Urs Wunderlin
032 625 30 25
[email protected]
Compensation des risques / relevé des données en 2014
Mesdames, Messieurs,
En 2014, la compensation définitive des risques 2013 sera calculée avec les données de
l’année 2013. L'ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans
l’assurance-maladie (OCoR) s’appliquera pour cette compensation.
Pour la remise des données 2013 en 2014, il y a lieu d'observer les points suivants:
1. Etat des données
Selon l’art. 10, al. 2bis OCoR, la remise des données doit prendre en compte les prestations
décomptées jusqu’à deux mois avant le délai de la remise, ainsi que les séjours dans un
hôpital ou un établissement médico-social (EMS) décomptés par l’assureur ou annoncés par
l’assureur précédent conformément à l’art. 6a, al. 2 et 3, jusqu’à ce même moment, de
même que les changements dans les effectifs d’assurés, survenus jusqu’à deux mois avant
le délai de remise, qui concernent l’année civile déterminante pour le relevé des données.
Est donc déterminant pour la livraison des données en l'an 2014 l'état des données au
28 février 2014
2. Date de traitement comme critère d’attribution
C’est la date de traitement qui est déterminante comme critère d’attribution. Ceci est valable pour l'attribution des séjours dans un hôpital ou un EMS (art. 2a, al. 4 OCoR) ainsi que
pour l'établissement des coûts et participations aux coûts (art. 3, al. 2 OCoR).
3. Effectif des assurés
Sur base de la révision de l’OCoR adoptée par le Conseil fédéral en date du 2 novembre
2011, les personnes assurées en Suisse et résidant à l’étranger ne sont plus prises en
compte dans les effectifs des assurés pour la compensation des risques. A ce sujet, veuillez
consulter tout particulièrement le chapitre 3 des Directives ci-jointes.
Comme l’OFSP l’a précisé dans sa circulaire du 19 décembre 2012, les assurés au sens des
articles 4 et 5 OAMal (travailleurs détachés et personnes relevant d’un service public mais
séjournant à l’étranger) qui maintiennent leur domicile civil en Suisse doivent être pris en
considération dans la compensation des risques.
4. Prise en considération des séjours des assurés ayant changé d'assureur
Selon l'art. 6, al. 1 OCoR, les séjours des assurés ayant changé d'assureur doivent également être pris en considération dans la compensation des risques. L'annonce de ces séjours
par l'assureur précédent à l’assureur suivant est effectuée via le ZEMRA.
Il faut donc veiller impérativement à ce que les données transmises en décembre 2013 par le
ZEMRA à votre société d’assurance au sujet des séjours des assurés qui ont changé
d’assureur en 2012 (type d’annonce 02) soient également prises en compte dans la remise des
données (cf. notre circulaire du 9 janvier 2014).
5. Documents destinés au relevé des données
Pour l'établissement des mois d'assurance, des coûts et participations aux coûts de l'année
2013, nous vous adressons, en annexe, les documents suivants :
 Guide pour le relevé des données collectées en 2014 ;
 fichier destiné au relevé des données sur CD (avec les tableaux et les graphiques destinés au contrôle de plausibilité sous format Excel) ;
 formulaire pour l’attestation de l'exactitude et de l'exhaustivité des données fournies par
l'assureur-maladie;
 formulaire pour le rapport de l'organe de révision de l'assureur-maladie concernant
l'exactitude et l'exhaustivité des données fournies;
 formulaire d’annonce des paiements forfaitaires effectués de la part ou à l'attention de
fournisseurs de prestations et qui n’ont pas été considérés dans les données de la compensation des risques;
 directives concernant la manière de remplir les tableaux destinés au relevé des données
et au contrôle de plausibilité;
 aide-mémoire pour la livraison des données en 2014.
Vous pouvez télécharger les documents en question sur le site Internet de l'Institution commune LAMal (www.kvg.org/fr/), sous la rubrique « Assureurs».
Important!
Seuls les documents destinés au relevé des données mis à disposition par l’Institution
commune LAMal peuvent être utilisés pour votre remise de données (formulaires ou
tableaux Excel).
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Pour vous faciliter le contrôle de votre remise des données, nous avons complété les tableaux
destinés au relevé des données par des tableaux et des graphiques. Ceci permettra d’effectuer
un contrôle efficace de la plausibilité de vos données.
6. Attestation de l'exactitude et de l'exhaustivité des données fournies
Votre société d'assurance-maladie doit confirmer l'exactitude et de l'exhaustivité des données
fournies à l’aide du formulaire adéquat complété par une signature juridiquement valable.
Selon l'art. 11, al. 1 OCoR, les organes de révision des assureurs adressent un rapport sur
l'exactitude et l'exhaustivité des données fournies à l'Institution commune LAMal. Vous recevez
à cette fin, en annexe, un formulaire de rapport obligatoire, que votre organe de révision doit
remplir et munir de sa signature juridiquement valable. Aucun autre rapport ne peut être utilisé
ou adressé à l'Institution commune LAMal.
Veuillez noter que le fichier destiné au relevé des données contient un formulaire supplémentaire. De par ce formulaire, votre assurance-maladie et l’organe de révision de votre société
d’assurance doivent confirmer la conformité des contrôles de plausibilité à l’Institution
commune LAMal. Ledit formulaire doit être imprimé et muni d’une signature juridiquement
valable. Il doit être envoyé avec les autres documents à l’Institution commune LAMal.
7. Délai pour la remise des données
Le délai pour le calcul de la compensation définitive des risques 2013 est serré. Le délai fixé au
30 avril 2014
dans l'art. 10, al. 2 OCoR, pour les remises des données de votre société d'assurance à
l'Institution commune LAMal doit donc être impérativement respecté. La compensation des
risques ne peut être calculée que lorsque l'Institution commune LAMal dispose des données de
tous les assureurs-maladie.
Selon l'art. 16, al. 1 OCoR, l'Institution commune LAMal facturera aux assureurs-maladie qui
manquent à leur obligation de remettre les données nécessaires (par ex. remise tardive), les
frais supplémentaires qui en résultent. Les documents suivants doivent être fournis à l'Institution
commune LAMal d’ici au 30 avril 2014 au plus tard:
 Données sous forme électronique. Pour l'envoi de ces données, les moyens suivants
sont à votre disposition:
- fichier Excel sur CD,
- fichier Excel par e-mail à l'adresse [email protected] (avec le nom de l'assureur
et son numéro OFSP dans la ligne réservée à l'indication de l'objet du courriel).
 Edition papier du tableau destiné au relevé des données avec les données de l’année
2013 (avec date et signature juridiquement valable en dernière page) ainsi que des tableaux et graphiques destinés au contrôle de plausibilité.
 Formulaire pour l’attestation de l'exactitude et l'exhaustivité des données fournies par
votre société d'assurance, avec signature juridiquement valable.
 Formulaire de rapport concernant l'exactitude et l'exhaustivité des données remises, signé valablement par l'organe de révision de votre société d'assurance.
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 Formulaire pour l’attestation de la conformité des contrôles de plausibilité (contenu
dans le fichier avec le tableau destiné au relevé des données) signé valablement par
votre assurance-maladie et l’organe de révision de votre société d’assurance.
 Formulaire d'annonce des paiements forfaitaires effectués de la part de ou à l'attention
de fournisseurs de prestations et qui n’ont pas été considérés dans les données de la
compensation des risques.
8. Enquêtes effectuées auprès d’un échantillon d’assureurs-maladie
En vertu de l'art. 11, al. 2 OCoR, des enquêtes sont effectuées chaque année auprès de dix
assureurs-maladie pour vérifier l'exactitude et l'exhaustivité des données remises pour la
compensation des risques.
Cette enquête aura également pour objectif de contrôler si, dans les données remises à
l'Institution commune LAMal, celles transmises par le ZEMRA au sujet des changements
d'assureur avec un séjour durant l'année civile déterminante ont été prises en considération
de manière exacte et complète (cf. notre circulaire du 20 janvier 2012).
Nous informerons, en temps voulu, les assureurs-maladie qui seront soumis à une enquête
par échantillonnage en 2014.
Monsieur Urs Wunderlin (ligne directe: 032 625 30 25, [email protected]) ou Madame
Carine De Mesmaeker (ligne directe: 032 625 30 20, [email protected]) se tiennent volontiers à
votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Nous vous prions d’agréer, Mesdames, Messieurs, nos salutations les meilleures.
Institution commune LAMal
Marc Schwarz
Directeur
Urs Wunderlin
Chef du département
Compensation des risques
Annexes mentionnées
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