Transcript Posterior capsule opacification: is intraocular lens

Editorials
Posterior capsule opacification:
is intraocular lens material
a factor?
Can J Ophthalmol 2009;44:136–8
doi:10.3129/i09-037
T
his issue of the Canadian Journal of Ophthalmology revives an argument that many thought was resolved. Is
the sharp, square edge of an introacular lens (IOL) the only
factor that delays posterior capsule opacification (PCO), or
does the material also contribute? The incidence of Nd:YAG
laser capsulotomy has been in decline over the past 15 years,
but it is still high, and PCO is becoming increasingly problematic with the current use of multifocal and accommodative IOLs. Furthermore, Nd:YAG laser capsulotomies do
carry some risk to the retina, and they make later IOL exchanges much more difficult.
In this issue, Ram et al.1 retrospectively analyze the rates
of PCO (defined as significant by the need for Nd:YAG
laser capsulotomy) in 377 eyes of 377 patients at 2 or more
years after IOL implantation using 1 of 5 intraocular lenses.
Patients who underwent Nd:YAG laser capsulotomy were
counted as those with PCO, while the remainder were considered clear of opacification. The authors conclude that
polymethyl methacrylate IOLs appear to cause an increased
rate of development of PCO when compared with acrylic
and silicone IOLs, despite a similar square-edged design.
Also in this issue, Boureau et al.2 compare the rates of
Nd:YAG laser capsulotomy in eyes implanted with 1 of 3
different square-edged IOLs: 2 hydrophobic acrylics and
1 hydrophilic acrylic. Seven hundred sixty-seven eyes of
767 patients were randomly selected after 2.9 ±1.3 years’
follow-up from multiple centres, divided among the 3 IOL
types. Kaplan–Meier survival curves (to time of Nd:YAG
laser capsulotomy) were generated to assess the PCO rates
of the different IOLs. The authors also conclude that “the
chemico-physical properties of IOLs, quite apart from
edge shape, play a major role in the development of PCO
with probably the greater role attributable to material
composition.”
Should we believe that IOL materials play a significant
role in prevention of PCO because of these studies, and if so,
should we alter our choice of lens based on these findings?
It was Nishi et al.3 who, through meticulous in vitro studies, first reported that the sharp posterior edge of an IOL
causes a discontinuous sharp bend in the capsule, which
significantly retards PCO. Nishi and Nishi4 then reported
the key factors for reducing PCO rates: (i) IOL design
(sharp rectangular edges, posterior convexity, and steep
loop angle); (ii) IOL material (adhesiveness and less fibrosis [biocompatibility]); and (iii) surgical technique (wellcentered continuous curvilinear capsulorrhexis smaller than
the IOL optic and removal of lens epithelial cells). They
commented that in order to study any 1 of these factors, the
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other 2 must be controlled and constant. They also showed
by careful in vitro experimentation that the sharp capsular
bend was the most important factor, no matter how it was
produced.4 However, in neither of Nishi’s studies did the
IOL material appear to play a significant role.
Ravalico et al.5 have demonstrated the importance of
complete intracapsular IOL implantation with a rim of
anterior capsule covering the anterior optic edge for 360°,
while Schmidbauer et al.6 have demonstrated that haptic
angulation did not appear to make much difference in
PCO rates. In 2004, Nishi et al.7 revisited the issue and
concluded after detailed experiments on rabbits that “there
was no substantial difference in PCO prevention between
IOLs with sharp posterior optic edges, regardless of the
IOL’s material.” The anterior edge design of the IOL appeared to have no preventive effect.
In a recent Cochrane Database meta-analysis of the randomized PCO clinical trials published between 1988 and
2006, Buehl and Findl8 concluded that sharp edges were
the outstanding factor in reducing PCO, irrespective of
optic material. A similar meta-analysis from China also
compared PCO with different IOL types.9 Again, the sharp
posterior edge emerged as most significant, while the information supporting a difference in PCO rates due to materials was said to be contradictory.
It is difficult to assess PCO studies when using Nd:YAG
laser capsulotomy as an assessment endpoint, rather than
using an analytical method quantitating PCO scores in all
patients at the same postimplantation interval, since numerous factors may confound the results.10
So where does the debate rest? I would suggest that a posterior square edge on an IOL contributes most significantly
in delaying PCO development. Haptic angulation appears
to make little difference. A well-centred capsulorhexis that
completely covers the IOL optic edge anteriorly for 360°
serves to enhance the sharpness of the capsular bend over
the sharp posterior edge by fusion of the anterior and posterior capsules followed by some shrinkage. Excellent cortical cleanup to reduce the number of lens epithelial cells
that may proliferate further reduces PCO. Beyond this, we
simply do not know.
Conceptually, it is difficult to believe that IOL materials make no difference in the development of PCO. Yet
although studies such as those of Ram et al.1 and Boureau
et al.2 suggest that a difference among materials exists, they
face of a mountain of evidence accumulated over a decade
proclaiming the opposite. To prove the superiority of one
material over another, companies and researchers will need
to design in vitro experiments that carefully control the
other confounding factors. Until then, I will remain interested and open-minded, but skeptical.
Steve Arshinoff, MD, FRCSC
York Finch Eye Associates, Toronto, Ont.
[email protected]
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References
1. Ram J, Kumar S, Sukhija J Saveria S. Nd:YAG laser capsulotomy rates following implantation of square-edged intraocular
lenses: polymethyl methacrylate versus silicone versus acrylic.
Can J Ophthalmol 2009;44:160–4.
2. Boureau C, Lafuma A, Jeanbat V, et al. Incidence of Nd:YAG
laser capsulotomies after cataract surgery: comparison of three
different composition square-edged lenses. Can J Ophthalmol
2009;44:165–70.
3. Nishi O, Nishi K, Mano C, et al. The inhibition of lens epithelial cell migration by a discontinuous capsular bend created by a
band-shaped circular loop or a capsule-bending ring. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:119–25.
4. Nishi O, Nishi K. Preventing posterior capsule opacification by
creating a discontinuous sharp bend in the capsule. J Cataract
Refract Surg 1999;25:521–6.
5. Ravalico G, Tognetto D, Palomba MA, et al. Capsulorhexis
size and posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg
1996;22:98–103.
L’opacification de la capsule
postérieure : le matériau de la
lentille intraoculaire en est-il
un facteur ?
L
a présente édition du Journal canadien d’ophtalmologie
ravive une dispute que beaucoup croyaient résolue.
L’anguleuse bordure carrée d’une lentille intraoculaire (LIO)
est-elle le seul facteur à retarder l’opacification de la capsule
postérieure (OCP) ou le matériau y contribue-t-il aussi ? Si
elle baisse depuis 15 ans, l’incidence de la capsulotomie au
laser Nd:YAG est encore élevée et l’OCP devient de plus en
plus problématique avec l’utilisation actuelle de LIO multifocales et accommodatrices. En outre, les capsulotomies au
laser Nd:YAG posent certains risques à la rétine et rendent
plus difficiles les éventuels changements de LIO.
Dans la présente édition, Ram et al.1 analysent
rétrospectivement les taux d’OCP (dits significatifs à cause
du besoin de capsulotomie au laser Nd:YAG) dans 377 yeux
de 377 patients 2 ans ou plus après l’implantation de LIO
utilisant 1 lentille intraoculaire parmi 5. Les patients qui
avaient subi une capsulotomie au laser Nd:YAG furent considérés comme ayant une OCP, alors que les autres furent
considérés comme n’ayant pas d’opacification. Les auteurs
concluent que les LIO de méthacrylate de polyméthyle
semblent accroître le taux de développement de l’OCP,
comparativement aux LIO d’acrylique ou de silicone, malgré la carrure semblable de la bordure.
Dans cette édition également, Boureau et al.2 comparent les taux de capsulotomie au laser Nd:YAG dans les
yeux qui avaient reçu comme implant 1 des 3 différentes
LIO à bordure carrée : 2 en acrylique hydrophobe et 1 en
6. Schmidbauer JM, Escobar-Gomez M, Apple DJ, et al. Effect of
haptic angulation on posterior capsule opacification in modern
foldable lenses with a square, truncated optic edge. J Cataract
Refract Surg 2002;28:1251–5.
7. Nishi O, Nishi K, Osakabe Y. Effect of intraocular lenses on preventing posterior capsule opacification: design versus material. J
Cataract Refract Surg 2004;30:2170–6.
8. Buehl W, Findl O. Effect of intraocular lens design on
posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg
2008;34:1976–85.
9. Li N, Chen X, Zhang J, et al. Effect of AcrySof versus silicone or
polymethyl methacrylate intraocular lens on posterior capsule
opacification. Ophthalmology 2008;115:830–8.
10. Buehl W, Heinzl H, Mittlboeck M, et al. Statistical problems
caused by missing data resulting from neodymium:YAG laser
capsulotomies in long-term posterior capsule opacification studies: problem identification and possible solutions. J Cataract Refract Surg 2008;34:268–73.
acrylique hydrophile. Sept cent soixante-sept yeux de 767
patients ont été choisis au hasard après des suivis de 2,9 ±
1,3 ans dans plusieurs centres et répartis entre les 3 types de
LIO. Les courbes de survie de Kaplan-Meier (au moment
de la capsulotomie au laser Nd:YAG) ont permis d’évaluer
les taux d’OCP des différentes LIO. Les auteurs concluent
que « les propriétés chimio-physiques des LIO, plus encore
que la forme de la bordure, jouent un rôle majeur dans le
développement de l’OCP avec probablement le plus grand
rôle attribuable à la composition du matériau. »
Devrions-nous croire à la suite de ces études que les matériaux des LIO jouent un rôle important dans la prévention
de l’OCP et que, s’il en est ainsi, nous devrions modifier
notre choix de lentilles à partir de ces données ?
Ce sont Nishi et al.3 qui, après de minutieuses études in
vitro, furent les premiers à rapporter que l’anguleuse bordure postérieure d’une LIO cause un pli acéré et discontinu dans la capsule, ce qui retarde significativement l’OCP.
Nishi et Nishi4 signalèrent ensuite les facteurs clés pour
réduire les taux d’OCP, à savoir : (i) la forme de la LIO
(bordures rectangulaires et carrées, convexité postérieure et
angle prononcé de la boucle); (ii) le matériau de la LIO (adhésivité et moins de fibrose [biocompatibilité]); et (iii) la
technique chirurgicale (capsulorexis curvilinéaire, continue
et bien centrée, plus petit que l’optique de la LIO, et retrait
des cellules épithéliales du cristallin). Ils ont fait remarquer
que, pour étudier 1 de ces facteurs, les 2 autres devaient être
contrôlés et constants. Ils ont aussi montré par une expérimentation attentive in vitro que le pli acéré de la capsule
était le facteur le plus important, quelle qu’en soit la cause.4
Toutefois, dans aucune des études de Nishi, le matériau de
la LIO n’est apparu comme jouant un rôle significatif.
Ravalico et al.5 ont démontré l’importance de compléter
l’implantation de la LIO dans la capsule avec un bord de la
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capsule antérieure couvrant la bordure optique antérieure
sur 360°, alors que Schmidbauer et al.6 ont démontré que
l’angulation haptique ne semblait pas affecter beaucoup les
taux d’OCP. En 2004, Nishi et al.7 ont réexaminé la question et en ont conclu. après de minutieuses expériences sur
des lapins : « il n’y avait pas de différence substantielle dans
la prévention de l’OCP entre les LIO avec bordures optiques
postérieures acérées, sans égard au matériau de la LIO. » La
forme de la bordure antérieure de la LIO ne semble pas
avoir d’effet préventif.
Dans une méta-analyse de la Base de données de Cochrane sur les essais cliniques randomisés sur l’OCP, publiée
entre 1988 et 2006, Buehl et Findl8 concluent que les bordures acérées étaient le facteur remarquable de réduction
de l’OCP, quel que soit le matériau optique. Une métaanalyse semblable provenant de la Chine a aussi comparé
l’OCP avec des types différents de LIO.9 Encore la bordure
postérieure acérée en est sortie la plus significative, alors
que l’information soutenant une différence entre les taux
d’OCP due aux matériaux était considérée contradictoire.
Il est difficile d’évaluer les études de l’OCP en utilisant
la capsulotomie au laser Nd:YAG comme point final
d’évaluation plutôt que d’utiliser une méthode analytique
de quantification des données d’OCP chez tous les patients
et au même intervalle après l’implantation, puisque de
nombreux facteurs peuvent brouiller les résultats.10
Donc, où en est rendu le débat ? Je suggérerais que la
bordure postérieure carrée de la LIO contribue de façon
plus significative à retarder le développement de l’OCP.
L’angulation haptique semble faire peu de différence. Un
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capsulorexis bien centré qui couvre entièrement la bordure
optique antérieure sur 360° permet d’améliorer l’aspect
anguleux de la courbure de la capsule sur la bordure postérieure acérée par le fusionnement des capsules antérieure
et postérieure suivi d’un certain rétrécissement. Un excellent nettoyage cortical pour réduire le nombre des cellules
épithéliales du cristallin qui pourraient proliférer réduit
davantage l’OCP. Au-delà de cela, nous ne savons tout simplement pas.
En principe, il est difficile de croire que les matériaux de
la LIO n’ont aucune importance dans le développement de
l’OCP. Néanmoins, bien que les études comme celles de
Ram et al.1 et Boureau et al.2 suggèrent que les matériaux
diffèrent entre eux, une montagne de données probantes
accumulées au cours d’une décennie affirment le contraire.
Pour prouver la supériorité d’un matériau sur un autre, les
entreprises et les chercheurs devront mettre au point des
expériences in vitro qui maîtriseront prudemment les autres
facteurs de confusion. D’ici là, je serai intéressé et garderai
l’esprit ouvert, mais je demeure sceptique.
Steve Arshinoff, MD, FRCSC
York Finch Eye Associates, Toronto (Ont.)
[email protected]
Traduction par Claude Gendron
Références
Voir les références à la page 137.