DOULEUR INDUITE et SOIGNANTS:

de l’évaluation à la stratégie pluri-professionnelle

Docteur Christine Ricard

Centre d’Analgésie et de soins palliatifs de l’enfant Présidente du CLUD du CHRU et du réseau InterCLUD Languedoc Roussillon

CHRU, Montpellier, France

De quoi parlons nous?

le choix des mots

Douleur provoquée: la douleur douleur spontanée) douleur intentionnellement provoquée par les soignants dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension du mécanisme de ( rechercher un seuil de douleur, reproduire de la Douleur iatrogène: douleur causée par les soignants ou les thérapeutiques de façon non intentionnelle , qui ne peut être réduite par les mesures de prévention. Douleur induite: les soignants ou les thérapeutiques dans des circonstances de survenue prévisibles d’être prévenue douleur de courte durée causées par et susceptible par des moyens adaptés.

Douleur induite

par les actes de soins et diagnostic

Douleur induite

Prévention et traitement: Une des priorités d’un établissement Obligation devenue réglementaire

Article L.111-5 du code de la Santé Publique (loi n°2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé:

… Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à douleur. Celle ci doit être en toute circonstance pr é venue, é valu é e, prise en compte et trait é e …

Les actes douloureux:

Ils sont de plus en plus

nombreux

dans tous les secteurs de soins, dans toutes les populations, en hospitalisation publique ou privée

La répétition des gestes augmente la douleur et l’anxiété L’enchainement rapide diminue les mécanismes d’autocontrôle

Douleur de soins et de diagnostic Hygiène et confort: soins divers mobilisation et manutention : Pansements toilettes kinésithérapie, ergothérapie, rééducation brancardage extraction de fécalome: toucher rectal, lavement évacuateur : plaies, hématomes Sondage et gestions de sondes Effractions cutanées Ponctions veineuses et injections, Pose de cathéters périphériques, Ponction de site implanté Petite chirurgie: Suture cutanée …. Corps étranger Soins post opératoires Chirurgie dentaire et orthodontie Cette liste n’est pas exhaustive

Douleur de soins et de diagnostic: les patients vulnérables

Pédiatrie: Vaccinations, paracentèse Personne âgée: toilettes, mobilisations( habillage, mise au fauteuil) les soins de bouche, les plaies, Soins palliatifs Handicapés Patients psychotiques

Douleur de soins et de diagnostic:

Ceux sont aussi des gestes simples… qui n’engagent pas le pronostic vital… qui font partie du quotidien…….

« petites douleurs »

Banalisation

Le patient se sent peu entendu ….

« c’est pour votre bien » et « c’est obligé » L’obligation de faire modifie la notion de reconnaissance… La nécessité, le raisonnement diminue la plainte mais pas la douleur

Conséquences d’un acte douloureux:

Une antalgie insuffisante oblige la contention, Contention = agitation et mémorisation conditionnante négative

S

oin ponctuel douloureux troubles du sommeil, troubles du comportement, anxiété Soins itératifs douloureux majoration de la douleur lors des soins suivants phobie durable : appréhension et opposition massive

La répétition des gestes douloureux entraîne une anxiété d’anticipation responsable d’une altération de la qualité de vie. Zernikow B Eur J Pain 2006 « La douleur liée aux soins est souvent plus mal vécue que la maladie elle-même »

Peur et douleur = cercle vicieux

« couple solide »

Circonstances favorisant la douleur d’un acte Manque d’organisation et de coordination entre les soignants Approche du patient ne privilégiant pas sa coopération Locaux ou environnement inadaptés Méconnaissance ou défaut d’utilisation des thérapeutiques pharmacologiques (médicamenteuses) et non pharmacologiques: Acte: incidence de la durée, de la répétition, de la rapidité de l’enchainement et PROTOCOLE et PROCEDURE

EVALUER

La douleur du patient lors du geste et après le geste La procédure ou conditions de réalisation du geste

Evaluation de la douleur

patient communiquant

Echelle Verbale Simple Echelle Numérique Echelle de visages EVA

Évaluation de la douleur

Echelles comportementales EVENDOL (pédiatrie) ALGOPLUS (gériatrie)

L’algo+

14/03/2014 18

14/03/2014 19

14/03/2014 20

Les réponses:

pharmacologiques et non pharmacologiques

Les réponses: les médicaments

Paracétamol:

Avant ou après le geste,

Nefopam: IM ou IV Tramadol:

voie orale, avant et après le geste (très utile en MPR)

Opioïdes :

pendant le geste ou l’encadrant (avant et après)

Nalbuphine

chez l’enfant ,

Codéïne,

voie orale voie intra rectale ou IVL

Morphine,

voie orale ou IV

Sédatifs et anxiolytiques midazolam

(prémédication)

Les réponses: les médicaments

Kétamine IV

Evans D, Turnham L, Barbour K et al. Intravenous ketamine sedation for painful oncology procedures. Paediatric Anaesth 2005

K é tamine

Pour réaliser dans de bonnes conditions un geste douloureux, la kétamine à faible dose (titration de bolus iv. de 0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg) apparaît le seul médicament potentiellement utilisable par un médecin formé, sans la présence d’un médecin anesthésiste.

Les réponses: les techniques

ANESTHESIE LOCALE ET LOCOREGIONALE SOLUTIONS SUCREES ORALES M.E.O.P.A. APPROCHE RELATIONNELLE

ANESTHESIE LOCALE

INFILTRATION DE CONTACT LIDOCAINE : XYLOCAINE R INFILTRATION =

xylocaïne 1% 1ml = 10 mg aiguilles fines , bicarbonate semi -molaire de Na, latence de 5 min

TOPIQUE

Les réponses: les topiques EMLA:

Mélange Eutectique de Xylocaïne et Prilocaïne

L’application topique sous pansement occlusif (pendant au moins 60 minutes) du mélange lidocaïne prilocaïne est un moyen antalgique efficace lors d’effractions cutanées (prélèvement sanguin,ponction lombaire…)

ANESTHESIE LOCOREGIONALE

BLOCS PERIPHERIQUES BLOCS PERIMEDULLAIRES PRODUITS Anesthésiques locaux Morphiniques

Efficacité du cathéter périneural Perfuseur Portable Elastomérique (appelé « Biberon »)

Les réponses: SOLUTIONS SUCREES ORALES + SUCCION DE TETINES

Nouveau-né à terme et prématuré Nouveau-né jusqu ’à l’âge de 8 semaines et….plus

Indication: gestes peu douloureux

0,3 ml /kg de Saccharose ou Glucose à 30 %:

administrés 2mn avant le soin à la seringue, suivi de la succion de tétine

ou 0,2 ml jusqu’à 2 mois toutes les 5 à 10 mn= 6 ml en 15 mn www.cnrd.org

Solutions sucrées

Les solutions sucrées sont efficaces jusqu’à l’âge

de 4 mois

pour diminuer la douleur provoquée par des gestes invasifs telles que les ponctions veineuses et capillaires.

MEOPA

EFFETS MAJEURS

Antalgique de surface

Antalgique niveau II de l’OMS

« sensation non douloureuse » Effet anxiolytique et euphorisant.

« Sedation consciente »

AUTRES EFFETS Effets associés

Amnésie Modifications des perceptions sensorielles Modification de la perception de l’environnement: temps …

Effets indésirables

dysphorie, sédation, nausées, vomissements

MEOPA: des propriétés étonnantes

N2O = analgésique: N2O anti-hyperalgésique Activité anti-neuropathique Pas de dépression respiratoire Pas d’altération hémodynamique Conservation des réflexes laryngés

L'auto-administration doit être privilégiée

il faut éviter l’application de force.

L'inhalation doit obligatoirement durer au moins 3 minutes, sans fuite entre le masque et le visage. Un accompagnement verbal durant l’inhalation est recommandé. Il faut observer le patient en permanence. La préparation du patient est essentielle : les effets du MEOPA et la réalisation du geste doivent être expliqués.

approche relationnelle

Distraction, polarisation de l’attention Présence d’un aidant naturel Relaxation musculaire et respiration abdominale Imagerie visuelle: Métaphore, hypno- analgésie, autohypnose

Essentielles mais dépendantes du contexte

présence et soutien

Les parents, la famille, les amis….

Hypno analg é sie

Hypnose : exp é rience subjective

Une histoire qui s ’ appuie sur les

ressources

de la personne et sur

ses attentes

.

Méthode : RMN-fonctionnelle 13 volontaires (âge : 23 ans) 2 sessions séparées - conscience habituelle - hypnose basée sur événement agréable laser infra-rouge thulium-Yag RMN compatible laser à 4 intensités 300 - 400 - 500 et 600 mJ 200 stimuli laser sur le dos de la main gauche

Brain responses to painful laser intensities (versus baseline

)

Cervelet CCP PréSMA CCA Noyau gris de la base Amygdales CCA Tronc Insula Thalamus Temporal Frontal Noyau gris S1 + pariétal postérieur Fronto-pariétal

Autres approches

Musicothérapie Aromathérapie Toucher / massages

Procédure:

dimension relationnelle et organisationnelle Importance de la relation:

La prévention de la douleur induite, liée aux soins, ne peut pas se limiter à l’administration de médicaments et à l’utilisation de technique

Patient co-acteur ---- patient traceur

Relation Soignant/ Soigné

écoute –

confiance - empathie

Connaitre le patient

Antécédents douloureux - Pathologies - Aidants familiaux Possibilité d’implication

L’informer sur le geste et Evaluation de la Douleur

Utilité du soin et de sa prévention Evaluation de la douleur et de son mécanisme physiopathologique Adhésion au protocole et procédure

Choix thérapeutique: Accord préalable interprofessionnel et interdisciplinaire

Prémédication: antalgie, sédation Anesthésie locale ( EMLA, Lidocaïne) ou locorégionale ( diffuseurs portables, pompes PCEA) Analgésie par voie générale : MEOPA , médicaments ( pompe PCEA)

Il est fonction de : Intensité de la douleur et durée du geste Critères de sécurité dans le lieu donné Contexte clinique Association de moyens pharmacologiques (médicamenteux) et non pharmacologiques

Procédure: dimension relationnelle et organisationnelle 3 temps essentiels

Avant le soin : Evaluer la douleur Evaluer l’efficacité de l’échange : compréhension, implication Pendant le soin Evaluer la douleur Savoir interrompre et reprendre: temps de répit Après le soin Evaluer la douleur et l’anxiété: expression du patient Revoir la procédure si nécessaire Discussion pluri-professionnelle et pluridisciplinaire Noter et tracer l’évaluation.

Procédure: dimension relationnelle et organisationnelle Volonté institutionnelle Direction des soins: moyens Politique d’établissement Groupe de réflexion sur les réponses à la douleur CLUD ou commission apparentée référents douleur ---cadres

Critère de réussite dans la réalisation d’un soin douloureux

Annoncer et réaliser un acte similaire sans provoquer d’appréhension massive

Sites internet

www.afssaps.sante.fr

www.cnrd.org

www.sfetd-douleur.org

www.pédiadol.org

www.ifh.fr

www.sante.gouv.fr