Transcript FORMULAIRE DE DEMANDE

R.E.D. Laboratories N.V.
Z.1 Researchpark 100 - 1731 Zellik
Belgium
FORMULAIRE DE DEMANDE
BE 462 648 824 RPR BRUSSEL
Nom de famille:
Prénom:
Adresse:
Code postal:
Ville:
Pays:
Tél:
E-mail:
Date de naissance:
Sexe:
O Homme / O Femme
Date et heure du prélèvement:
Nom du médecin:
Votre réf. patient:
Dysfonction Immunitaire
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CYTS
□
CYTH
□
CYTI
□
PERF
□
ELAS
□
CD56 &
CD57
Panel cytokines proinflammatoires
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, TNF, TGF-1, MIP-1 MCP1
RNA cytokines, Th1/Th2
IL-2, IL-4, IFNmRNA
RNA cytokines inflammatoires
IL-6, IL-8, IL-10, TNF, TGF-1, MIP-1 mRNA
Expression perforine
Activité cellules NK
Expression élastase
Activation des neutrophiles
CD56 & CD57 count
Nombre de cellules CD56+/CD3- & CD57+/CD3–
Comptage CD57
164 €
2 ml sérum, centrifugé dans les 2 heures. Aliquoter et conserver à –80°C . Envoyer congelé.
118 €
Un tube Tempus™. Stable pendant 72 heures à température ambiante.
Pour des périodes plus longues congeler et conserver à –20°C
164 €
Un tube Tempus™. Stable pendant 72 heures à température ambiante.
Pour des périodes plus longues congeler et conserver à –20°C
115 €
Un tube Tempus™. Stable pendant 72 heures à température ambiante.
Pour des périodes plus longues congeler et conserver à –20°C
115 €
Un tube Tempus™. Stable pendant 72 heures à température ambiante.
Pour des périodes plus longues congeler et conserver à –20°C
91 €
2 ml de sang complet en tube EDTA. Garder à température ambiante ou 4°C.
Stable pendant 48 heures. Ne pas congeler
62 €
2 ml de sang complet en tube EDTA. Garder à température ambiante ou 4°C.
Stable pendant 48 heures. Ne pas congeler
62 €
2 ml de sang complet en tube EDTA. Garder à température ambiante ou 4°C.
Stable pendant 48 heures. Ne pas congeler
62 €
2 ml de sang complet en tube EDTA. Garder à température ambiante ou 4°C.
Stable pendant 48 heures. Ne pas congeler
□
CD57
□
CD56
□
IMPH
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sCD14
CD14 soluble dans le sérum
70 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
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C3AS
C3A dans le sérum
79 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
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C4AS
C4A dans le sérum
79 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
□
PGE2
Prostaglandine E2 dans le sérum
70 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
□
VEGF
VEGF dans le sérum
70 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
□
IL-17
IL-17 dans le sérum
79 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
□
IL-8
IL-8 dans le sérum
79 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
□
D-Lact
D-lactate dans le sérum
70 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter et
conserver à –20° / –80°C . Envoyer congelé.
Nombre de cellules CD57+/CD3–
Comptage cellules NK(CD16/CD56)
Nombre de cellules CD16+/CD56+
Immunophenotypage
Comptage CD4, CD8 et CD56
Polluants Environnementaux, Stress Oxydatif
□
PrPc
□
MEL1
□
METU
□
ANOX
Capacité anti-oxydante totale
79 €
2 ml sérum. Stable 24h. Pour des périodes plus longues, centrifuger, aliquoter, congeler; conserver à
–20° / –80°C , envoyer congelé.
□
IMOX
IgA/IgM produits d’oxydation
74 €
2 ml sérum. Stable 24h. Périodes plus longues: centrifuger, aliquoter et congeler.
□
OXFA
MDA-TBARS Oxydation des acides gras
70 €
2 ml sérum. Stable 24h. Périodes plus longues: centrifuger, aliquoter et congeler.
Fonction PrPc
75 €
MELISA® Nickel & Mercure
ATEGIS TEST Hg-MeHg-PhHg-Ni
28 éléments dans l’urine
Al, Sb, As, Ba, Be, Bi, Pb, Ce, Ga, Cd, Ni, Pd, Pt, Hg, Pr, Re, Rh, Ru, Ag, Te, Tl, Sn, W, U, Zr, Cu, Se,
Zn
2 x 8 ml sang complet en tubes Na-heparine, reçus dans les 24h à temp. ambiante
250 €
20 ml sang complet en tubes Na-Citrate, reçus dans les 48 heures (garder à température ambiante).
Envoyer lundi-mardi-mercredi seulement
112 €
10-15 ml urine, température ambiante. Indiquer si l’échantillon a été prélevé après la chélation.
Génotypage VDR, MTHFR
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GVDR
□
GFOL
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CBR
Polymorphismes VDR (Fok1, Bsm1)
74 €
2 ml sang complet en tubes EDTA. Stable pendant 48 heures. Pour des périodes plus longues
conserver à –20° / –80°C
Polymorphismes Méthylation
74 €
2 ml sang complet en tubes EDTA. Stable pendant 48 heures. Pour des périodes plus longues
conserver à –20° / –80°C
MTHFR 677C/T et 1298A/C
Expression mRNA ds récepteurs cannabinoidiens
(CBR1 & CBR2; PCR test)
165 €
Un tube Tempus™. Stable pendant 72 heures à température ambiante. Pour des périodes plus
longues congeler et conserver à –20°C
AUTRE Tests (tests d’activité)
□
PHAGO
□
NAGA
Phagotest: Activité des macrophages.
95 €
Echantillon requis: 1 x 8 ml sang complet en tubes Na-heparine, reçus dans les 36 heures à température
ambiante (uniquement du lundi au mercredi).
Activité Nagalase
89 €
3ml serum: prélever le sang dans le tube serum (BD Vacutainer SST II Advance), laisser coaguler 1h,
centrifuger (3000rpm 10min), aliquoter, congeler, envoyer congelé
OU 3 ml plasma :prélever le sang dans le tube EDTA tube, centrifuger (3000rpm 10min) maximum 1h après
la prise de sang, aliquoter, congeler, envoyer congelé
alpha-N-acetylgalactosaminidase
Phone: + 32 (0)2 481 53 10 (from 9 a.m to 4 p.m, Monday to Friday)
Fax: +32 (0)2 481 53 11
V19122014
Email: [email protected]
www.redlabs.com
Infections Virales
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HHV6
□
HHV7
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Human Herpesvirus 6
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CYMV
Human Herpesvirus 7
□
WENV
HHV8
Human Herpesvirus 8
□
ENTV
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PARV
Parvovirus B19
□
COXV
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EPBV
Epstein-Barr virus
Includes detection of chromosomal integration
Cytomegalovirus
West Nile virus
! ARN: tube spécial !
Enterovirus
! ARN: tube spécial !
Coxsackie virus
! ARN: tube spécial !
Coût des tests PCR:
SANG:
50 € pour traitement (extraction) de l’échantillon ADN
63 € pour traitement (extraction) de l’échantillon ARN
+ 53 € par PCR
BIOPSIES:
75 € pour traitement (extraction) de l’échantillon (ADN + ARN)
+ 53 € par PCR
Echantillon requis:
Sang: 2 ml sang complet en tube EDTA. Stable pendant 48h. Pour des périodes plus longues
conserver à –20°C ou –80°C
!!! Les tests marqués «RNA» (WENV, COXV, ENTV)
Nécessitent des tubes de prélèvement spéciaux —> Tempus™
Biopsie: échantillon dans un tube stérile avec « RNALater ». Congeler à –20°C ou –80°C.
Sérologie Champignons
□
CALB
Candida albicans IgG
□
CLAH
Cladosporium herbarum IgG
□
ASPN
Aspergillus niger IgG
□
ALTA
Alternaria alternata IgG
□
PENC
Penicillium chrysogenum IgG
□
ASPF
Aspergillus fumigatus IgG
□
MOLP
Panel 6 IgG (CALB+ASPN+PENC+CLAH+ALTA+ASPF)
Coût par test: 29 €
Coût du panel: 132 €
Echantillon requis:
2 ml sérum. Stable pendant 48 heures à température ambiante,
pendant une semaine à 4°C. Pour des périodes plus longues: centrifuger,
aliquoter et congeler; conserver à –20° / –80°C et envoyer congelé.
Infections bactériennes, Zoonoses, Mycoplasma, Chlamydias, Mycobacteria
TESTS PCR
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Chlamydia pneumoniae
CHLP
Preferably sputum
Chlamydia trachomatis
□
COXI
Coxiella spp.
□
BRUC
Brucella spp.
□
CHLT
□
CHLPST
Chlamydia psittaci
□
BORB
Borrelia burgdorferi sl
□
MYCPs
Mycoplasma spp. + Mycopl. pneumoniae
□
BART
Bartonella spp.
□
EHRL
Ehrlichia chaffeensis-canis
□
BABE
Babesia spp.
□
ANAP
Anaplasma phagocytophilum
□
RICK
Rickettsia spp.
□
MycoFERM
Mycoplasma fermentans
□
MidiMitoch
Midichloria mitochondrii
Preferably swab
Coût des tests PCR:
SANG:
50 € pour traitement de l’échantillon
+ 99 € par PCR
BIOPSIES FLUIDES (salive, frottis, LCR):
75 € pour traitement de l’échantillon
+ 99 € par PCR
Echantillon requis:
Sang: 2 ml sang complet en tube EDTA. Stable pendant 24 heures.
Pour des périodes plus longues conserver à –20°C ou –80°C
Salive et frottis: échantillon dans un tube stérile, sec (pas de tampon
ni de fixateur). Stable pendant 24 heures. Pour des périodes plus
longues congeler à –20°C ou –80°C
SEROLOGIE : Echantillons requis: 2 ml sérum. Stable pendant 24h à température ambiante, 7 jours à 4°C. Périodes plus longues: centrifuger, aliquoter et congeler.
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SeroBORREL
Sérologie de Borrelia - IgG et IgM (immunoblot)
Coût :159 €
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SeroCHLAM
□
□
□
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TOXO
Sérologie de Toxoplasmose IgG et IgM
Coût : 50 €
Sérologie de Chlamydias IgG et IgA/M (immunoblot)
Coût : 159 €
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci
□
CMVser
Sérologie de Cytomegalovirus IgG et IgM
Coût : 50 €
TOXO
SeroYERS
Sérologie de Yersinia IgG et IgA/M (immunoblot)
Coût : 159 €
□
SCHIS
Sérologie de Schistosomiase (Bilharziose)
Coût : 70 €
SeroEBVblot
CMVser
SeroEBVimas
Epstein-Barr virus sérologie- IgG & IgA immunoblot: Coût: 159 €
Epstein-Barr virus immunoassay VCA & EBNA: Coût: 46 €
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FILAR
Sérologie de Filariase (Philariasis) Coût : 50 €
□
ZONP
□ SeroPARVO
Sérologie de Parvovirus B19 IgG et IgA/M (immunoblot)
Coût : 159 €
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FASCIO
Sérologie de Fascioliase
Coût : 70 €
□ SCHIS
ZONP
Screening Zoonoses (sérologie)
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TULAR
Sérologie de Tularémie
Coût : 46 €
□
LEPTO
Sérologie de Leptospira IgM
Coût: 53 €
Borrelia burgdorferi ss, B. afzelii, B. gariniii, B. spielmanii, B.bavariensi
Coût du panel 180 €
Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi,Coxiella burnetii, Rickettsia conorii
Mycobacterium QuantiFeron GOLD test: détection in vitro de l’inféction par mycobacterium
□ MycoB
en mesurant la réponse de l’IFN-γ aux antigènes ESAT-6 ou CFP-10.
Coût 75 €
!!!! Utilisation de tubes spéciales; envoie sur demande
FISH TESTS et l’examen morphologique de la goutte de sang: Echantillons requis: sang EDTA NON CONGELE (FRAIS, max 24h)
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BabesFISH
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SlideBorrel
Babesia spp FISH test Coût 140€ Echantillons requis: sang total, tube
EDTA NON CONGELE
Finger blood microscope exam (Borrelia spirochetes) Coût 45€.
Echantillons requis: sang du bout du doigt (300µl), tube EDTA NON CONGELE
Fonction Intestinale
IgA/IgM bactéries intestinales (leaky gut)
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IMBA
□
CELI
□
IDGP
□
LACT
Détection des IgA/IgM dirigés contre Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter
koseri, Pseudomonas putida, Morganella morganii, Hafnia alvei
Transglutaminase tissulaire et Gliadin Ab
tTg IgG et IgA; GliadinDP IgG et IgA
Génétique de l’inflammation intestinale
Polymorphismes des gènes ATG16L1 et TLR4
Déficience génétique en lactase
Polymorphisme C/T-13910 du gène lactase
75 €
2 ml sérum. Stable pendant 24 heures à température ambiante,
pendant une semaine à 4°C. Pour des périodes plus longues,
centrifuger, aliquoter et congeler.
60 €
2 ml sérum. Stable 24h à temp. ambiante, 1 semaine à 4C. Périodes
plus longues: centrifuger, aliquoter et congeler.
97 €
2 ml sang complet en tube EDTA. Stable pendant 48h. Périodes
plus longues: centrifuger, aliquoter et congeler.
74 €
2 ml sang complet en tube EDTA. Stable pendant 48h. Périodes
plus longues: centrifuger, aliquoter et congeler.
Je suis informé du fait que le laboratoire n’a pas de numéro INAMI; le coût des analyses demandées me sera donc facturé directement par R.E.D Laboratories, au tarif indiqué ci
-dessus. Ces tests sont des tests de recherche, leur interprétation doit être effectuée par un membre du corps médical. J’accepte que mes échantillons soient éventuellement
utilisés à des fins de recherche.
Signature:
Date:
Une copie signée de ce formulaire doit accompagner les échantillons. RED Labs génère des factures électroniques.
V19122014