Transcript Dossier d adhesion provins hbc 2014 2015 compressed 2

DOSSIER D’ADHESION
SAISON 2014 – 2015
INFORMATIONS
Année de naissance
Avant 1997
2001 à 1999
Catégorie de jeu
Tarif 2014/2015 *
Séniors Masculin
110 €
Moins de 16 Masculin
70 €
Loisir (FILLES)
60 €
*Les tarifs 2014/2015 comprennent l’adhésion à l’association, la licence, et l’assurance fédérale.
Aucune licence ne sera délivrée sans l’INTÉGRALITÉ du règlement de la cotisation.
Le paiement peut être échelonné en 3 fois maximum (indiquer les 3 mois consécutifs au dos des chèques).
Les bons CAF sont acceptés.
Le dossier d’adhésion et l’autorisation parentale pour les adhérents mineurs page 3.
Le dossier de demande d’adhésion de la FFHB recto/verso au format A4 (pages 4 et 5).
Remplir et signer uniquement la partie fiche de renseignements.
Faire remplir la partie « certificat médical » en bas de page.
2 photos d’identité récente petit format (facultatif)
Pour les nouveaux licenciés, la photocopie de la pièce d’identité recto/verso ou du livret de famille.
Le règlement correspondant au montant de la cotisation.
Le dossier, impérativement complet, est à redonner au secrétaire Aurélien BODOT ou à l’entraineur.
Catégorie
* Séniors Masculins avant 1997
* Séniors Masculins avant 1997
* Loisir FILLES +18
* - de 16 Masculin 2001, 2000, 1999
* Loisir FILLES -18
* - de 16 Masculin 2001, 2000, 1999
Entraineurs
Matthieu
SÉGUIN
Matthieu
SÉGUIN
Aurélien
BODOT
Aurélien
BODOT
Horaires et lieu
Le mercredi de 20h00 à 22h00
Le jeudi de 18h00 à 20h00
Le lundi de 18h00 à 19h30
Le mercredi de 18h30 à 20h00
Lieu
Gymnase Raymond VITTE
Place du 29è Dragon
Gymnase Jean DROUOT
(Collège Marie CURIE)
Gymnase Jean DROUOT
(Collège Marie CURIE)
Gymnase Raymond VITTE
Place du 29è Dragon
Site web : http://provinshandballclub.e-monsite.com/
Président : Rachid HADJADJ – [email protected]
Secrétaire : Aurélien BODOT – [email protected]
Responsable sportif : Matthieu SÉGUIN – @ : [email protected]
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PROVINS HANDBALL CLUB
Président : Rachid HADJADJ – 06 20 19 68 80 – @ : [email protected]
Secrétaire : Aurélien BODOT – 06 81 05 60 37 – [email protected]
BULLETIN D’ADHESION
☐ Nouvelle adhésion ☐ Renouvellement
☐ Madame ☐ Monsieur Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : ☐ Française ☐ Etrangère
Adresse complète domicile :
Tél(s) portable(s) :
Tél domicile :
Mail(s) :
Personne(s) à contacter en cas d’urgence
Nom, Prénom et téléphone :
Nom, Prénom et téléphone :
☐ Je souhaite recevoir une facture pour l’adhésion citée ci-dessus (cocher la case).
☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal Nom :
Prénom :
Autorise mon enfant, désigné ci-dessus, à adhérer au handball club de Provins, pour toutes les activités proposées et à
prendre place dans une voiture particulière lors des déplacements imposés par les compétitions sportives officielles,
amicales ou de loisirs au cours de la saison.
J’autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
Je suis conscient(e) que le transport des joueurs n’incombe pas qu’aux responsables bénévoles du club, aussi je participerai au transport des
jeunes joueurs dans le cadre des matches à l’extérieur de Provins. Je certifie avoir souscris une assurance pour mon véhicule.
Publication de mon image (ou de celle de mon enfant)
J’autorise, sans contrepartie financière, la diffusion à titre non commerciales des photographies et vidéos réalisées dans
le cadre de l’activité du club où figure mon enfant. Ces images seront utilisées pour la promotion du handball et du club.
Règlement intérieur
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts, règlement intérieur et chartes et m’engage à les respecter dans leurs
intégralités.
Signature de l’adhérent majeur ou du
Fait à :
représentant légal précédée de la mention « Lu
Le :
et approuvé »
Cadre réserve au PROVINS HANDBALL CLUB
Licence : □ Avenir □ Joueur □ Dirigeant □ Loisirs □ Licence Blanche
Fonction(s) : □ Arbitre □ Cadre technique □ Dirigeant accompagnateur □ Membre CA □ Bénévole
Paiement de la cotisation
Montant : ……… €
Date de réception :
Assurance : □ Oui □ Non
Moyen de paiement :
□ Espèces ………….
□ Chèque(s) n°………………………………………………………….
Autres : □ Chèques vacances sport □ Bon CAF □ Chèques loisirs □ ……………
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PROVINS HANDBALL CLUB
Président : Rachid HADJADJ – 06 20 19 68 80 – @ : [email protected]
Secrétaire : Aurélien BODOT – 06 81 05 60 37 – [email protected]
DOSSIER
DE DEMANDE
D’ADHESION
DOSSIER
DE DEMANDE
D’ADHESION
Fédération Française
Fédération
FrançaisededeHandball
Handball
Saison
Numéro de licence :
2014-2015
(emplacement réservé à la ligue)
77
19
Ligue
082
Comité
Club
Sexe
Adhérent
Club :
PROVINS HANDBALL CLUB
FICH E D E REN SEIG N EM ENT
L’adhérent(e) vérifie, complète ou corrige les données présentes, fait remplir le certificat médical par un médecin puis remet le dossier à son club, qui le valide et l’enregistre avant de le transmettre à la ligue pour qualification.
Titre :
Nom de famille :
Nom d’usage :
Prénom :
Nationalité :
M.
Mme
Né(e) le :
Latéralité :
Dép. naissance :
Ville de naissance :
Adresse :
Pays de Naissance :
Coordonnées …
… tél. domicile :
Droitier
Gaucher
Ambidextre
… tél. bureau :
… portable :
… fax :
Taille (en cm) :
CP :
Ville :
Pays :
Email :
Je ne souhaite pas que mes coordonnées postales puissent être cédées à des partenaires commerciaux.
Je souhaite que mon courriel (e-mail) puisse être cédé à des partenaires commerciaux. (si non coché l’adresse email restera réservé exclusivement aux communications fédérales)
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des J’atteste être informé(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comité dont je relève peuvent être amenés, dans le strict cadre de la promotion et du développement du handball, à utiliser
renseignements ci-dessus.
des photographies prises à l’occasion de manifestations organisées par eux et présentant plus de 3 licenciés identifiables. Si je ne souhaite pas que mon image soit utilisée dans le
cadre précisé ci-dessus, je coche cette case .
Je reconnais avoir pris connaissance :
• des conditions du contrat d’assurance MMA n°114 246
500 souscrit par la FFHB et être informé(e) de l’intérêt que Par la présente, je soussigné(e), représentant légal de l’enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel une licence à la FFHB est sollicitée, autorise tout préleveur, agréé par
présente la souscription d’un contrat de personnes couvrant l’agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la fédération internationale de handball (IHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement
les dommages corporels auxquels la pratique du handball nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d’un contrôle antidopage sur ledit enfant mineu r ou le majeur protégé. Je reconnais avoir pris
peut m’exposer. Si je ne souhaite pas souscrire cette connaissance qu’un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d’entrainer des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme).
assurance de personnes, je coche cette case .
Si mineur ou protégé : signature des parents ou du représentant légal
• de la possibilité de souscrire directement auprès de MMA, Signature de l’adhérent(e)
à titre individuel, une des deux options complémentaires
d’assurance.
• des différents tarifs de licence appliqués par la FFHB pour
la présente saison sportive.
La présente demande implique l’adhésion pleine et entière
aux statuts et règlements de la FFHB
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant
vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit d’écrire au président de la FFHB en fournissant un justificatif d’identité.
SIT U AT IO N A DM IN I ST R A T IVE
!Création
Renouvellement
Licence demandée :
Joueur
Blanche joueur
Corpo
à vérif ier et complét er par le club
!Mutation
Nom, signature et tampon du club
Si mutation, indicateur :
A
Dirigeant
Jeune dirigeant
Blanche dirigeant
Avenir
!B
!C
Autre(s) qualité(s) éventuelle(s) :
Entraineur
!Arbitre
En cas de mutation, si l’option n’est pas
proposée dans Gest’Hand dans la procédure
de création de licence, alors contacter votre
ligue avant de poursuivre.
Loisir
le :
/
/
ENR EG I ST REM ENT PA R L A L IG U E REG IO N AL E
Cachet de la Poste :
/
Si
réservé à la ligue
Visa de la ligue :
Date de Qualification :
/
/
/
F édér at ion F r anç ais e de H andball - 62 r ue Gabri el P ér i ¤ 94257 G ent ill y C edex ¤ F ranc e - (T) 01 46 15 03 55 - ( F) 01 46 15 03 60 - f f hb@ handball - fr anc e. eu - w ww .f f -handball. or g
CERT IF ICAT M ED ICAL
A faire r emplir par un médecin
EC R IR E EN MA J U SC U L E , S V P.
Obligatoire pour les licences « Joueur », « Corpo », « Blanche Joueur », « Loisir » et« Avenir »
Je so u ss ig n é (e ) , d o cte u r
ce rt i f ie a vo i r e xa mi n é ce j o u r
M. - Mme (*)
né(e) le
d o n t l e s d o n n é e s mo r p h o l o g i q u e s so n t l e s su i va n te s :
T aille =
m
cm
P oids =
kg
e t n ’ a vo ir d é ce l é a u cu n e co n t r e - i n d i ca t i o n à l a p ra t i q u e d u h a n d b a l l e n co mp é t i t i o n o u e n lo i si r .
D ate :
/
(* ) ra ye z la me ntion i nutile
/
Signature et tampon du médecin "!