Les prestations pour les loisirs et services

Nom et prénom Date de naissance (indispensable pour les Titres CESU) Adresse Code postal Ville Messagerie électronique

(obligatoire pour le e-CESU)

@

Célibataire Union libre Marié(e) Pacsé(e) Séparé Divorcé Collectivité employeur Titulaire Stagiaire Auxiliaire Contractuel(le) Code agent Pluralys / identifiant de connexion Extranet

a

OU

n° de Sécurité Sociale Veuf (ve) Autre : Précisez

(à utiliser de préférence)

INFORMATIONS IMPORTANTES

En cas de commande importante, Pluralys se réserve le droit d’attendre l’encaissement du chèque, sauf si c’est un chèque de banque.

En cas de commande de plusieurs types de valeurs, merci de joindre un règlement par prestation à l’ordre de Pluralys.

Le traitement de vos commandes s’effectuant de manière indépendante, les dates de réception peuvent être différentes selon les valeurs.

Veuillez vous assurer quand vous recevez l’enveloppe contenant nos valeurs du bon état de celle-ci.

1 2 3

Année 2014

Le

Chèque Lire®

Le

Chèque Culture®

Le

Chèque Disque® 4 5 6

Année 2015

Le

Coupon Sport ANCV

Le

Chèque-Vacances à prix coûtant

Le

Titre CESU

Visa Autorité Employeur

Signature et cachet

(facultatif pour les Chèques-Vacances à prix coûtant)

Date Signature

08/09/2014

Visa Demandeur

01/12/14 Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, et à l’article 34 de cette loi, vous pouvez obtenir communication de vos données et exiger, le cas échéant, que soient rectifiées ou effacées les informations qui s’avèrent inexactes ou dont la collecte n’est pas justifiée par le traitement.

Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.fr

En partenariat avec Pluralys (ex-Fnass) - 12 Rue de Cambrai - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - www.pluralys.fr

p 1/4

1 LE CHÈQUE LIRE® 2 LE CHÈQUE CULTURE® 3 LE CHÈQUE DISQUE®

Rapide et sécurisé : pré-saisie en ligne avec vos codes de connexion (paiement par carte bancaire et pas de dossier papier à fournir).

Mode de paiement :

chèque bancaire

Pièces à joindre obligatoirement :

mandat cash Un chèque à l’ordre de Pluralys.

Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 30 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans pour les Chèques Lire®).

Pour l’année 2015, fournir l’avis d’imposition 2014 sur les revenus 2013 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14, intégration de la décote si mentionnée sur l’avis d’imposition).

Important : les Chèques Lire, Chèques Culture et Chèques Disque ne sont ni échangés, ni remboursés.

Etape 1 : Sélectionnez la participation de PASS Territorial selon le montant sur l’avis d’imposition

50 % si impôt en tranche 1

≤ 600 €

30 % si impôt en tranche 2

601 à 2300 €

20 % si impôt en tranche 3

> 2300 € Avis d’imposition 2014 sur les revenus 2013 (ligne 14 avec intégration de la décote) Etape 2 : Sélectionnez le type de valeurs que vous souhaitez commander : Etape 3 : Choisissez le montant des chèques que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Validité des coupures : 2 ans plus l’année en cours. Date de naissance

Montant demandé

30 €

Impôt Tranche 1 Part Agent 50 % Part PASS Territorial 50 % 15 € 15 €

60 € 90 € 120 €

30 € 45 € 60 € 30 € 45 € 60 € Impôt Tranche 2 Part Agent 70% Part PASS Territorial 30 % 21 € 9 € 42 € 63 € 84 € 18 € 27 € 36 € Impôt Tranche 3 Part Agent 80% Part PASS Territorial 20 % 24 € 6 € 48 € 72 € 96 € 12 € 18 € 24 €

150 € 180 € 210 € 240 € 270 €

75 € 90 € 105 € 120 € 135 € POUR CHAQUE ENFANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS 30 € SUPPLÉMENTAIRES, UNIQUEMENT POUR LES CHÈQUES LIRE 75 € 105 € 45 € 90 € 105 € 126 € 147 € 54 € 63 €

Visa Demandeur

144 € 36 € 168 € 42 € 120 € 135 € 168 € 189 € 72 € 81 € 192 € 216 € 48 € 54 €

01/12/14 Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.fr

En partenariat avec Pluralys (ex-Fnass) - 12 Rue de Cambrai - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - www.pluralys.fr

p 2/4

4 LES COUPONS SPORT ANCV Mode de paiement :

chèque bancaire

Pièces à joindre obligatoirement :

mandat cash Un chèque à l’ordre de Pluralys.

Copie du livret de famille si jamais fourni (pour les 20 € supplémentaires par enfant âgé de 3 à 18 ans).

Pour l’année 2015, l’avis d’imposition 2014 sur les revenus 2013 (l’imposition à prendre en compte est le montant situé à la ligne 14, intégration de la décote si mentionnée sur l’avis d’imposition).

Etape 1 : Sélectionnez la participation du PASS Territorial selon le montant sur l’avis d’imposition

50 % si impôt en tranche 1

≤ 600 €

30 % si impôt en tranche 2

601 à 2300 €

20 % si impôt en tranche 3

> 2300 € Etape 2 : Choisissez le montant des Coupons Sport ANCV que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

Valeur d’un Coupon Sport : 10 €, valable l’année d’émission + 2 ans (au 31 décembre).

Important : les Coupons Sport ANCV ne sont ni échangés, ni remboursés.

Montant demandé

40 € 60 € 80 € 100 € 120 €

Impôt Tranche 1 Part Agent 50 % Part PASS Territorial 50 % 20 € 20 € 30 € 40 € 30 € 40 € 50 € 60 € 50 € 60 € Impôt Tranche 2 Part Agent 70 % Part PASS Territorial 30 % 28 € 12 € 42 € 56 € 70 € 84 € 18 € 24 € 30 € 36 € Impôt Tranche 3 Part Agent 80 % Part PASS Territorial 20 % 32 € 8 € 48 € 64 € 80 € 96 € 12 € 16 € 20 € 24 €

140 € 160 € 180 € 200 € 220 €

70 € 80 € 90 € 100 € 110 € POUR CHAQUE EN FANT À CHARGE DE 3 À 18 ANS 30 € SUPPLÉMENTAIRES, UNIQUEMENT POUR LES CHÈQUES LIRE 70 € 80 € 90 € 100 € 110 € 98 € 112 € 126 € 140 € 154 € 42 € 48 € 54 € 60 € 66 € 112 € 128 € 144 € 160 € 176 € 28 € 32 € 36 € 40 € 44 € 5 LES CHÉQUES-VACANCES À PRIX COÛTANT Mode de paiement :

chèque bancaire mandat cash

Pièces à joindre obligatoirement :

Un chèque à l’ordre de Pluralys.

Aucune condition de ressources ni de montant maximal. Aucune commande inférieure à 100 €.

Choisissez le montant des Chèques-Vacances que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement :

01/12/14

Nombre de Chèques-Vacances (minimum 5)

Exemple : 20 Chèques-Vacances

Valeur des Chèques-Vacances

X 20 €

Montant de votre règlement à l’ordre de Pluralys

= 400 €

Votre commande : Chèques-Vacances

X 20 € = €

120 €

Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.fr

En partenariat avec Pluralys (ex-Fnass) - 12 Rue de Cambrai - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - www.pluralys.fr

p 3/4

Mode de paiement :

chèque bancaire

Pièces à joindre obligatoirement :

Un chèque à l’ordre de Pluralys.

6 LES TITRES CESU Du PASS TERRITORIAL

mandat cash

Etape 1 : Choisissez entre les deux formats de CESU : sous forme de Chéquiers

(format papier)

sous forme de E-CESU

(sur votre espace personnel internet)  Possibilité de recevoir des e-CESU (plus informations page 14 dans le livret des prestations 2015) Adresse mail obligatoire : _____________________ @ _____________________

(si vous optez pour des e-CESU) Etape 2 : Choisissez le montant des CESU ou E-CESU que vous souhaitez recevoir et joignez votre règlement

(jusqu’à 816 € de commande par an et par agent) Aucune commande inférieure à 120 €. Au-delà de 816 € consommé, les suivants sont à prix coûtant.

Validité du Titre CESU : jusqu’au 31 janvier de l’année suivante.

Nombre de Titres CESU (minimum 5) Valeur unitaire Montant de votre commande Votre participation 80 % Montant de votre règlement à l’ordre de Pluralys

Exemple : 10

Votre commande : CESU

X 24 € X 24 €

120 €

240 € € X 80 % X % = 192 € = € 01/12/14 Plus d’informations sur le livret des prestations du PASS Territorial du CIG de la Grande Couronne et sur le site www.passterritorial-cigversailles.fr

En partenariat avec Pluralys (ex-Fnass) - 12 Rue de Cambrai - CS 80011 - 59046 Lille CÉDEX - www.pluralys.fr

p 4/4