Transcript Formulaire - Royal Saint-Hubert Club de Belgique

Formulaire d’inscription
Formation des Chasseurs à la Santé publique & Hygiène
Cycle 2015
Le/La soussigné/e,
Nom :
(Nom de jeune fille)
Prénom :
Date de naissance :
Adresse (rue, n° de police, boîte, code postal et localité) :
Téléphone et/ou GSM :
Email :
N° du permis de chasse ou N° et année du certificat de réussite de l’examen (au moins théorique) de
chasse :
S’inscrit au 6ème cycle de Formation à la Santé publique et Hygiène qu’organise le Royal Saint-Hubert Club
de Belgique les dimanches 10 et 24 mai 2015 de 08h00 à +/- 14 heures à Namur en un auditoire restant à
déterminer.
Il/elle verse au compte de l’Asbl wallonne du RSHCB BE03 0013 6097 6684 (GEBABEBB) la somme de :
1. Inscription à la formation
55 € pour une inscription comme non-membre du RSHCB =
ou
35 € comme membre du RSHCB en ordre de cotisations 2014 & 2015 =
ou
65 € souhaitant devenir membre du RSHCB en 2015 =
2. Commande le syllabus PF 2008 (livrable à dater du 1er mars 2015)
……. Exemplaire(s) du syllabus à 10 € =
Frais de port / syllabus : 2,50 €
Total à verser :
……….. €
……….. €
............ €
……….. €
…….. .. €
---------------------……… €
Le
Signature :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------Royal Saint-Hubert Club de Belgique (Asbl wallonne du) – association sans but lucratif n° 24151/2002
Secrétariat : av. Gouverneur Bovesse, 112/6 – 5100 Jambes-Namur
Tel.: 081/30 97 81 – GSM : 0479/37 65 65 - - E Mail : [email protected]
Siège social : Boulevard Lambermont 410 – 1030 BRUXELLES (Schaerbeek)
Banque : 001-3609766-84 (IBAN BE 03 0013 6097 6684 & BIC : GEBABEBB ) – n° entreprise : B 0478 927 602