Transcript Noyade: réanimation et maintien - CHU Sainte

Noyade:
réanimation et
maintien
MIRIAM SANTSCHI M.D. MSc
PÉDIATRE-INTENSIVISTE
Objectifs
 Identifier
les patients qui méritent une
hospitalisation et déterminer
l’environnement le plus approprié
 Connaître
les complications de la noyade
et y adapter les bilans de suivi
 Identifier
les éléments clés de la
réanimation
Cas clinique 1
♂
9 mois
 Laissé sans surveillance dans le bain pour 2
minutes
 Au retour du parent: immergé dans l’eau,
sur le ventre
 Cyanosé, pas d’effort respiratoire
 Bouche à bouche pour 5-6 respirations,
puis se met à tousser et ouvre les yeux
Cas clinique 1

À l’arrivée à l’urgence
•
État de conscience normal
•
FR = 30/min, sat 95% AA
•
FC = 135/min, TA normale
•
•
Pas de détresse respiratoire, auscultation
pulmonaire normale
Examen complet normal
Quelques définitions…
 Noyade:
Atteinte respiratoire secondaire à
une immersion ou submersion dans un
liquide
 Noyade
fatale vs non-fatale
Noyade sèche
Quasi-noyade
Noyade secondaire
Szpilman D. Drowning. NEJM 2012
Cas clinique
 Quels
sont les éléments clés de
l’évaluation initiale?
 Est-ce
que ce patient doit être observé?
Gardé à l’hôpital? Dans quelle unité?
 Quelles
sont les complications possibles?
valuation initiale
 Examen
physique
 Surveillance
respiratoire
 Radiographie
pulmonaire (si symptomatique)
Szpi
Drow
NEJM
Noyade
Congé urgence
 Qui
pourrait être congédié sans temps
d’observation?
•
•
•
•
Patient sans perte de conscience au moment
de la noyade
Examen neurologique normal
Aucun signe de détresse respiratoire, pas de
besoins en oxygène, auscultation pulmonaire
normale
Radiographie pulmonaire??
Szpilman D. Drowning. NEJM 2012; 36
Noyade
Observation 6-8 heures
 Qui
pourrait être observé pour quelques
heures puis congédié?
•
•
•
Patient sans perte de conscience
Initialement avait quelques crépitants à
l’auscultation pulmonaire
Stable hémodynamiquement
→ Surveillance rapprochée
→ Pourrait être congédié si asymptomatique 6-8
heures plus tard
Szpilman D. Drowning. NEJM 2012; 36
Noyade
ospitalisation?
 Qui
devrait être admis?
 Altération
de l’état de conscience sur place
 Atteinte respiratoire
Tachypnée ou détresse respiratoire
• Hypoxémie
• Crépitants dans tous les quadrants
•
 Atteinte
•
hémodynamique
Choc…
 RCR
sur place
U
S
I
P
Szpilman D. Drowning. NEJM 2012; 36
Cas clinique 2

♀ 12 ans
•
Cours de natation
•
Sortie de l’eau par l’instructeur
•
Inconsciente à la sortie de l’eau
•
Reçoit bouche à bouche pour 2-3 minutes
•
Se met à tousser
Cas clinique 2
À
l’arrivée à l’urgence
•
État de conscience normal
•
Détresse respiratoire sévère
•
•
Saturation 80% avec masque réservoir
•
Tachypnéique, tirage modéré à sévère
•
Crépitants à l’auscultation pulmonaire
Stable hémodynamiquement
Noyade
Complications respiratoire
 ARDS
Causé par l’inhalation d’eau, dysfonction du
surfactant, augmentation de la perméabilité
de la membrane alvéolo-capillaire
• Peut se développer dans les minutes qui
suivent la noyade ou plus tardivement
(développent habituellement leurs
symptômes dans les premiers 6-8h)
•
Noyade
Complications respiratoires

ARDS
•
Présentation clinique
•
Détresse respiratoire
•
Hypoxémie
•
Expectorations mousseuses blanchâtres ou
rosées
Noyade
Complications respiratoires
 Prise
•
•
•
•
en charge ARDS:
Initiation rapide d’un support respiratoire si
détresse respiratoire
Ventilation non-invasive chez patient sans
altération de l’état de conscience (PEP
suffisant)
Ventilation invasive avec stratégies de
protection pulmonaire (volume courant
maximum 6 ml/kg, PEP selon FiO2, FiO2 < 60%)
Pas de diurétiques ou stéroïdes
Noyade
neumonie
 Est-ce
que les patients devraient être mis
sous antibiothérapie empirique?
•
•
•
10-15% des patients vont développer une
pneumonie (nosocomiale)
Se développe hab. 3-4 jours plus tard
Pas d’antibiothérapie empirique d’emblée,
surveiller les signes de pneumonie dans les
jours suivants l’admission
Cas clinique 2
 Installation
•
•
ventilation non-invasive (B-Pap)
Amélioration rapide de la détresse
respiratoire et de la tachypnée
FiO2 30% 30 minutes plus tard
Noyade complications respiratoires
léments clés
 ARDS
peut se développer dans les
premières 6-8 post immersion
 Amélioration
plus rapide qu’un patient
avec ARDS d’une autre étiologie
 Réponse
rapide à l’utilisation de PEP
 Installation
rapide ventilation non-invasive
Noyade
Complications cardiovasculaires
 Plupart
des patients ont un certain degré
d’hypovolémie
 Dysfonction
•
•
cardiaque et choc
Restauration rapide après traitement
hypoxémie, hypothermie et hypovolémie
Une hypoxémie prolongée peut causer
une dysfonction myocardique dans une
petite proportion de cas
Noyade
Complications cardiovasculaires
 Arythmies
•
Évolution classique du RC lors d’une noyade
Tachycardie → Bradycardie → Asystolie

Arythmie ventriculaire
•
Secondaire à l’hypothermie
•
Arythmie primaire (QT long)
Noyade
Complications cardiovasculaires
 Prise
en charge:
•
Traiter arythmies
•
Bolus cristalloïdes si signes d’hypovolémie
•
Surveiller fonction cardiaque
•
•
Envisager échographie cardiaque si
demeure instable
Ajout d’amines (inotropes)
Noyade
Complications neurologiques
 L’atteinte
neurologique est directement
proportionnelle à la durée et la sévérité de
l’hypoxie cérébrale
 Signes cliniques: altération de l’état de
conscience
 Principale cause de mortalité et morbidité
chez les patients admis aux SIP suite à une
noyade
Noyade
Complications (autres)

Inflammation systémique secondaire à
l’hypoxie (SIRS)
•
Insuffisance rénale
•
Atteinte hépatique
•
CIVD, thrombopénie
 Anomalies
électrolytiques rares
Cas clinique 3
♂
9 ans
 Chute
dans un lac partiellement glacé
 Immersion
~ 1 heure
 En
arrêt cardio-respiratoire à l’arrivée des
ambulanciers
 Toujours
en arrêt cardio-respiratoire à
l’arrivée à l’urgence
Noyade
éanimation – éléments clés
 Réanimation
selon les algorithmes PALS
 Particularités
réanimation noyade:
•
Œdème pulmonaire: ventilation avec PEP
•
Hypothermie
Circulation 2010 (supplém
Noyade
éanimation – éléments clés
 Hypothermie:
•
•
Réponse médication/défibrillation moins
adéquate < 30oC – remis en question par
des études animales
PALS 2010: Pourrait être raisonnable de
considérer l’administration de médication
et défibrillation en suivant les algorithmes
standards en poursuivant les manœuvres
de réchauffement
Circulation 2010 (supplém
acteurs pronostic
Mortalité ou atteinte neurologique sévère
 Sur
place:
•
Immersion > 25 minutes
•
RCR > 25 minutes
À
l’urgence:
•
RCR
•
Pupilles dilatées ou fixes
•
pH initial < 7.0
acteurs pronostic
100%
15%
100 %
Biggart MJ. J Pediatr 1990: 117: 1
acteurs pronostic
29%
0%
Biggart MJ. J Pediatr 1990: 117: 1
Noyade
ypothermie
 Quelques
cas décrits de survie sans séquelles
neurologiques suite à des immersions
prolongées
 Cas
d’exception
 Immersion
 Survie
dans de l’eau très froide < 6 oC
neurologiquement intact: plus longue
immersion 66 minutes
Noyade
ypothermie
Tipton MJ. Resuscitation 2011:82
Noyade
Messages clés
 Surveillance
des complications respiratoires
(manifestation clinique la plus fréquente)
 Installation
rapide de ventilation mécanique
si détresse respiratoire ou hypoxémie
 Réanimation
•
en suivant les algorithmes PALS
Hypothermie fréquente