FORMULAIRE D’ADHESION A LA POLICE BRIS DE MACHINE SOUSCRITE AUPRES D’ALBINGIA SV0500993

SOUSCRIPTEUR : FLAT LEASE GROUP Echéance pr incipale : 01 / 01 Pr éavis de r ésiliation : 1 Mois PRISE D’ EFFET A LA DATE DU PROCES VERBAL DE LIVRAISON DU CONTRAT DE LOCATION

Facture N° : ………………………………………………………Effet des Garanties d’ assurances : …………………………………………… Du Distributeur : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Garantie de Flat Lease Group ou de ces ayants droits ( Cessionnaires)

> Flat Lease tranquillité : Indemnisation des dommages subis par les biens assurés dans la limite de 100 000 € 1 2 et 15 000 € noti ce d’ information. ) 1 2 En Transport. ( dans les conditions fixées par les par les dispositions contractuelles indiquées dans la > Flat Lease Continuité : Frais de Reconstitution des archives informatiques dans les limites d’ un premier risque de 7 500 € 1 2 ( dans les conditions fixées par les par les dispositions contractuelles indiquées dans la notice d’ information. ) > Flat Lease Sérénité : Frais supplémentaire d’ exploitation informatique dans les limites d’ un premier risque de 7 500 € 1 2 ( dans les conditions fixées par les par les dispositions contractuelles indiquées dans la notice d’ information. ) 1 1 er Risque Absolu par sinistre la somme de 100 000 €). 2 LCI (Limitation contractuelle d’ indemnité : En aucun cas l’ indemnité de l’ assureur par sinistre ne pourra excéder

DUREE : Police annuelle, renouvelable avec tacite reconduction à l’échéance principale.

Le proposant déclare adhérer au Groupement FLAT LEASE GROUP de même qu'il déclare exacts tous les L'attention du proposant est attirée sur le fait que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte peuvent entraîner l'application des sanctions prévues par les articles L 113.8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L 113.9 (réduction proportionnelle des indemnités en cas d'omission ou d'inexactitude sans mauvaise foi) du Code des Assurances.

En conséquence, le proposant certifie que les déclarations faites ci-dessus sont à sa connaissance exactes et qu'elles servent de base pour l'établissement de l'adhésion au contrat groupe, dont un exemplaire a été remis au siège du groupement.

Le contrat est constitué par : - La notice d’ information ci-annexée.

- Le Tableau des Garanties et des Franchises ci - Le présent Formulaire d’ Adhésion.

-annexé.

L’ assur é r econnaît avoir r eçu un exempla ir e de chacune de ces pièces, ces pièces sont visibles sur le site www.flatleasegroup.com

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Adresse du risque si différente du siège social de l’ adhèrent : ……………………………………………………………………..

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ASSUREUR (Cachet + Signature) Raison Sociale ADHERENT (Cachet + Signature)

Fai t à . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,le ………………… L’ EXEMPLAIRE EST A RETOURNER A GR AS SAVOYE S EGA - 246 BLD GODARD - BP 8 - 33026 B ORDEAUX C EDEX