Transcript Demande de bourse provisoire

RECTORAT DE L'ACADEMIE DE PARIS
Division de la Vie de l’Elève
94 avenue Gambetta
75984 PARIS CEDEX 20
DEMANDE DE BOURSE PROVISOIRE
2014 - 2015
Accueil du public de 9 h à 12 h 30
-----------A remplir par la famille
Bureau D.V.E 3
Info BOURSES : 01.44.62.46.97
La date limite de dépôt :
1- REPRÉSENTANT LÉGAL
Lundi 06 Avril 2015
Date d’effet : ……………….
1er trimestre scolaire
ème
2
trimestre scolaire
3ème trimestre scolaire
Je soussigné(e), ……………………………………….. (Père, mère, tuteur) (1), ai l'honneur de solliciter une bourse
provisoire en faveur de l’élève :
INE :………………………………
NOM : ……………………………………………. Prénoms :…………………………………………………………
Date et lieu de naissance :……………………..….………… Classe actuelle :………………… RNE : 075…………
Etablissement fréquenté :…………………………………………………………….………………………………..
2- MOTIF de la demande de bourse provisoire :
IMPORTANT : Les bourses provisoires sont accordées, à titre exceptionnel, à des enfants dont la famille
se trouve hors d'état de subvenir aux dépenses scolaires, à la suite d’évènements graves et imprévisibles
survenus après le 31 Mai 2014 (campagne annuelle 2014 / 2015).
Pourquoi une bourse nationale n'a-t-elle pas été demandée, en temps voulu, avant le 31 Mai 2014 ?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Situation changée depuis le 31 Mai 2014 -------------------------------------------------------------------------------Documents à joindre IMPERATIVEMENT à cette demande de bourse provisoire (+ Dossier pré-imprimé – 4 pages) :
-
L’avis d’impôt 2013 sur l’impôt sur les revenus de l’année 2012,
La copie du dernier relevé des prestations familiales perçues (si vous êtes bénéficiaire de ces aides sociales).
Le relevé d’identité bancaire
Préciser la nature de ce changement et la date exacte à laquelle il est intervenu - fournir impérativement tous les
justificatifs :
Décès – date :…………………
Perte d’emploi – date :…………………
Autre(s) motif(s) : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je déclare sur l’honneur avoir la charge fiscale de cet(te) enfant, que les renseignements mentionnés
ci-dessus sont exacts.
Signature du représentant légal
A………………………………, le…………………….
Le bénéficie de cette bourse provisoire n’est valable que l’année scolaire 2014-2015. Vous
devrez obligatoirement constituer et déposer un nouveau dossier de demande de bourse
nationale de lycée pour l’année scolaire 2015-2016.
Rayer la mention inutile (1)
Version – 2014-2015
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Avis de l’assistante sociale scolaire placée auprès du lycée (joindre un rapport social si nécessaire) :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Signature de l’assistante sociale
A………………………………, le…………………….
Avis motivé du chef d’établissement :
Signature du chef d’’établissement
& timbre de l’établissement
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------Date : …………………
3 - DECISION DU SERVICE ACADEMIQUE DE GESTION DES BOURSES
CHARGES POINTS
RESSOURCES
Père, beau-père, tuteur : ----------------------------------
Nombre d’enfants : ------------------
Mère, belle-mère, tutrice : ----------------------------------
Points / Enfants à charge : --------------------
Enfants : ---------------------------------
Second cycle : --------------------
Candidat boursier pupille de la nation ou
TOTAL DES RESSOURCES : --------------------------------- justifiant d’une protection particulière: -------------------Père ou mère seul(e) : -------------------Père et mère salariés : ---------------------
REVENU LIMITE : -----------------------------------
Conjoint en congé de longue maladie ou longue durée: ------------Enfant au foyer de moins de 20 ans atteint d’une
maladie permanente et n’ayant pas droit à
l’allocation d’éducation spéciale :
--------------------
TRANCHE DE QUOTIENT : ----------------------------------
Ascendant à charge au foyer atteint d’un handicap
ou d’une maladie grave :
-------------------
TOTAL DES POINTS DE CHARGE: ---------------POINTS DE CHARGE ET RESSOURCES
Nombre
Points
Ascendant
Points de
d’enfants
enfants
à charge
Charge
Enfant(s)
infirme(s)
(Réservé au service académique de gestion des bourses)
Deux
Père / mère Pupille de Deuxième
TOTAL
Longue
maladie
revenus
seul(e)
la nation
Ressources
cycle
DECISION :
Bourse provisoire :
Accordée
Nombre de Parts accordé : ………. Date d’effet : …………….
Refusée
Irrecevable – Motif :…………………………………………………………….
Irrecevable – dépôt hors délais (Clôture le 06/04/2015) – Date :…………..…..
_____________________
Retrait de la bourse provisoire à la fin de la scolarité 2014-2015
A Paris, le
Pour le recteur de l’académie de Paris,
Pour le Directeur de l’académie de Paris,
Pour la Secrétaire générale pour l’enseignement
scolaire,
Pour la chef de division de la vie de l’élève et
par délégation,
Le chef du bureau DVE3
Yohann PRUNIER
Version – 2014-2015
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