Transcript CLUB MGEN DE ROANNE – 2F open JS

CLUB MGEN DE ROANNE – 2F open JS INSCRIPTION AUX ACTIVITES ANNEE 2014 - 2015
Monsieur :__________________
Prénom : _____________
Date de naissance _____________
Madame : __________________
Prénom : _____________
Date de naissance _____________
Nouvel adhérent
------------------Déjà adhérent
-----------------Adhérent mais
avec
modifications des
infos
-Case à cocher
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code postal : _____________________
Tél. fixe :
____________________
Adresse courriel ___________________________________________
Tél. portable ____________________
(pour la Voix du Club par e-mail et informations diverses)
ACTIVITES NE NECESSITANT PAS DE LICENCE 2F
OPEN
AQUAGYM DU MARDI
AQUARELLE
AQUAGYM DU JEUDI
BILLARD
DANSE FOLKLORIQUE
DANSE SALON
GYMNASTIQUE
MARCHE 1
MARCHE 2
MARCHE 3
MARCHE NORDIQUE
NATATION BON
NATATION MOYEN
GYM PILATES
PETANQUE
SOPHRO
QI GONG
TENNIS
TENNIS TABLE
VELO LONG
VELO COURT
BRODERIE
CALLIGRAPHIE
CARTONNAGE
CHORALE
CINE-CLUB
COUTURE
ECRITURE
ENCADREMENT VENDREDIS
ENCADREMENT MARDIS
GENEALOGIE
INFORMATIQUE
JEUX DE SALON
PATCHWORK
PEINTURE BOIS
PEINTURE PORCELAINE
PHILATELIE
RELIURE MARDIS
RELIURE JEUDIS
VIDEO
cochez les cases des activités que vous choisissez (MONSIEUR et MADAME)
madame
monsieur
ACTIVITES NECESSITANT UNE LICENCE 2F
OPEN
La licence ne peut être prise qu'après
fourniture d'un certificat médical valide
madame
monsieur
Joindre un chèque de 25 € par personne pour les nouveaux.(à l’ordre de Club Retraités 42 – 2FOPEN JS)
A retourner avant le 15/JUILLET/2014 à
LUMINET Gérard 3, quai Commandant de Fourcauld 42300 ROANNE tel : 04 77 68 15 16
coûts
supplémentaires
Annuels
à régler au
responsable de l'atelier
GYMNASTIQUE
35,00 €
GYM PILATES
100,00 €
NATATION
AQUAGYM
102,50 €
Pour Nauticum
QI GONG
30,00 €
TENNIS
25,00 €
pour l'ASLEO
INFORMATIQUE
20,00 €
CINE CLUB
Salle à Charlieu