Transcript Fiche de renseignement clinique

CCH-BIOCHIMIE ET
GENETIQUE MOLECULAIRE
Hôpital COCHIN - Bât. Jean
Dausset 3è étage
27 rue du faubourg Saint-Jacques
75679 cdx PARIS
Ref : PC-GEN- PM-DE-001-01
IOP_DE Fiche clinique IOP
Version : 01
Applicable le : 15-10-2014
ETUDES GENETIQUES DANS LE CADRE DE
L’EXPLORATION D’UNE IOP
Pr Chérif BELDJORD, Dr Catherine DODE
Service de Biochimie et Génétique Moléculaire
Hôpital Cochin – Bâtiment Jean Dausset – 3e étage
27 rue du Faubourg Saint Jacques
75679 PARIS Cedex 14
PRESCRIPTEUR:
Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone :
Mèl :
SUJET PRELEVE :
Nom :
Nom de Jeune Fille :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Origine géographique :
Atteint :
Signature :
Fax :
M:
F:
Non atteint :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
BMI :
Puberté normale : Oui
Puberté retardée : Oui
Date des dernières règles :
Non
Aménorrhée : Oui
Ménopause : Oui
Non
IOP forme familiale : Oui
Retard mental dans la famille : Oui
Consommation de tabac : Oui
BPES :
Surdité :
Vitiligo :
ATCD
Thyroïdite
Lupus
Diabète type 1
SEP
Autre :
Non
Non
si oui préciser la date :
si oui préciser la date :
Non
Non
Non si oui préciser la quantité :
8/10/2014 - Imprimé par MAILLET Sarah - Ref : PC-GEN- PM-DE-001-01 Version : 01 Page 1 sur 2
CCH-BIOCHIMIE ET
GENETIQUE MOLECULAIRE
Hôpital COCHIN - Bât. Jean
Dausset 3è étage
27 rue du faubourg Saint-Jacques
75679 cdx PARIS
Ref : PC-GEN- PM-DE-001-01
IOP_DE Fiche clinique IOP
Bilan hormonal :
Date bilan :
FSH :
LH :
E2 :
AMH :
Testostérone totale :
Echographie
Surface ovarienne : droite
gauche
Présence follicules à l’échographie : Oui
Non
IOP et grossesse :
Grossesse Avant IOP : Oui
G__P__
Grossesse Post IOP : Oui G__P__
Non
Version : 01
Applicable le : 15-10-2014
Progestérone :
Non
Orientation génétique :
Résultat du Caryotype :
Résultat prémutation FMR1 (préciser le nombre de triplets):
Autres résultats génétiques connus :
Joindre un arbre généalogique en mentionnant les éventuelles autres personnes atteintes
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