Transcript Utilisation du Rituximab dans les maladies auto immunes

DR.T HADDAD
Service de médecine interne
CHU Mohamed Lamine Debaghine Alger
Introduction:
 Le Rituximab (RTX) est un anticorps monoclonal dirigé
contre l’antigène CD 20 présent à la surface des
lymphocytes B matures .
 Utilisation :
_ Il a l’AMM dans le traitement des LMNH et de la et
polyarthrite rhumatoïde (PR ) en association au
Methotrexate ,après échec à au moins un anti TNF
alpha.
_ Il semble trouver sa place dans la prise en charge d’autres
pathologies dysimmunitaires.
Objectif :
 Notre objectif dans cette étude est d’évaluer la tolérance et
l’efficacité du Rituximab chez des patients suivis dans un
service de médecine interne.
Matériel et Méthodes
 Etude rétrospective (2009- 2014)
 14 dossiers sont évaluables
 Recueil des données :Dossiers d’hospitalisation et fiches
de consultation
 Les paramètres analysés sont : l’âge, le sexe, les
différentes indications du Rituximab, sa tolérance à court
et à moyen terme ainsi que son efficacité (sur des
critères propres à chaque indication).
Matériel et Méthodes
 Tous les patients ont bénéficié d’un bilan pré-thérapeutique comportant:
 Un interrogatoire soigneux
recherchant les éventuels antécédents infectieux
notamment tuberculeux, les antécédents cardiovasculaires ainsi que le
statut vaccinal (BCG, Hépatite B,C et VIH)
 Un bilan para-clinique comportant une FNS, une sérologie virale B, C, VIH,
une radiographie du thorax de face, un ECG, un écho doppler cardiaque,
une électrophorèse des protéines, une IDR à la tuberculine et un examen
cyto bactériologique des urines.
 Aucun patient n’a, par contre,
bénéficié du dosage pondéral des
immunoglobulines ni dans la cadre du bilan pré thérapeutique ,ni dans le
cadre du suivi.
 Consentement éclairé du patient
Matériel et méthode
 Protocole des injections:
Dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde :
_ Prémédication par du paracetamol anti
histaminiques et HHC
_ 1 g en perfusion lente de 4 heures à renouveler au
bout de 15 jours
Dans les autres cas :
_ Prémédication : Paracetamol , HHC, anti
histaminiques
_ 375 mg en perfusion lente à renouveler chaque
semaine pendant 1 mois
Résultats :
 Age moyen des patients : 43 ans
 Sexe ratio : 0.16 (2 Homes et 12 Femmes)
Les indications du rituximab
Indications
PR
Nombre de patients (14)
9
LEAD avec atteinte rénale sévère ( IRC)
1
PTI ( Cortico résistant , non splénectomisé)
1
GEM (syndrome néphrotique impur ) :
Protéinurie ++ ,↘↘↘ DFG
1
Gougerot sjogren ( Syndrome sec , cryo +)
1
Vascularite inclassable cortico résistante
Thrombopénie réfractaire
1
Caractéristiques des patients avec PR
Déformations
7 patientes
Durée d’évolution de la PR
13 ans
Traitement de fond
Methotrexate : 2
leflunomide : 1
DAS 28 moyen avant RTX
5.9
Traitement CTC
9 patientes
RTX seul
6 Patientes
Traitement /anti TNF alpha
0 patientes
Tolérance du rituximab
Evénements
Nombre de patients
Réactions à l’injection (rash
cutané ,céphalées ,tachycardie ,
fièvre , )
1 cas de rash cutané , résolutif à la
diminution du débit des perfusions
Toxidermie
1 Cas (PR + LEAS ) Dés les premières
gouttes
Purpura vasculaire généralisé
(En moyenne 10 jours après RTX)
2 Cas (1 cas de Gougerot Sjogren ,
cryo+ ,et 1 cas de PR cryo?)
0
Hypogammaglobulinémie
Neutropénie tardive (12 mois)
1 cas ( vascularite inclassable)
Illustration : Purpura généralisé
Photo :Pr .D. Hakem
RTX et complications infectieuses
Evénements infectieux
Patients
Infections ORL ,respiratoires ,urinaires
0
Infections virales
0
Abcés du mollet compliqué de cellulite
Bonne évolution sous ATB et drainage
1 cas (vascularite inclassable ) 6 mois
après RTX
Contexte :âge 65ans , long passé CTC
,cortico -résistance et corticodépendance ,imurel)
Ascite exsudative ,,décès par choc
septique
(BK probable )
1 cas de PR , 6 mois après un
retraitement
Contexte: CTC , Methotrexate , PTH+++
Abcès du psoas compliqué d’un sepsis
grave et décès de la patiente
1 cas de PR ( 4 mois après un
retraitement ) contexte : IRC
methotrexate ,CTC ,plaquenil
Efficacité du RTX :
 Dans les cas de PR
_ 7 patientes sont évaluables ( 2 patientes exclues :
1 patiente du groupe RTX en monothérapie et une
patiente sous Methotrexate )
_ La réponse clinique a été jugée sur :
_ La diminution du DAS 28 (Bonne ,moyenne ,faible )
_ L’appréciation globale du patient et du médecin
_ Evaluation à 3 mois
Evaluation de l’ efficacité du RTX
Chez les patients avec PR
Réponse après
Bonne
la première cure réponse
Réponse
modérée
Rechute en
moyenne:12 mois
RTX /Traitement
de fond
0 1 cas
DAS 28:
(- 2.3)
1
1 cas
04 Cas
DAS 28 :
(– 2.5 )
01 Cas
(DAS 28 : - 1.1)
RTX seul
Cas (DAS 28 :
- 1.3)
5 cas
Evaluation de l’ efficacité du RTX
Chez les patientes avec PR
Re traitement (1
mois)
Bonne réponse
Réponse modéré
RTX seul
5 patientes
0
RTX /traitement de
fond
1 Patiente
0
Efficacité du RTX dans les autres maladies auto immunes
Indication du RTX
Evolution
Gougerot sjogren (Recul de 12 mois)
Amélioration nette de la qualité de vie selon
l’ appréciation globale de la patiente et du
médecin , Amélioration de l ’asthénie et du
syndrome sec!!
GEM (Recul de 24 mois )
Plusieurs séances de plasmaphérèse
Nette amélioration de la fonction rénale et de
la protéinurie ,patient stable
PTI (Recul de 24 mois)
Remontée des plaquettes
Le RTX a permis d’éviter la splénectomie
LEAD avec atteinte rénale
(Recul de 15 mois )
Etat stationnaire
Vascularite inclassable
Echec :Aggravation de la thrombopénie
Cellulite du MI droit : 6 mois après le RTX
Leuco neutropénie tardive à 12 mois
Discussion :
_ Si les données sur l’ efficacité du RTX dans les cas des PR
naïves aux anti TNF alpha ne sont pas nombreuses (Etude
DOR : Douera , Etude BEK :Ben Aknoun ,Etude BEO ) ,
celles sur l’efficacité du RTX en monothérapie sont encore
plus rares .
_ Dans le registre Français AIR/PR : 1/3 des PR étaient sous
RTX en monothérapie .
_ Des études confirment l’ efficacité du RTX en
monothérapie: Gervais et al 2012 ( 108 PR) :
Pas de différence de réponse entre les groupes RTX en
monothérapie versus RTX / Methotrexate
Pas plus de rechutes mais le délai de retraitement était
plus court dans le groupe RTX en monothérapie
Discussion :
Dans notre série :
Les PR sont anciennes et déformantes , très actives (DAS 28 moyen : 5.9)
Toutes nos patientes sont naïves aux anti TNf alpha
Le RTX a été utilisé en monothérapie chez 5 patientes (5/7)soit 71% des cas
Bonne réponse initiale chez 5 patientes /7 soit dans 71% des cas .
Amélioration nette de la qualité de vie +++
_ Les rechutes ont été fréquentes ( 6/7) soit 84% des cas
(76% : A.Tebaibia et al ), elles surviennent en moyenne au bout d’une année et répondent
bien à priori à un retraitement (recul moyen de 12 mois)
_ Délai de retraitement long par rapport à la rechute (disponibilité du RTX réticence
du médecin?! ...)
 Dans les cas des maladies auto immunes : Le RTX a été remarquablement efficace :
Gougerot , GEM , PTI , ce qui rejoint les données de la littérature .
Discussion :
 La tolérance du Rituximab est globalement satisfaisante
 Les effets secondaires mineurs sont acceptables hormis
02 cas de vascularite cutanée (2 cas de purpura
généralisé) dont l’évolution a été spontanément
favorable et résolutive et un cas de toxidermie survenant
quelques heures après l’introduction du RTX , dont
l’évolution a été également spontanément favorable .
Discussion:
 Des infections peuvent survenir chez les patients sous RTX (BK rare)
 Certains facteurs semblent les favoriser:
_ Un âge avancé , l’ existence de co morbidité associees , une hypo I gG lors du bilan initial , conteste
de multi thérapie immunosuppressive (Registre Français : AIR)
_ L’ existence d’une IRC
_ Prothèses articulaires
_ Les infections sont souvent pauci symptomatiques +++
Dans notre série nous avons observé :
 un cas de cellulite du MI:
Contexte d’un long passé CTC , cortico résistance ,imurel ,Diabète , âge :65 ans
 Un décès par choc septique : Chez une patiente dont la PR était en rémission
(Contexte :CTC , Methotrexate , Retraitement /RTX, PTH )
 Un abcès du psoas compliqué d’un choc septique et décès de la patiente ( PR en rémission)
(Contexte : IRC, CTC ,Plaquenil , methotrexate, retraitement/RTX )
Conclusion :
 Le Rituximab est une arme thérapeutique dont l’efficacité
est reconnue dans le traitement d’un bon nombre de
pathologies dysimmunitaires.
 La tolérance à court terme du Rituximab est relativement
bonne, néanmoins à moyen terme, les complications
infectieuses ne sont pas rares et peuvent être graves.
_ Intérêt d’une bonne sélection initiale des patients
_ Sensibiliser les médecins au risque infectieux
_ Eduquer les patients ,au mieux dans le cadre d’un
programme spécial
 Intérêt d’un REGISTRE national pour les MAI ++