Transcript eib - health insurance scheme bei - caisse de maladie

EIB - HEALTH INSURANCE SCHEME
BEI - CAISSE DE MALADIE
REFUND APPLICATION FORM
Dear member,
In order to allow swift processing of your reimbursement request, please proceed as follows:
1) duly fill in this form - a separate form per affiliate
2) attach all the supporting documents such as original bills and medical prescriptions
3) in case of primary coverage by another insurance, please join a photocopy of the invoices and the original
reimbursement statement of the primary insurance
4) send the documents to:
GMC International Administration
Client Services Unit # 12
10 rue Henner
75459 Paris Cedex 09
FRANCE
NB
If any of your personal information has changed please attach a modification of the affiliation form to the refund
application.
GMC can perform a direct payment to medical providers for hospitalization (one night stay minimum requirement).
Certain treatments are subject to prior agreement of the EIB Medical Advisors (forms are available at GMC).*
Please do not send expenses linked to accidents, annual medical examination or full check-up (please refer to the
corresponding EIB intranet pages).
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Cher affilié,
Afin de permettre le traitement rapide de votre demande de remboursement, veuillez procéder comme suit :
1) compléter ce formulaire - un formulaire par bénéficiaire
2) joindre tous les justificatifs, tels que les factures originales et les ordonnances médicales
3) en cas de remboursement de base par une autre régime, joindre photocopie des justificatifs et le
décompte original de la caisse primaire
4) envoyer ces documents à :
GMC International Administration
Unité de gestion n° 12
10 rue Henner
75459 Paris Cedex 09
FRANCE
IMPORTANT
En cas de changement de vos coordonnées prière de joindre le formulaire de modification d'affiliation à la demande
de remboursement.
Une prise en charge directe des dépenses peut être effectuée par GMC pour les hospitalisations (séjours comportant
au moins une nuit).
Certains traitements sont soumis à l'accord préalable des Médecins Conseil de la BEI avant le début des soins
(formulaires disponibles auprès de GMC).*
Prière ne pas joindre les frais relatifs à un accident, à la visite annuelle, au check-up complet
(à ce sujet veuillez consulter les rubriques correspondantes dans l'Intranet de la BEI).
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Please complete a separate form for each patient
Veuillez compléter une feuille séparée pour chaque bénéficiaire de soins
Prinicipal affiliate's surname and first name - Nom et prénom de l'affilié principal :
EIB Employee No. - N° de personnel BEI :
Patient's surname and first name - Nom et prénom du patient :
Affiliated on a primary basis -Affilié à titre principal
Affiliated on a complementary basis1 - Affilié à titre complémentaire1
Phone number - Téléphone :
E-mail - Adresse e-mail :
Country where medical care is given - Pays de soins :
2
2
Yes - Oui
Is treatment in direct relation with a serious illness? - Les soins sont-ils liés à une maladie grave ?
Declaration of the fees incurred
Déclaration des frais encourus
PHYSICIANS - MEDECINS
C
No - Non
3
3
Date (dd/mm/yyyy)
Qty
Total amount
Currency
Date (jj/mm/aaaa)
Qté
Montant total
Devise
Consultations - Consultations
DENTAL CARE AND PROSTHESES - SOINS DENTAIRES ET PROTHESES
SD
All conservatory dental care - Tous soins dentaires conservateurs
PD
All dental prostheses*- Toutes prothèses dentaires*
TO
Orthodontics* - Orthodontie*
Other: - Autre -à préciser - :
DELIVERY - ACCOUCHEMENT
SMA
Accomodation fees - Frais de séjour
FMA
Treatment charges - Frais pour les soins
HOSPITALISATION - HOSPITALISATION
Accomodation charges - Frais de séjour
Treatment charges - Frais pour les soins
PHARMACY - PHARMACIE
PN
Pharmacy - Pharmacie
SPECTACLES - LUNETTERIE
VER
Glasses - Verres
LEN
Contact lenses - Lentilles de contact
ML
Frames - Montures
ANALYSES, X-RAYS - ANALYSES, RADIOS
Z
Radiology - Radiologie
B
Analyses - Analyses
PHYSIOTHERAPY AND SIMILAR TREATMENT - KINESITHERAPIE ET TRAITEMENTS ASSIMILES
Chiropractic, physiotherapy, kinesitherapy and analogous therapies Chiropraxie, physiothérapie, kinésithérapie et thérapies analogues
TH
Thermal cure* - Cures thermales*
OTHER - DIVERS
OR
Hearing aids* - Appareils auditifs*
AB
Transportation fees - Frais de transports
K
Ambulatory surgery - Chirurgie ambulatoire
Other (to be specified) - Autre (à préciser) :
1)
attach copies of supporting documents + original reimbursement statement from the primary insurance - joindre photocopies des justificatifs + décompte original
de la caisse primaire
2)
please refer to A.D. Annex II 1.4 - voir D.A. Annex II 1.4
3)
For accidents, annual visits and check-ups, please refer to the A.D. - Pour les accidents, les visites annuelles et les check-ups, veuillez vous référer aux D.A.
Date (dd/mm/yyyy) - Date (jj/mm/aaaa)
Prinicipal affiliate's signature
Signature de l'affilié principal
IMPORTANT
Please inform GMC of any change in your contact details.
Merci de communiquer à GMC toute modification de vos coordonnées.
Medical information: Any medical information provided shall remain confidential as stipulated in the EC Directive n°45/2001 on the protection of personal data.
Information médicale : l’information sera conservée de manière strictement confidentielle conformément à la directive CE n°45/2001 sur la protection des données personnelles.
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