Transcript SANTÉ ANI

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La complémentaire santé
des salariés deS TPE/PME qui répond
à votre obligation de couverture
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une offre conforme à vos obligations minimales
tout en laissant la possibilité à vos salariés
de compléter leurs garanties
Quelles sont
vos obligations ?
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Loi de sécurisation de l’emploi et son décret
d’application du 8 septembre 2014 :
Ils obligent toutes les entreprises à :
› mettre en place un régime de protection santé collective pour
tous les salariés,
› respecter le “panier de soins ANI” qui fixe les garanties minimales
que vous devez proposer à vos salariés.
Décret Contrat Responsable DU 18 NOVEMBRE 2014 :
› Il fixe les planchers minima et plafonds maxima de garanties à
respecter. Si votre contrat santé collectif respecte ces garanties
minimales et maximales, votre entreprise répondra aux
obligations issues du dispositif sur “les contrats responsables
et le panier de soins ANI” et pourra ainsi bénéficier d’une
exonération de cotisations sociales et fiscales et de l’application
d’une taxe d’assurance réduite (7 % au lieu de 14 %).
Quelles sont vos
obligations concernant
la cotisation ?
› Votre entreprise doit prendre en charge a minima 50 %
de la cotisation santé du salarié.
Quand devez-vous
appliquer
ces obligations ?
› Vous devez mettre en place un contrat de complémentaire santé
pour l’ensemble de vos salariés au plus tard le 1er janvier 2016.
En tant que chef d’entreprise,
vous avez un statut DE Gérant majoritaire ?
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2
Un contrat simple à mettre en place :
Vous choisissez le socle de garanties parmi 2 niveaux proposés.
Vous pouvez assurer soit uniquement vos salariés,
soit vos salariés et leur famille.
Le financement des garanties du socle est à répartir
entre l’entreprise et les salariés.
SOCLE
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9,99is €par
50 %*
Garanties
Panier de soins +
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sal ar u PMSS**
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50 %
Garanties minimales
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Panier de soins
de
31/12/
201
Tarifs
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Financement minimum
de l’employeur
Une couverture sur-mesure pour vos salariés et leur famille
Vos salariés peuvent étendre leurs garanties à leurs ayants
droit, si le contrat de votre entreprise (contrat socle) couvre
uniquement vos salariés.
Vos salariés disposent de 5 renforts pour améliorer leurs
garanties et celles de leur famille.
L’extension aux ayants droit et les renforts de garanties
sont à la charge exclusive des salariés et prélevés
directement sur leur compte bancaire.
SOCLE
SALARIES
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50 %
Panier de soins
1
2
Tarifs
Financement salarié maximum
* Sous toute réserve et dans l’attente de la publication de la circulaire de la Direction de la Sécurité sociale relative au nouveau contrat responsable.
** Cotisation patronale calculée sur la base du PMSS 2015 (3 170€) correspondant à 50 % de la cotisation du niveau Panier de soins
pour un salarié relevant du régime général d’assurance maladie de la Sécurité sociale. Ce tarif peut varier en fonction de la démographie
de votre entreprise et de l’évolution du PMSS. Renseignez-vous auprès de votre assureur-conseil.
*** Pour toute adhésion à l’offre SANTÉ ANI socle avant le 01/06/2015 avec une date de prise d’effet au plus tard le 01/01/2016 (hors évolutions législatives
ou réglementaires).
3
Socle à adhésion obligatoire
souscrit par l’entreprise
Garanties exprimées en incluant les remboursements
de la Sécurité sociale (sauf pour les prestations en euros)
HOSPITALISATION Médicale, Chirurgicale et Obstétricale
Frais de séjour en secteur
conventionné
Honoraires en secteur conventionné
Signataires du CAS (1)
Honoraires en secteur conventionné
Non signataires du CAS (1)
Panier de soins
Panier de soins
100 % BR
150 % BR
100 % BR
150 % BR
100 % BR
130 % BR
100 % FR
100 % FR
100 % BR
150 % BR
100 % BR
130 % BR
100 % BR
150 % BR
100 % BR
130 % BR
AnalyseS
100 % BR
150 % BR
Auxiliaires médicaux
100 % BR
150 % BR
100 % BR
150 % BR
100 % BR
130 % BR
100 % BR
100 % BR
Forfait journalier hospitalier
SOINS COURANTS
Consultations / visites généralistes
et spécialistes
Signataires du CAS (1)
Consultations / visites généralistes
et spécialistes
Non signataires du CAS (1)
Radiologie
Signataires du CAS (1)
Radiologie
Non signataires du CAS (1)
Actes de spécialités, de chirurgie,
technique médicale
Signataires du CAS (1)
Actes de spécialités, de chirurgie,
technique médicale
Non signataires du CAS (1)
Pharmacie
Orthopédie, appareils auditifs,
appareillages et accessoires médicaux
TRANSPORT ACCEPTÉ PAR LE RÉGIME
OBLIGATOIRE
100 % BR
150 % BR
100 % BR
150 % BR
Soins dentaires conventionnés
100 % BR
150 % BR
Orthodontie acceptée
125 % BR
150 % BR
Prothèses prises en charge
par Le régime obligatoire
125 % BR
150 % BR
Monture + Verres simples foyers (3)
100 e
150 e
Monture + verres multifocaux et
progressifs (3)
Monture + verre simple + verre
complexe (3)
200 e
250 e
150 e
200 e
-
100 e
DENTAIRE
OPTIQUE (2)
Lentilles
Partenariat optique
Des avantages tarifaires
chez 2500 opticiens référencés (4)
ACTES DE PREVENTION
Les actes de prévention définis par l’arrêté du 8 juin 2006 sont au moins remboursés
au ticket modérateur
4
(1) CAS : Contrat d’Accès aux Soins conclu entre l’Assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires
d’un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1. La liste des praticiens signataires
du Contrat d’Accès aux Soins est disponible sur www.ameli.fr
(2) Forfait valable tous les 2 ans par bénéficiaire sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs (dans ce cas-là 1 forfait par an).
(3) La prise en charge de la monture est plafonnée à 150 € par période de prise en charge pour le socle et les renforts.
(4) Voir conditions chez nos opticiens référencés.
+
Renforts à adhésion facultative
souscrits en complément par vos salariés
Garanties s’ajoutant aux garanties du socle exprimées
en complément du remboursement de la Sécurité sociale
HOSPITALISATION
Chambre particulière secteur conventionné et
non conventionné (hors maternité)
Frais d’accompagnant enfant moins de 16 ans
(maxi 30 Jours par année d’affiliation)
SOINS COURANTS
Consultations / visites généralistes et spécialistes
Signataires du CAS (1)
Consultations / visites généralistes et spécialistes
Non signataires du CAS (1)
Actes de radiologie, de spécialités, de chirurgie
Signataires du CAS (1)
Actes de radiologie, de spécialités, de chirurgie
Non signataires du CAS (1)
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5
15 e / j
25 e / j
35 e / j
45 e / j
55 e / j
6e/j
12 e / j
18 e / j
24 e / j
30 e / j
25 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR
125 % BR
5 % BR
30 % BR
55 % BR
70 % BR
70 % BR
25 % BR
50 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR
5 % BR
30 % BR
30 % BR
55 % BR
70 % BR
auxiliaires médicaux / analyses
25 % BR
50 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR
Appareillage orthopédique / prothèseS /
appareillage / Audio prothèses
25 % BR
50 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR
Frais de transport
25 % BR
50 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR
75 e
150 e
225 e
300 e
375 e
Cure thermale remboursée
par le régime obligatoire (2)
DENTAIRE
Soins dentaires
25 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR 125 % BR
Orthodontie
25 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR 125 % BR
Prothèses dentaires (3)
Implants dentaires et parodontologie non
remboursés par le régime obligatoire (2)
50 % BR
100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR
100 e
200 e
300 e
400 e
500 e
Monture + Verres (4) (5)
105 e
170 e
235 e
300 e
320 e
Lentilles acceptées, refusées, jetables (4)
Chirurgie réfractive (2)
(forfait pour les 2 yeux)
40 e
80 e
120 e
160 e
200 e
200 e
300 e
400 e
500 e
600 e
OPTIQUE
Des avantages tarifaires chez 2500 opticiens référencés (6)
Partenariat optique
MATERNITE, PRÉVENTION et AUTRES SOINS
Chambre particulière secteur conventionné et non
conventionné en cas de maternité
Forfait naissance / adoption
Forfait procréation et amniocentèse
Vaccins non remboursés par lE régime obligatoire :
médicaments contre le paludisme avec
prescription médicale (2)
Sevrage tabagique (gomme / patch )
avec prescription médicale (2)
Pilules contraceptives preScrites
non remboursées par le régime obligatoire (2)
Médecine naturelle : ostéopathie (2)
(30 € max par consultation)
Toutes dépenses médicales effectuées à l’étranger
médicalement prescrites ou inopinées remboursées
par le régime obligatoire
Bilan et suivi nutritionnel chez un médecin
nutritionniste (20 € maxi/consultation) (2)
(2)
12 e / j
18 e / j
24 e / j
30 e / j
36 e / j
60 e
120 e
180 e
240 e
300 e
50 e
100 e
150 e
200 e
250 e
10 e
20 e
30 e
40 e
50 e
30 e
60 e
90 e
120 e
150 e
20 e
40 e
60 e
80 e
100 e
1 consult.
2 consult.
3 consult.
4 consult.
5 consult.
25 % BR
50 % BR
75 % BR
100 % BR 125 % BR
1 consult.
2 consult.
3 consult.
4 consult.
5 consult.
(1) CAS : Contrat d’Accès aux Soins conclu entre l’Assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d’un droit à dépassement permanent
ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1. La liste des praticiens signataires du Contrat d’Accès aux Soins est disponible sur www.ameli.fr
(2) Par année d’affiliation et par bénéficiaire.
(3) Le cumul de ces postes est plafonné à 1300 € par année d’adhésion et par bénéficiaire
(4) Forfait valable tous les 2 ans par bénéficiaire sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs (dans ce cas-là 1 forfait par an).
(5) La prise en charge de la monture est plafonnée à 150 € par période de prise en charge pour le socle et les renforts.
(6) Voir conditions chez nos opticiens référencés.
5
Exemples
de remboursement
Panier de soins + Renfort 3
Chez le spécialiste
légende
Consultation chez un ophtalmologue signataire du CAS
15,50 €
Remboursement
du Socle à adhésion
obligatoire
1€
de participation
forfaitaire
Remboursement
du Renfort à
adhésion facultative
50 €
15,10 €
18,40 €
Remboursement
Sécurité sociale
Reste à charge
consultation
spécialiste
Panier de soins Renfort 5
Chez l’opticien
Une paire de lunettes avec verres progressifs
Pas de
reste à
charge
74,15 €
150 €
125,85 €
1,70 €
65,86 €
450 €
12,44 €
0€
245,85 €
74,15 €
Monture
2 verres progressifs
Panier de soins + Renfort 5
Chez le dentiste
Visite chez le dentiste pour la pose d’une couronne
86 €
500 €
70 €
75,25 €
268,75 €
Couronne céramo-métallique
Panier de soins + Renfort 4
À l’hôpital ou à la clinique
Séjour de 3 jours en établissement hospitalier conventionné
pour une opération de l’appendicite
Pas de
reste à
charge
25,17 €
800 €
300 €
honoraires chirurgie
et anesthésie
6
15 €
150 €
160 €
91,61 €
183,22 €
0€
0€
640 €
135 €
frais de séjour
chambre
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93%
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