Transcript Réseau Optimed

Fiches : Modèles alternatifs
Etat au 10.2014
PROFIL DU PRODUIT
NOM DU PRODUIT
Groupe Mutuel Réseau de soins Optimed
TYPE*
MF
ASSUREUR(S)
GROUPE
même modèle EasySana, Mutuelle ass., Philos et Avenir
Groupe Mutuel
CANTONS
GE/VD
ETAT AU
01.2011
DESCRIPTIF
http://www.groupemutuel.ch/content/gm/fr/accueil/personnesprivees/nos_produits/assurance_obligatoire_des_soins/optimed.html
GE :http://www.groupemutuel.ch/content/dam/gm/docs/fr/produits/sante/conditions
_d_assurances/reseau_sante_optimed/conditions_particulieres_reseau_sante
_optimed_geneve.pdf
CONDITIONS
VD:www.groupemutuel.ch/content/dam/gm/docs/fr/produits/sante/conditions_d_as
surances/reseau_sante_optimed/conditions_particulieres_reseau_sante_opti
med_vaudois.pdf
CHOIX DU PRESTATAIRE
CONTACT 1ER RECOURS
CHOIX MPR*
Médecin de premier recours (MPR)
Liste restreinte
Art. 7.1
!
!
GE: Médecins réseau REMED
LISTE MPR*
http://www.groupemutuel.ch/content/dam/gm/docs/fr/produits/sante/liste_des_medecins/optimed/LMRSGECO.pdf
VD : Médecins réseau Optimed
http://www.groupemutuel.ch/content/dam/gm/docs/fr/produits/sante/liste_des_medecins/optimed/LMRSVDCO.pdf
CHOIX 2E PRESTATAIRE
E
LISTE 2 RECOURS
AVIS SI HOSPITALISATION
CHOIX GYNECOLOGUE
CHOIX OPHTALMOLOGUE
CHOIX PEDIATRE
CHOIX PHARMACIE
MODIFICATION LISTE
EN COURS D’ANNEE
TRAITEMENT, EXAMEN,
ANALYSES, ACQUISITION
MEDICAMENTS, APPAREILS, …
Si l’assuré consulte un spécialiste, l’assuré doit informer son MPR au
plus tard le lendemain de la consultation
Non spécifié
Non spécifié
Libre choix , mais avec spécificités
Selon liste, mais avec spécificités
Selon liste MPR
Libre
Non spécifié. Changement de MPR possible si admis par médecin
conseil de l’assureur
Libre choix, s’il le fait avec la décision expresse de son médecin de
premier recours ou du médecin-conseil de l’assureur
!
Art. 7.4 let c
Art. 7.4 let.b
Art. 7.4 let.a
Art. 7.4
!
!
!
+
Art. 7.2
?
Art. 6.3
AUTRES RESTRICTIONS
FACTURE DE PHARMACIE
CHOIX GENERIQUES
AUTRES RESTRICTIONS
CHANGEMENT DE MODELE
EN COURS D’ANNEE
Tiers payant
Non spécifié
Si médecin n'est plus agrée, suivi possible pendant 2 mois
Non, sauf déménagement
DEFINITION URGENCE
AUTRE DEROGATION MPR*
Non spécifié
En principe auprès MPR, sauf s’il ne peut être atteint. Suite du traitement
chez MPR à moins que celui-ci ou le médecin-conseil de l’assureur ne
consente à une dérogation
En cas de nécessité médicale fondée
AVERTISSEMENT
Non spécifié
Art. 6.2
+
+
+
Art. 8.2
!
URGENCE ET AUTRES DÉROGATIONS
MODALITES SI URGENCE
Art. 6.4
Art. 6.4
!
SANCTIONS
SANCTIONS SI VIOLATION
!
Perte totale des prestations facturées
Art. 9
REMARQUES
Optimed GE est identique à VD sous réserve de modifications purement formelles.
* MPR = médecin de premier recours
* DIV = autre modèle
MF = modèle médecin de famille
HMO = modèle réseau de soins
Tél = modèle télémédecine
AOS = Assurance obligatoire de soin (modèle standard)
LAMal = Loi fédérale sur l’assurance-maladie
Le symbole + signifie une liberté de choix favorable à l’assuré
Le symbole ! signifie une restriction à bien examiner
Le symbole ? signifie qu’il faut se renseigner sur ce point
Seule la version officielle des conditions d’assurances de la caisse fait foi
www.frc.ch/modeles-alternatifs
!