Greffe du Tribunal de Commerce 6 ème Chambre Cité Judiciaire, Bâtiment CO L-2080 Luxembourg-Ville LUXEMBOURG 2 Juge-Commissaire : Anick WOLFF Liquidateur: Laurent FISCH 1

D é c l a r a t i o n d e c r é a n c e

3

Les déclarations de créances devront être déposées au Greffe au plus tard le mardi 17 mars 2015

v 1.1

Je soussigné 4

_________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

requiers l'admission au passif ( ) privilégié ( ) chirographaire de la liquidation judiciaire de ASSYA ASSET MANAGEMENT LUXEMBOURG S.A.

5 : Au 17.11.2014, le montant de ma créance est de EUR

_________________________

et se compose comme suit : 6 Montant principal 7 Intérêts au 8

__________ :

Frais, pénalités etc.

9

_____________________________ _____________________________ _____________________________ 1 Supervisory Judge : Anick Wolff / Liquidator : Laurent Fisch 2 Address of the Court Writer to which this document needs to be sent. 3 (« Greffe ») at the lated on March 17, 2015. 4 Lodgement of Claim – Claims need to be lodged with the Court Writer / Registry of the Tribunal The undersigned _______ 5 ASSET MANAGEMENT LUXEMBOURG S.A.: 6 asks to be admitted as ( ) secured ( ) unsecured creditor in the judicial liquidation proceedings of ASSYA On 17.11.2014, my claim amounts to EUR ______ and includes the following amounts : 7 Principal amount _______ 8 Amount of interest as at _______ : ________ 9 Costs, penalties etc. _______

La cause de ma créance (et le cas échéant de mon privilège) est comme suit 10 :

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Je joins en annexe de ma déclaration les titres, contrats, factures, justificatifs, décomptes et pièces suivantes pour justifier ma créance 11 :

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

J’affirme que ma présente créance est sincère et véritable.

12 Je demande que d’éventuels versements soient effectués sur mon compte : 13

IBAN BIC Banque Adresse de la banque _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

Fait à 14

_____________________________

le 15

________________________________

Signature: 16

________________________ 10 My claim (and if applicable, my security interest/privilege) is/are based on ____ 11 I have attached the following agreements, invoices, calculations, documents to evidence my claim 12 I declare that my claim if sincere and accurate. 13 address) 14 I ask that any payments ti me/us are made onto the following bank account (IBAN, BIC, Bank name, Bank Made in 15 on [date] 16 Signature

NOTE AUX CREANCIER / NOTICE TO CREDITORS Art. 61-5. Production des créances. (Loi bancaire du 5 avril 1993 (telle que modifiée))

« (1) Tout créancier, y compris les autorités publiques, a le droit et l’obligation de déposer au greffe du Tribunal la déclaration de ses créances dans le délai fixé dans le jugement ordonnant la liquidation. Le greffe en tiendra état et en donnera récépissé. (2) Tout créancier qui a son domicile, sa résidence habituelle ou son siège statutaire à l’étranger peut produire sa créance dans la ou dans une des langues officielles de son pays d’origine. Dans ce cas, la production de sa créance doit néanmoins porter le titre « Production de créance » dans une des langues officielles du Luxembourg. De plus, le Tribunal peut exiger du créancier, aux frais de ce dernier, une traduction de la production de créance dans une des langues officielles du Luxembourg. (3) Les créances de tous les créanciers ayant leur domicile, leur résidence habituelle ou leur siège statutaire à l’étranger bénéficient du même traitement et du même rang que les créances de nature équivalente susceptibles d’être produites par les créanciers ayant leur domicile, leur résidence habituelle ou leur siège statutaire au Luxembourg. (4) Le créancier envoie une copie des pièces justificatives, s’il en existe, et indique la nature de la créance, sa date de naissance et son montant ; il indique également s’il revendique pour cette créance un privilège, une sûreté réelle ou une réserve de propriété et quels sont les biens sur lesquels porte sa sûreté. »

Inofficial English translation :

Art. 61-5 Lodgement of claims (Luxembourg Banking Act of 5 April 1993 (as amended))

“(1) Any creditor, including public authorities, shall have the right and the obligation to lodge in the Registry of the Tribunal a statement of his claims, within the period prescribed in the judgment ordering the winding up. The Registry shall keep a record of such statement and shall provide an acknowledgement of receipt thereof. (2) Any creditor who has his domicile, normal place of residence or head office outside Luxembourg may lodge his claim in the official language or one of the official languages of his home State. In that event, however, the lodgement of his claim shall bear the heading “Lodgement of claim” in one of the official languages of Luxembourg. In addition, he may be required by the Tribunal, at his own expense, to provide a translation of the lodgement of claim into one of the official languages of Luxembourg. (3) The claims of all creditors whose domiciles, normal places of residence or head offices are outside Luxembourg shall be treated in the same way and accorded the same ranking as claims of an equivalent nature which may be lodged by creditors having their domiciles, normal places of residence, or head offices in Luxembourg. (4) A creditor shall send copies of supporting documents, if any, and shall indicate the nature of the claim, the date on which it arose and its amount, as well as whether he alleges preference, security in rem or reservation of title in respect of the claim and what assets are covered by his security.” ***