la douleur dans tous ses états

Comment détecter le patient à risque de douleur chronique ?

Pr Frédéric Aubrun

Définition DCPC

La douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) est définie par une douleur persistant

plus de deux mois après une chirurgie

, sans étiologie identifiée,

sans continuité avec un problème préopératoire et sans lien avec une complication postopératoire

Macrae, 1999

États des lieux DCPC

  Douleur chronique postopératoire fréquente (30%), sévère (5-10%).

Perkins, Anesthesiology 2000; Kehlet,The Lancet 2006; Macrae, BJA 2008,

DCPC, 2 ième cause de consultation dans les CETD

Crombie et al. Pain 1998, SFETD 2007

Diagnostic tardif

Délai de

9,7 mois

entre symptômes et diagnostic

Lourdeur traitement 82 % > 2 Tts Opioïdes forts, 1 ère place

Journal of pain research. June 2013. Parsons B

Retentissements 58 %

dépressif

56 %

tr. du sommeil

44 %

anxiété

Coût

Direction 31/01/2014 6

Parcours chaotique DCPC neuropathique

       Vu tardivement Errance diagnostique Mal diagnostiquée Douleur intense Une fois installée, le traitement est difficile Associée à des comorbidités : anxiété-dépression Retentissement professionnel et économique

Physiopathologie

Opioïdes Lésion tissulaire Lésion nerveuse

Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale

Chronicité Prédisposition préop acquise et/ou génétique

Neuroplasticité Un processus dans le temps

Minutes Réversible Heures Jours Mois Irréversible transcription

Activation Modulation Modification

Woolf. Anesthesiology 2007; 106:864-7 Wilder-Smith. Anesthesiology 2006; 104: 601-7

Physiopathologie

Anti-inflammatoires Lésion tissulaire ALR Opioïdes Détection Précoce Lésion nerveuse

Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale

Chronicité Anti-hyperalgiques Detection vulnérabilité Prédisposition préop acquise et/ou génétique Epargne nerveuse

RFE douleur : douleur chronique post-chirurgicale

• Il est recommandé de prendre en compte la possibilité d’une chronicisation de la douleur post-chirurgicale.

La technique chirurgicale peut influer sur l’incidence de cette douleur chronique

• Il est probablement recommandé de rechercher, en préopératoire,

les facteurs de risque de chronicisation que sont notamment l’intensité de la douleur préopératoire et le type de chirurgie

• Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopératoire. Il est probablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4 comme outil de dépistage

Audit national DPO (

juin

2004/6

)

1900 patients sur 76 centres

800 gros CP

Orthopédie: 29,9%

, chirurgie programmée : 95,4% 250 patients de CHU, 150 petit CH, 275 gros CH, 425 petit CP, Douleur préopératoire du site opératoire très fréquente :

62.7%

  Intense : repos 4.3 (2.8); mouvement 6.4 (2.2) 44% des patients traités chronique > 1 an :

35.6%

par des opioïdes  Douleur préop prédictive de DPO plus élevée au repos et mouvement

Douleur postopératoire

:

88.6%

Fletcher et al. 2008

Principale DCPC et localisation

Douleur préopératoire



Site chirurgical

Thoracotomie Chirurgie vésiculaire Mammectomie Amputation membre Chirurgie du sein Hystérectomie (Perttunen et al. 1999) ( Bates et al. 1991) (Kroner et al. 1999) (Nikolajsen et al. 1997) (Gartner et al. 2009) (Brandsborg et al, 2007) PTG 

Intensité et durée

(Puolakka et al. 2010) PTG et amputation de membres ( Arendt-Nielsen et al. 2010 et Puolakka et al. 2010) 

Caractéristique

Existence d’une douleur chronique dans une autre région que le site opératoire ( Gartner et al. 2009) Prise de morphiniques (Chen et al. 2009)

Thoracotomie DC 40% DC sévère 8%

Edonis 2011

Sternotomie DC 30 % DC sévère 5 %

Edonis 2011

DCPC

Greffon iliaque DC 12-40% DC sévère 6%

Martinez. Pain 2012

Hernie inguinale DC 18% DC sévère 3%

Edonis 2011

Mastectomie DC 44 % DC sévère 7 %

Edonis 2011

PTG DC 44 % DC sévère 15 %

Wylde.Pain 2011

L’importance du traumatisme chirurgical

Mastectomie + reconstruction > mastectomie> réduction mammaire (Wallace. Pain 1996 ; 66 : 195-205) Curage axillaire > curage sentinelle mastectomie Laparotomie > cœlioscopie hernie inguinale ( McCormack. 2003) Voie postérolatérale > voie antérolaterale thoracotomie ( Nomori H. 1997 ) Lésion nerveuse Taille de la cicatrice

Douleur préopératoire



Site chirurgical

Thoracotomie Chirurgie vésiculaire Mammectomie Amputation membre Chirurgie du sein Hystérectomie (Perttunen et al. 1999) ( Bates et al. 1991) (Kroner et al. 1999) (Nikolajsen et al. 1997) (Gartner et al. 2009) (Brandsborg et al, 2007) PTG 

Intensité et durée

(Puolakka et al. 2010) PTG et amputation de membres ( Arendt-Nielsen et al. 2010 et Puolakka et al. 2010) 

Caractéristique

Existence d’une douleur chronique dans une autre région que le site opératoire ( Gartner et al. 2009)

Prise de morphiniques (Chen et al. 2009)

Impact of Perioperative Pain Intensity, Pain Qualities, and Opioid Use on Chronic Pain After Surgery: A Prospective Cohort Study VanDenKerkhof, Elizabeth G. RN, DrPH*†; Hopman, Wilma M. MA‡§; Goldstein, David H. MB, BCH, BAO, MSc*; Wilson, Rosemary A. RN(EC), PhD*†; Towheed, Tanveer E. MD, MSc§

∥

; Lam, Miu PhD§; Harrison, Margaret B. RN, PhD†§; Reitsma, Michelle L. RN, MSc*†; Johnston, Shawna L. MD#; Medd, James D. MLIS*; Gilron, Ian MD, MSc*¶**

Pain and pain interference 6 months after surgery was reported by

14%

(n = 60/433) and

12%

(n = 54/433), respectively. Chronic postsurgical pain was reported by

23%

(n = 39/172) with preoperative pelvic pain,

17%

(n = 9/54) with preoperative remote pain, and

5.1%

(n = 10/197) with no preoperative pain. Women taking preoperative opioids were 2.0 (range, 1.2-3.3) times more likely to report chronic postsurgical pain than those not taking opioids . Regional Anesthesia & Pain Medicine: January/February 2012 - Volume 37 - Issue 1 - p 19 –27

Vulnérabilité psychologique

• Dépression, • Vulnérabilité psychologique, • Arrêt de travail prolongé

Hinrichs-Rocker A et al. Systematic review. Eur J Pain (2009) 13:719.

• Catastrophisme • Etat anxieux

Theunissen M et al.A Systematic Review and Meta analysis. Clin J Pain 2012;28:819-41

Janssen et al. Anesth Analg 2008

1 2 3 4 5 6

Items APAIS Je suis préoccupé par l’anesthésie Je pense continuellement à l’anesthésie L’aimerais en savoir le plus possible sur l’anesthésie

Je suis préoccupé par l’intervention Je pense continuellement à l’intervention Je voudrais en savoir le plus possible sur l’intervention

1 2 3 4

Score > 11: patients anxieux

5

Janssen et al. Anesth Analg 2008

Le temps de la consultation

 Détecter la vulnérabilité à la douleur En consultation :

3 facteurs

Présence douleur préopératoire Utilisation opioïdes Détresse psychologique  Cibler les patients à risque  Poursuivre et adapter les traitements en cours  Proposer traitement plus agressif/ plus prolongé

« Les traitements analgésiques ont une

Augmente l’hyperalgésie Laparotomie Diminue l’hyperalgésie Forte dose

rémifentanil

Groupes avec

APD

Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55.

Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20

« L’hyperalgésie postopératoire influence la douleur chronique »

Eisenach et al RAPM. 2006

« L’hyperalgésie postopératoire influence la douleur neuropathique chronique »

Thoracotomie Forte

dose de remifentanil+ APD post

Faible

dose de rémifentanil + APD per

Hyperalgésie précoce Douleur neuropathique à 6 mois

Salengros et al. J.of Cardiothoracic and vascular anesthesia. 2010

Le message clé : détecter tôt

Signes négatifs Signes positifs -

2/3

médecins généralistes

ne connaissent aucun élément de l’examen clinique

Thèse en médecine : J Altmayer 2011 -la

DN post-opératoire est moins bien diagnostiquée

que les autres étiologies de DN Martinez and col; Soumis Plos One 2013

Outil d’aide au diagnostic DN4

Score ≥ 4 douleur neuropathique

Spécificité 89,9% Sensibilité 82,9%

Facteurs génétiques

Influencer la pharmacocinétique des antalgiques Métabolisme des opioïdes faibles /CYT P450 Activité enzymatique; génétiquement détermine Risque de toxicité ou d’inefficacité Détermine Sensibilité à la douleur + COMT: si mutation Val158Met: plus sensible à la douleur + Gène OPRM1 mutation associé à des besoins↑ en morphine (

Samer,2005) SCN 9A 3312 G>T, seuil de douleur + élevé, ↓

en morphine

(Duand, anesthesiology 2013 118(2): 436-42

- Haplotype GTP cyclohydroxylase 1 gene, protège douleur après discectomie (

Tegeder 2010)

Favorisant la douleur neuropathique Canaux calciques ; CACNG2 prédispose DN après chirurgie sein (Nissenbaum 2012) Canaux potassiques ; KCNS1 prédispose DN après lésion traumatique

(Costigan, Belfer et al 2010

) Canaux sodiques; Na(v)1.7 (

Han, Hoeiimakers et al , 2012)

Modifiant la pharmacocinétique des antalgiques Détermine une plus grande sensibilité Favorisant la douleur neuropathique Canaux calciques ; CACNG2 prédispose DN après chirurgie sein 2012 Nissenbaum Canaux potassiques ; KCNS1 prédispose DN après lésion traumatique Costigan, Belfer et al. 2010 Canaux sodiques; Na(v)1.7 Han, Hoeijmakers et al. 2012 Protecteur de chronicisation douleur Haplotype GTP cyclohydroxylase 1 gene, protège douleur après discectomie Tegede 2010

The aim of the study was to develop and easily applicable risk index for the detection of high-risk patients that takes into account the multifactorial aetiology of CPSP The data of 150 patients who underwent different types of surgery were included in the analyses. 6 months after surgery, 43.3% of the patients reported CPSP.

Prédire la DCPC ?

1.

2.

3.

4.

5.

Douleur préopératoire sur le site de la chirurgie Douleur préopératoire hors site de la chirurgie Un ou plusieurs symptômes de co- morbidités Surmenage Douleur postopératoire sévère

Se 60% Sp 83%

Althaus. EJP. 2012.16.901-910

Facteurs prédictifs

CONCLUSION

Facteurs prédictifs

CONCLUSION

Sexe féminin Anxiété Sujet jeune pessimisme Technique chirurgicale Technique anesthésique Chirurgie délabrante Douleur préopératoire Chirurgie longue Consommation préopératoire de morphiniques Douleur postopératoire Angoisse postopératoire