Transcript Douleur postopératoire
la douleur dans tous ses états
Comment détecter le patient à risque de douleur chronique ?
Pr Frédéric Aubrun
Définition DCPC
La douleur chronique post-chirurgicale (DCPC) est définie par une douleur persistant
plus de deux mois après une chirurgie
, sans étiologie identifiée,
sans continuité avec un problème préopératoire et sans lien avec une complication postopératoire
Macrae, 1999
États des lieux DCPC
Douleur chronique postopératoire fréquente (30%), sévère (5-10%).
Perkins, Anesthesiology 2000; Kehlet,The Lancet 2006; Macrae, BJA 2008,
DCPC, 2 ième cause de consultation dans les CETD
Crombie et al. Pain 1998, SFETD 2007
Diagnostic tardif
Délai de
9,7 mois
entre symptômes et diagnostic
Lourdeur traitement 82 % > 2 Tts Opioïdes forts, 1 ère place
Journal of pain research. June 2013. Parsons B
Retentissements 58 %
dépressif
56 %
tr. du sommeil
44 %
anxiété
Coût
Direction 31/01/2014 6
Parcours chaotique DCPC neuropathique
Vu tardivement Errance diagnostique Mal diagnostiquée Douleur intense Une fois installée, le traitement est difficile Associée à des comorbidités : anxiété-dépression Retentissement professionnel et économique
Physiopathologie
Opioïdes Lésion tissulaire Lésion nerveuse
Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale
Chronicité Prédisposition préop acquise et/ou génétique
Neuroplasticité Un processus dans le temps
Minutes Réversible Heures Jours Mois Irréversible transcription
Activation Modulation Modification
Woolf. Anesthesiology 2007; 106:864-7 Wilder-Smith. Anesthesiology 2006; 104: 601-7
Physiopathologie
Anti-inflammatoires Lésion tissulaire ALR Opioïdes Détection Précoce Lésion nerveuse
Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale
Chronicité Anti-hyperalgiques Detection vulnérabilité Prédisposition préop acquise et/ou génétique Epargne nerveuse
RFE douleur : douleur chronique post-chirurgicale
• Il est recommandé de prendre en compte la possibilité d’une chronicisation de la douleur post-chirurgicale.
La technique chirurgicale peut influer sur l’incidence de cette douleur chronique
• Il est probablement recommandé de rechercher, en préopératoire,
les facteurs de risque de chronicisation que sont notamment l’intensité de la douleur préopératoire et le type de chirurgie
• Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopératoire. Il est probablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4 comme outil de dépistage
Audit national DPO (
juin
2004/6
)
1900 patients sur 76 centres
800 gros CP
Orthopédie: 29,9%
, chirurgie programmée : 95,4% 250 patients de CHU, 150 petit CH, 275 gros CH, 425 petit CP, Douleur préopératoire du site opératoire très fréquente :
62.7%
Intense : repos 4.3 (2.8); mouvement 6.4 (2.2) 44% des patients traités chronique > 1 an :
35.6%
par des opioïdes Douleur préop prédictive de DPO plus élevée au repos et mouvement
Douleur postopératoire
:
88.6%
Fletcher et al. 2008
Principale DCPC et localisation
Douleur préopératoire
Site chirurgical
Thoracotomie Chirurgie vésiculaire Mammectomie Amputation membre Chirurgie du sein Hystérectomie (Perttunen et al. 1999) ( Bates et al. 1991) (Kroner et al. 1999) (Nikolajsen et al. 1997) (Gartner et al. 2009) (Brandsborg et al, 2007) PTG
Intensité et durée
(Puolakka et al. 2010) PTG et amputation de membres ( Arendt-Nielsen et al. 2010 et Puolakka et al. 2010)
Caractéristique
Existence d’une douleur chronique dans une autre région que le site opératoire ( Gartner et al. 2009) Prise de morphiniques (Chen et al. 2009)
Thoracotomie DC 40% DC sévère 8%
Edonis 2011
Sternotomie DC 30 % DC sévère 5 %
Edonis 2011
DCPC
Greffon iliaque DC 12-40% DC sévère 6%
Martinez. Pain 2012
Hernie inguinale DC 18% DC sévère 3%
Edonis 2011
Mastectomie DC 44 % DC sévère 7 %
Edonis 2011
PTG DC 44 % DC sévère 15 %
Wylde.Pain 2011
L’importance du traumatisme chirurgical
Mastectomie + reconstruction > mastectomie> réduction mammaire (Wallace. Pain 1996 ; 66 : 195-205) Curage axillaire > curage sentinelle mastectomie Laparotomie > cœlioscopie hernie inguinale ( McCormack. 2003) Voie postérolatérale > voie antérolaterale thoracotomie ( Nomori H. 1997 ) Lésion nerveuse Taille de la cicatrice
Douleur préopératoire
Site chirurgical
Thoracotomie Chirurgie vésiculaire Mammectomie Amputation membre Chirurgie du sein Hystérectomie (Perttunen et al. 1999) ( Bates et al. 1991) (Kroner et al. 1999) (Nikolajsen et al. 1997) (Gartner et al. 2009) (Brandsborg et al, 2007) PTG
Intensité et durée
(Puolakka et al. 2010) PTG et amputation de membres ( Arendt-Nielsen et al. 2010 et Puolakka et al. 2010)
Caractéristique
Existence d’une douleur chronique dans une autre région que le site opératoire ( Gartner et al. 2009)
Prise de morphiniques (Chen et al. 2009)
Impact of Perioperative Pain Intensity, Pain Qualities, and Opioid Use on Chronic Pain After Surgery: A Prospective Cohort Study VanDenKerkhof, Elizabeth G. RN, DrPH*†; Hopman, Wilma M. MA‡§; Goldstein, David H. MB, BCH, BAO, MSc*; Wilson, Rosemary A. RN(EC), PhD*†; Towheed, Tanveer E. MD, MSc§
∥
; Lam, Miu PhD§; Harrison, Margaret B. RN, PhD†§; Reitsma, Michelle L. RN, MSc*†; Johnston, Shawna L. MD#; Medd, James D. MLIS*; Gilron, Ian MD, MSc*¶**
Pain and pain interference 6 months after surgery was reported by
14%
(n = 60/433) and
12%
(n = 54/433), respectively. Chronic postsurgical pain was reported by
23%
(n = 39/172) with preoperative pelvic pain,
17%
(n = 9/54) with preoperative remote pain, and
5.1%
(n = 10/197) with no preoperative pain. Women taking preoperative opioids were 2.0 (range, 1.2-3.3) times more likely to report chronic postsurgical pain than those not taking opioids . Regional Anesthesia & Pain Medicine: January/February 2012 - Volume 37 - Issue 1 - p 19 –27
Vulnérabilité psychologique
• Dépression, • Vulnérabilité psychologique, • Arrêt de travail prolongé
Hinrichs-Rocker A et al. Systematic review. Eur J Pain (2009) 13:719.
• Catastrophisme • Etat anxieux
Theunissen M et al.A Systematic Review and Meta analysis. Clin J Pain 2012;28:819-41
Janssen et al. Anesth Analg 2008
1 2 3 4 5 6
Items APAIS Je suis préoccupé par l’anesthésie Je pense continuellement à l’anesthésie L’aimerais en savoir le plus possible sur l’anesthésie
Je suis préoccupé par l’intervention Je pense continuellement à l’intervention Je voudrais en savoir le plus possible sur l’intervention
1 2 3 4
Score > 11: patients anxieux
5
Janssen et al. Anesth Analg 2008
Le temps de la consultation
Détecter la vulnérabilité à la douleur En consultation :
3 facteurs
Présence douleur préopératoire Utilisation opioïdes Détresse psychologique Cibler les patients à risque Poursuivre et adapter les traitements en cours Proposer traitement plus agressif/ plus prolongé
« Les traitements analgésiques ont une
Augmente l’hyperalgésie Laparotomie Diminue l’hyperalgésie Forte dose
rémifentanil
Groupes avec
APD
Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55.
Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20
« L’hyperalgésie postopératoire influence la douleur chronique »
Eisenach et al RAPM. 2006
« L’hyperalgésie postopératoire influence la douleur neuropathique chronique »
Thoracotomie Forte
dose de remifentanil+ APD post
Faible
dose de rémifentanil + APD per
Hyperalgésie précoce Douleur neuropathique à 6 mois
Salengros et al. J.of Cardiothoracic and vascular anesthesia. 2010
Le message clé : détecter tôt
Signes négatifs Signes positifs -
2/3
médecins généralistes
ne connaissent aucun élément de l’examen clinique
Thèse en médecine : J Altmayer 2011 -la
DN post-opératoire est moins bien diagnostiquée
que les autres étiologies de DN Martinez and col; Soumis Plos One 2013
Outil d’aide au diagnostic DN4
Score ≥ 4 douleur neuropathique
Spécificité 89,9% Sensibilité 82,9%
Facteurs génétiques
Influencer la pharmacocinétique des antalgiques Métabolisme des opioïdes faibles /CYT P450 Activité enzymatique; génétiquement détermine Risque de toxicité ou d’inefficacité Détermine Sensibilité à la douleur + COMT: si mutation Val158Met: plus sensible à la douleur + Gène OPRM1 mutation associé à des besoins↑ en morphine (
Samer,2005) SCN 9A 3312 G>T, seuil de douleur + élevé, ↓
en morphine
(Duand, anesthesiology 2013 118(2): 436-42
- Haplotype GTP cyclohydroxylase 1 gene, protège douleur après discectomie (
Tegeder 2010)
Favorisant la douleur neuropathique Canaux calciques ; CACNG2 prédispose DN après chirurgie sein (Nissenbaum 2012) Canaux potassiques ; KCNS1 prédispose DN après lésion traumatique
(Costigan, Belfer et al 2010
) Canaux sodiques; Na(v)1.7 (
Han, Hoeiimakers et al , 2012)
Modifiant la pharmacocinétique des antalgiques Détermine une plus grande sensibilité Favorisant la douleur neuropathique Canaux calciques ; CACNG2 prédispose DN après chirurgie sein 2012 Nissenbaum Canaux potassiques ; KCNS1 prédispose DN après lésion traumatique Costigan, Belfer et al. 2010 Canaux sodiques; Na(v)1.7 Han, Hoeijmakers et al. 2012 Protecteur de chronicisation douleur Haplotype GTP cyclohydroxylase 1 gene, protège douleur après discectomie Tegede 2010
The aim of the study was to develop and easily applicable risk index for the detection of high-risk patients that takes into account the multifactorial aetiology of CPSP The data of 150 patients who underwent different types of surgery were included in the analyses. 6 months after surgery, 43.3% of the patients reported CPSP.
Prédire la DCPC ?
1.
2.
3.
4.
5.
Douleur préopératoire sur le site de la chirurgie Douleur préopératoire hors site de la chirurgie Un ou plusieurs symptômes de co- morbidités Surmenage Douleur postopératoire sévère
Se 60% Sp 83%
Althaus. EJP. 2012.16.901-910
Facteurs prédictifs
CONCLUSION
Facteurs prédictifs
CONCLUSION
Sexe féminin Anxiété Sujet jeune pessimisme Technique chirurgicale Technique anesthésique Chirurgie délabrante Douleur préopératoire Chirurgie longue Consommation préopératoire de morphiniques Douleur postopératoire Angoisse postopératoire