Transcript Violences et périnatalité -M. DELESPINE
VIOLENCES FAITES AUX FEMMES et PERINATALITE : COMPRENDRE POUR LES AIDER A AGIR
Mathilde Delespine
Contenu
Appréhender la problématique des violences faites aux femmes Repérer une situation de violence Elaborer une prise en charge
Définition de la violence par l’OMS
«
La menace ou l’utilisation intentionnelle de la force physique ou du pouvoir contre soi-même, contre autrui ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque fortement d’entraîner un traumatisme, un décès, des dommages psychologiques, un mal développement ou des privations
»
Définition de la violence par le Pr. Michel Debout
«
Doit être considéré comme violent tout comportement humain ayant pour objet ou pour effet de détruire une (ou plusieurs) victime(s) ou du moins de l'atteindre dans son intégrité physique, psychologique, symbolique 2 composante sexuelle associée avec ou non une 3 .
»
1
1 2 Ayant pour objet ou pour effet = volontaire ou involontaire (exemple : accident de la voie publique) Symbolique = atteinte pour ce que la victime représente (ex : violence sexiste, raciste, homophobe) 3 Une même violence, accompagnée d'une composante sexuelle a un effet spécifique sur la victime car elle met en cause l'intimité même de la personne
Définition des violences faites aux femmes par les Nations Unies
«
Tout acte de violence dirigé contre le sexe féminin, et causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou dans la vie privée
»
(
Déclaration de l'ONU sur l'Elimination de la violence contre les femmes – novembre 1993)
Distinguer le conflit de la violence
Le conflit
implique interaction, un débat Il est à même d’entraîner une négociation et de faire évoluer les points de vue dans une relation d’égalité.
La violence conjugale
est un processus de domination au cours duquel l’un des deux conjoints installe et exerce une emprise sur l’autre en usant : «.. de tromperie, de séduction, de menaces, de contraintes ou de tout autre moyen à l’encontre de toute femme et ayant pour but et pour effet :
de l'intimider, de la punir, ou de l'humilier, ou de la maintenir dans des rôles stéréotypés liés à son sexe, ou de lui refuser sa dignité humaine, son autonomie sexuelle, son intégrité physique, mentale et morale, ou d'ébranler sa sécurité personnelle, son amour-propre, sa personnalité, ou de diminuer ses capacités physiques ou intellectuelles
." (Définition de l’ONU).
6
Epidémiologie
Violences conjugales
→ Une femme sur dix (ENVEFF 2000) Chaque année
201 000 femmes
violences physiques et/ou sexuelles de la part de leur partenaire intime ancien ou actuel (1,2%)
.
âgées de 18 à 59 ans sont victimes de Parmi elles, 16% déclarent avoir déposé une plainte en gendarmerie ou en commissariat de police suite à ces violences.
(ONDRP-Insee 2010 12)
→ Tous les deux jours 1/2, une femme meurt (30% des homicides en France) En 2102
: 166
pour les femmes et
31
pour les hommes décédés dans le cadre de violences au sein du couple,
25 enfants
sont décédés, tués par un parent ou beau-parent.
Viols ou tentative de viol
→ 83 000 femmes 18-59 ans chaque année.
Dans plus de 8 cas sur 10, ces agressions ont été perpétrées par une personne connue de la victime. Dans environ 30% des cas, par le conjoint. Seules 11% des victimes ont porté plainte
Epidémiologie
Agressions sexuelles
de leur vie. ( → 20,4% des femmes et 6,8% des hommes âgés de 18 à 69 ans. (attouchements, tentatives de rapport forcé ou rapports forcés) au cours
INSERM-INED, 2006)
MSF
→ Environ l’âge de 10 ans.
53 000 femmes adultes
(hypothèse moyenne). Neuf victimes sur dix ont été excisées avant
(INED 2007)
Milieu professionnel
→ 20 % (ENVEFF 2000)
Espace public
→ 15%
Mariage forcé
8000 adolescentes en sont menacées
Les différentes formes
Verbale
→ Créer une tension insupportable, maintenir un climat de peur et d’insécurité.
Psychologique Economique
Administrative Physique Sexuelle
Les différentes formes
Mutilations sexuelles féminines Mariage forcé
Les différents contextes
Le couple La famille Le milieu professionnel Les espaces publiques La prostitution
Les mécanismes comportementaux de la violence
Les mécanismes neurobiologiques Le vécu des femmes violentées Le cycle de la violence conjugale Les types de rupture dans la violence conjugale
Mécanismes neurobiologiques
:
Les 3 parties du cerveau :
Cortex
: langage, écriture, logique, temporalité, contextualité
Système limbique
: émotions
Cerveau reptilien
fonctions vitales :
Mécanismes neurobiologiques
:
Physiologie et modèle biologique du stress
CORTEX préfrontal et cingulaire Hippocampe
E S Evénèment Stressant
Voie lente Thalamus Voie rapide Amygdale cérébrale REPONSE EMOTIONNELLE
Médullo surrénale Cortico surrénale
SNA adrénaline AHH cortisol
Mécanismes neurobiologiques
: L’événement traumatique
<
Thalamus VOIE HAUTE REPONSE EMOTIONNELLE
Médullo surrénale Cortico surrénale
SNA Adrénaline +++ Amygdale cérébrale
Les endorphines et des drogues kétamine likes (antagonistes des récepteurs NMDA*) coupent les voies efférentes de l’amygdale Absence de modulation par l’hippocampe > absence d’extinction de l’amygdale > survoltage > un court circuit de la réponse émotionnelle et voie haute
DISSOCIATION anesthésie émotionnelle
survoltage
AHH Cortisol +++
*
N-Methyl-D-aspartat
e
Mécanismes neurobiologiques
:
(!) Violence (!)
→ stress extrême + forte réponse émotionnelle → risque vital par ‟ survoltage” ↨ pour l’éviter : circuit neuronal ‟ disjoncte” : ↔ réponse émotionnelle éteinte ↔ état dissociatif ↔ mémoire traumatique pouvant être réactivée par rappel des violences → état de détresse
Mécanismes neurobiologiques
:
Pour éviter de déclencher cette mémoire traumatique : 1.
Conduites d’évitement 2.
Conduites dissociantes = réenclenchent la disjonction du circuit émotionnel en augmentant le niveau de stress → diminue l’angoisse → recharge la mémoire traumatique
Mécanismes neurobiologiques
:
Ces conduites sont déroutantes pour la victime et son entourage → forte culpabilité de la victime alors que : ‟ elles sont des conséquences normales à des situations anormales, les violences”
Cycle de la violence conjugale
Cycle de la violence conjugale
C’est le calme avant la récidive.
L’agresseur constate qu’aucune conséquence dommageable pour lui n’a découlé de ses actes violents.
Il teste son impunité. Le climat de domination se réinstalle.
Violences psychologiques et verbales reprennent et le cycle recommence
Vécu des femmes violentées
Les femmes vivent des situations émotives gravement perturbantes provoquant une série de répercussions :
1. Perte de l’estime de soi 2. Sentiments contradictoires envers l’agresseur
Amour et agressivité Espoir et attachement affectif Terreur
3. Anxiété de la rupture et du départ
Responsabilisation quant à l’échec conjugal et familial Prise en charge des enfants
4. Pressions de l’entourage
Culpabilisation autour du statut de victime et de l’échec conjugal Reproches quant à la conduite adoptée Demandes irréalistes : "tu n’as qu’à…, "il faut que tu fasses ça"
Vécu des femmes violentées
5. Conséquences du départ
Économiques Sociales Affectives Familiales professionnelles
6.Absence d’appuis
Amicaux Juridiques sociaux
7. Méconnaissance et sous-information
de ses droits personnels des recours des possibilités
Les types de ruptures
• • • • •
Rupture rapide
qui s’effectue dès les premières manifestations de la violence
Rupture différée, à contrecœur,
après plusieurs années de violence, « après avoir tout essayé »
Rupture évolutive
et permet : qui s’effectue à travers une succession de départs et de retours, de séparation et de retrouvailles. Pour les femmes sous l’emprise d’un conjoint violent, ce mode de rupture est le plus fréquent d’expérimenter les ressources existantes de retrouver sa capacité d’autonomie de tester la solitude de découvrir la sécurité de vérifier ses capacités à vivre et à s’organiser seule
Les conséquences de la violence sur la santé
Lésions traumatiques
directes liées aux violences physiques
Conséquences psycho traumatiques
→ lourdes répercussions sur la santé → risque vital
Les conséquences de la violence sur la santé (OMS)
La violence entraînent à court et long terme de graves problèmes de santé physique, mentale, sexuelle et génésique pour les victimes et leurs enfants et elles ont de ce fait des coûts sociaux et économiques élevés.
La violence à l’encontre des femmes peut avoir une issue mortelle, qu’il s’agisse d’homicides ou de suicides.
Elle peut entraîner des traumatismes - 42% des femmes victimes de violence conjugales signalent des blessures consécutives à l’acte.
Les conséquences de la violence sur la santé (OMS)
Deux fois plus de risque de dépressions et d’alcoolisme mais aussi des états de stress post traumatique, des troubles du sommeil, de l’alimentation, des troubles psychiques et des tentatives de suicide.
Des céphalées, des lombalgies, des douleurs abdominales, des fibromyalgies, des troubles digestifs, une mobilité réduite et un mauvais état de santé général.
Les conséquences de la violence sur la santé (OMS)
La violence sexuelle, en particulier pendant l’enfance, peut entraîner une augmentation du tabagisme, l’usage abusif de drogues et d’alcool et des comportements sexuels à risque à un stade ultérieur de la vie. On l’associe aussi à une tendance à recourir à la violence ou à être victime de violences.
Les conséquences de la violence en périnatalité (OMS)
La violence d’un partenaire intime et la violence sexuelle peuvent entraîner des grossesses non désirées, des avortements provoqués (x2), des problèmes gynécologiques et des infections sexuellement transmissibles ( x1,5) , dont le VIH.
La violence d’un partenaire intime pendant une grossesse augmente aussi la probabilité de fausse couche, de naissance d’enfants mort nés, d’accouchement prématuré et d’insuffisance pondérale à la naissance. De plus on retrouve un suivi inadapté, des addictions, une relation mère enfant difficile, un risque accru de dépression du PP et un retentissement grave sur les enfants.
Les conséquences de la violence en périnatalité
Pathologies organiques
(Silverman, 2006): métrorragies (+90%), infections urinaires et vomissements incoercibles (+60%), anémie fausse couche, menaces ou accouchement prématuré, rupture prématuré des membranes (+60%) diabète et hyper tension artérielle (+40%) hématome rétro placentaire, retard de croissance intra utérin.
Les conséquences de la violence en périnatalité
Thèse SOS Femmes 93 par H. Joudrier 28 femmes victimes : 62 grossesses 23% accouchements prématurés (vs 7%) 18% fausses couches (vs 2%) 7% accouchements domicile (vs 2‰) Toutes ont subi des violences pendant la grossesse : - 28% ont eu des coups sur le ventre - 82% ont subi des violences sexuelles
Les conséquences de grossesse sur la vulnérabilité
-
La grossesse est un facteur déclenchant
ou
aggravant
des violences préexistantes : Dans le couple apparaît souvent au 2 ème ou juste après la naissance.
trimestre Réactivation des traumatismes de violences passées Au travail : vulnérabilité particulière
Approche systémique et clinique de la violence : la famille et la fratrie
→ Impact des violences sur les enfants Les enfants grandissant dans des familles où sévit la violence du partenaire intime peuvent souffrir de tout un éventail de troubles comportementaux et émotionnels susceptibles de les amener ultérieurement à commettre des actes violents ou à en être victime.
On a également associé à la violence du partenaire intime des taux plus élevés de morbidité et de mortalité chez les nourrissons et les enfants (maladies diarrhéiques ou malnutrition par exemple)
Infraction Crime
(meurtre, viol, acte terroriste)
Aspects législatifs
Juridiction compétente
Cours d’assises
Amende et peine Délits
famille, (vol, abus de biens sociaux, discrimination, abandon de harcèlement moral, agression sexuelle, homicide involontaire) Contravention (stationnement irrégulier, outrage au drapeau, coups et blessures avec ITT < 8 jours) Tribunal Correctionnel Juge de proximité (1 ère 4 ème classe) ou Tribunal de police (5 classe) ème Au moins
3 750 €
De 15 à 30 ans (ou perpétuité) Contraintes diverses Au moins TIG
3 750 € 2 mois à 10 ans
Stage de citoyenneté Contraintes diverses
Délai de prescription
10 ans 3 ans
1 500 €
maximum
3 000 €
droit en cas de récidive Peines de sanction réparation, peines privatives ou restrictives de 1 an
Aspects législatifs : La loi avance
Depuis 1992 : Qualité de conjoint ou concubin constitue une circonstance aggravante des « atteintes volontaires à l’intégrité de la personne » qui, même sans ITT sont un délit.
Depuis 2006, les pacsés, et les « ex » sont aussi concernés. D’autres infractions sont concernées (meurtres, viols et autres agressions sexuelles)
Aspects législatifs : La loi du 09 juillet 2010
Création d’une ordonnance de protection des victimes : prononcée par le juge aux affaires familiales en urgence → évincer du domicile familial l’auteur → relogement pour la mettre hors de portée de son conjoint tout en statuant provisoirement sur la garde des enfants.
→ petit film de l’association Libre Terre des femmes de 3’
Aspects législatifs : La loi du 09 juillet 2010
Adapte notre arsenal juridique à la diversité des violences conjugales, grâce à des dispositions novatrices : Créer un délit de harcèlement psychologique au sein du couple Prend en compte les mariages forcés en posant un principe simple : toutes les femmes doivent être libres de choisir la vie qu’elles souhaitent mener.
La procédure judiciaire
Commission d ’ une infraction Information des services de police et de gendarmerie
Plainte de la victime, dénonciation d’un tiers, constat des forces de l’ordre
Enquête par les services de police ou de gendarmerie
Auditions, confrontations, visite UMJ, …
Classement sans suite Ouverture d ’ une information judiciaire
Crime, viol, torture et barbarie
Non lieu Cour d ’ assises Poursuite du dossier Alternatives aux poursuites :
Rappel à la loi, médiation pénale, injonction de soins
Tribunal correctionnel pour les d é lits Condamnation Relaxe
Le dépôt de plainte par la victime
La plainte dans les commissariats Le renseignement judicaire dans les gendarmeries La main courante → Le guichet unique
La protection des victimes
Phase pénale • Hébergement en urgence : bon d’hôtel 115 ou service de mise en sécurité (SMS) via SOS Femmes 93 • • Téléphone d’alerte pour les femmes en très grand danger : L’accompagnement social et psychologique des victimes par un intervenant spécialisé au sein des commissariats et des brigades Phase civile L’ordonnance de protection La mesure d’accompagnement protégée
La réglementation spécifique à la profession
La responsabilité Le certificat médical Le signalement Le rapport en vue d’une RPP ou d’une IP
Le code de déontologie
Secret professionnel Devoir de respect du secret établi en faveur des patientes, pour tout ce qu’elles ont pu connaître dans le cadre de leur exercice.
Protection patientes et NN Devoir d’intervenir en cas de «danger immédiat » et pour protéger les patients victimes de sévices.
→Mineure ou majeure d’accord : signalement possible →Majeure et désaccord : signalement possible seulement si « personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique » sans préciser l’état de grossesse : flou !
Le secret médical
Art R 4127 – 4 du Code de la santé publique Champ du secret médical Sanction du non respect du secret médical Article 226-13 du Code pénal : La révélation d'une information à caractère secret Art L1110-4 du Code de la santé publique ; Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication d’informations à caractère secret => un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende
Les dérogations au secret médical : personnes majeurs
Le signalement au Procureur de la République Sans le consentement de la victime : si celle-ci est majeure mais n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique Avec le consentement de la victime : si elle est majeure et n’est pas en position de vulnérabilité au sens où l’entend la loi Contenu du signalement Signalement effectué par tout moyen Absence de sanction disciplinaire ou pénale à l’égard du praticien qui dénonce
Les dérogations au secret médical : personnes mineurs
1.
La situation nécessite une protection judiciaire sans délai
Faire un signalement au Procureur de la République du TGI du lieu de résidence habituel du mineur.
2.
Le risque existe mais n’est pas imminent
Transmettre à la cellule départementale de recueil et d'évaluation de l'information préoccupante (CRIP) toute information concernant un mineur en danger ou risquant de l’être Le contenu de la transmission La transmission en pratique
La constatation des conséquences
Les constatations par un médecin de l’UMJ La qualité d’expert judiciaire La détermination de l’infraction relevée à l’encontre de l’auteur Les constatations hors réquisitions judiciaires Consultation chez un médecin immédiatement après les faits La constitution de preuve Le contenu des constatations : faits, propos rapportés par la victime, description très détaillée des lésions
LE REPERAGE SYSTEMATIQUE
• • • Parce que la grossesse est un moment privilégié Parce qu’il est très difficile d’en parler spontanément Parce que le silence n’est jamais un choix de la victime mais toujours un dictat que l’agresseur lui impose. • • • • Pour briser la loi du silence et la solitude des victimes Pour ouvrir une porte Pour que la patiente sache que c’est un sujet médical Pour réduire la tolérance des femmes, l’aggravation des risques et les conséquences profondes sur la personnalité →Poser clairement la question de l’existence de traumatismes antérieurs et/ou actuels, lors d’un entretien avec la femme seule
EXPERIMENTATION DU REPERAGE SYSTEMATIQUE
• • • Parmi les 663 patientes ayant répondu de façon exhaustive,
244 ont déclaré avoir subi au moins une fois au cours de la vie au moins un type de violence, soit 36,8%
. 19,6% seraient victimes de deux types de violences.
Parmi elles 21,3% expriment une souffrance et 12,1% énoncent le souhait d’être aidées
Les types de violences
: • Verbale 32% (1/3) • Physique 22% (1/5) • Sexuelle 11% (1/10) • Excision 9,2% • Eco 4,5% • Mariage forcé ou contraint 1,3%
M ÉCANISM ES : STRATÉGIE DE L’AUTEUR VS OUTILS DE L’ACCOMPAGNANT
Isoler la victime,
priver de ses ressources, de ses proches la
La dévaloriser,
déstabiliser la
Inverser la culpabilité Instaurer un climat de peur, terroriser, se présenter comme tout puissant Assurer son impunité en recrutant des alliés
Accompagner la victime
, lui donner son soutien, son aide
La valoriser,
son courage, ses capacités, sa résistance reconnaître
S'appuyer sur la loi et le droit,
attribuer à l'agresseur la seule responsabilité
La mettre en sécurité,
mettre fin aux violences
résister, dénoncer et accompagner.
CARACTÉRISTIQUE D’UN ACCOMPAGNEMENT D’UNE FEMME VICTIME N’identifie pas toujours la violence … Parfois absence de demande d’aide … … Mais nécessité de voir au-delà Conduite pro-active Positionnement bienveillant, accueil de la parole de la victime Verbalisation Nécessité d’un cadre
LA CONTINUITÉ DES SOINS
Prise en charge globale Orientation vers une personne dénommée Réseaux axés sur cette problématique
CONCLUSION
Nécessité de diminuer la tolérance collective et individuelle à la violence Se tourner vers les victimes avec une attitude pro-active pour rompre le silence Prise en compte de la balance bénéfices risques grâce à un cadre Prise en charge globale sans laisser ces infractions tomber dans l’intimité
CONTACTS NATIONAUX
N° 3919 pour la violence conjugale wvw.solidaritefemme.org
Viols-femmes-infos 0800 05 95 95 www.cfcv.asso.fr
GAMS Mutilations Sexuelles 01 43 48 10 87 www.federationgams.org
AVFT (milieu professionnel) 01 45 84 24 24 www.avft.org
Allo Enfance Maltraitée 119
CONTACTS NATIONAUX
Informations et témoignages de victimes www.stop-violences-femmes.gouv.fr
Informations sur le harcèlement sexuel www.stop-harcelement-sexuel.gouv.fr
Association mémoire traumatique et victimologie www.memoiretraumatique.org
Site dédié aux professionnels de santé www.sivic.org
Site du CNIDFF (juristes) www.infofemmes.com
VIGNETTE CLINIQUE
Mme B : 25 ans, IV P, IIIG, Niveau CAP, ne travaille pas Tabac 3 paquets/jour 1 ère grossesse : VC physiques graves, AN VB AT 2 ème sur DIU cuivre. RCIU sévères, refus d’H° : Acct 28 SA grossesse : VC physiques graves, gémellaire 3 ème grossesse : RCIU diagnostiqué à 32SA : refus d’H° Accouchement à 32 SA
VIGNETTE CLINIQUE
Mme T 29 ans , IIP, Niveau bac, Ne travaille pas Pas d’ATCD médicaux, tabac (1paquet/jour) et cannabis (15 joints/jour) 1 ère grossesse : RAS, AN VB AT Grossesse actuelle : Parle de VC lors de la première consultation. 2 ème consultation : Parle de grandes difficultés pour l’éducation de sa fille, nie les VC, parle de disputes et de difficultés financières